小肝細(xì)胞癌綜合影像診斷中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科李子平馮仕庭王曉燕1、我國肝細(xì)胞癌發(fā)生率高。肝炎肝硬化肝細(xì)胞癌（HCC）關(guān)系密切2、肝細(xì)胞肝癌細(xì)胞呈漸進(jìn)性變化：肝炎再生結(jié)節(jié)（RN）不典型增生結(jié)節(jié)（DN）小肝細(xì)胞癌一、小肝細(xì)胞癌發(fā)生二、RN、DN及HCC的病理RN：是對(duì)肝組織壞死、血供改變及其它刺激而出現(xiàn)的反應(yīng)性增生DN：是直徑10mm以上的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)及結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞存在一定異常，但未達(dá)到HCC標(biāo)準(zhǔn)。低級(jí)接近RN，高級(jí)接近HCC，但兩者均常有門脈索和小肝靜脈小HCC，直接小于3cm臨床上，要求影像學(xué)檢查回答：有沒有？在哪里？是不是？三、RN、DN到HCC的血供變化正常肝臟雙重血供，肝動(dòng)脈20%~25%，門靜脈75%~80%肝細(xì)胞癌發(fā)生過程中，血供變化發(fā)生變化：肝A血流門V血流ⅠⅡⅢⅣⅤRNDNDN或sHCCHCC四、小肝細(xì)胞癌的影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查，除了發(fā)現(xiàn)回聲、密度、信號(hào)和代謝變化外，最主要的是通過血供變化來進(jìn)行診斷超聲造影、螺旋CT和MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能較好地反映肝細(xì)胞癌的血供變化各種影像手段觀察血供變化的原理、優(yōu)缺點(diǎn)？（一）超聲造影的基本原理通過外周靜脈注射超聲微泡造影劑

微泡增加了血液內(nèi)散射體，改變了界面聲阻抗差異，使回聲增強(qiáng)采用造影劑特異性成像技術(shù)檢測微泡信號(hào)進(jìn)行造影成像

超聲造影劑：SonoVue主要成分：含SF6及磷脂的微泡微泡平均直徑2.5μm，可通過毛細(xì)血管（血池造影劑）微泡經(jīng)肺排出體外，易代謝，體內(nèi)半衰期6分鐘造影劑用量?。?.4ml），無明顯肝腎毒副作用無需過敏試驗(yàn)2-8μm(氣泡)6-8μm(紅細(xì)胞)普通超聲未發(fā)現(xiàn)病灶男/43Y,肝硬化，AFP持續(xù)升高，兩次B超檢查及一次MR未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變MRI未顯示占位病變超聲造影發(fā)現(xiàn)小肝癌Φ1.1cmCEUS普通B超肝癌CEUS顯示增強(qiáng)較CT明顯優(yōu)點(diǎn)：

無輻射，無明顯肝腎毒性

可重復(fù)多次檢查

實(shí)時(shí)性好，可避免時(shí)間取樣誤差

檢查過程方便快捷（5分鐘左右可完成）聲學(xué)造影與增強(qiáng)CT/MR比較缺點(diǎn)：

視野局限，一次造影只能觀察一個(gè)或數(shù)個(gè)病灶

深部病灶及受腸氣、肺氣干擾時(shí)造影效果不佳密度時(shí)間10S20S30S40S50S60S70S120SCT注射時(shí)間強(qiáng)化早強(qiáng)化遲（二）CT增強(qiáng)的基本原理CT掃描區(qū)間腫瘤強(qiáng)化區(qū)間CT掃描區(qū)間腫瘤強(qiáng)化區(qū)間典型HCC低—高—低CT掃描可以出現(xiàn)如下表現(xiàn)①肝動(dòng)脈血供豐富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC②肝動(dòng)脈血供不足的SHCC低—低—低③肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供的SHCC優(yōu)點(diǎn)：

覆蓋全肝，數(shù)秒內(nèi)掃完全肝

檢查技術(shù)容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

缺點(diǎn)：

有輻射對(duì)比劑副作用不能實(shí)時(shí)觀察信號(hào)時(shí)間10S20S30S40S50S60S70S120SMR注射時(shí)間強(qiáng)化遲強(qiáng)化早腫瘤強(qiáng)化區(qū)間MR掃描區(qū)間信號(hào)時(shí)間10S20S30S40S50S60S70S120SMR注射時(shí)間強(qiáng)化遲強(qiáng)化早腫瘤強(qiáng)化區(qū)間MR掃描區(qū)間（三）MR增強(qiáng)的基本原理DWISWIPWIMRSMR多序列，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)Gd-EOB-DTPA

（Promovsit，普美顯）動(dòng)態(tài)期MR成像–病灶強(qiáng)化曲線不同病變強(qiáng)化方式不同，診斷依據(jù)：觀察肝臟病變內(nèi)是否含有正常功能的肝細(xì)胞分化差的肝細(xì)胞癌和血供豐富的肝轉(zhuǎn)移瘤局灶性結(jié)節(jié)增生腺瘤海綿狀血管瘤高分化的肝細(xì)胞癌乏血供轉(zhuǎn)移瘤正常FNH男性，51歲，肝硬化病史。10年前APF升高，小HCC手術(shù)，術(shù)后AFP正常。最近檢查AFP又升高，超聲檢查正常男性，74歲，肝硬化病史。肝臟小結(jié)節(jié)：HCC？再生結(jié)節(jié)？厚壁型血管瘤？優(yōu)點(diǎn)：

覆蓋全肝，數(shù)秒內(nèi)掃完全肝

檢查技術(shù)容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)多序列掃描（T1WI、同相位、反相位、T2WI、DWI）

多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑應(yīng)用

無輻射

缺點(diǎn)：

空間分辨率稍差對(duì)比劑副作用患者屏氣配合要求高

（四）18F-FDGPET-CT顯像原理分子構(gòu)型變化FDG葡萄糖不同種類的肝癌的FDG濃聚情況高濃聚

中濃聚低濃聚男性，59歲，肝S7、8原發(fā)性性肝癌，病灶呈等代謝男性，59歲，肝右葉巨塊型肝癌并肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，病灶呈高代謝PET/CT在肝細(xì)胞癌的應(yīng)用診斷、鑒別診斷及術(shù)前臨床分期術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平升高而常規(guī)檢查陰性術(shù)后再分期及療效檢測TACE療效監(jiān)測男性，62歲，肝移植術(shù)后14個(gè)月，AFP升高查因，腹部CT（-），PET-CT提示肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移優(yōu)點(diǎn)：

覆蓋全身

發(fā)現(xiàn)小轉(zhuǎn)移病灶

缺點(diǎn)：

有輻射費(fèi)用大原發(fā)病灶顯示欠佳

空間分辨率低小結(jié)正常肝細(xì)胞小肝細(xì)胞癌的變化過程中，其肝動(dòng)脈和門靜脈血供發(fā)生相應(yīng)變化肝A血流門V血流ⅠⅡⅢⅣⅤRNDNDN或sHCCHCC各種影