中藥注射劑臨床合理應(yīng)用朱小曉

2021/4/2611999～2006年，全國(guó)中藥注射劑市場(chǎng)年平均增長(zhǎng)率超過30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。講座背景2021/4/2622001-2006年《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個(gè)品種）；2006年，魚腥草注射劑因嚴(yán)重ADR被暫停使用。截止2009年，中藥注射劑不良反應(yīng)占整體中藥病例報(bào)告的72.64%，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)占中藥嚴(yán)重病例報(bào)告的76.57%。2009年，國(guó)家啟動(dòng)中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)。講座背景2021/4/2632010年藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量達(dá)69萬余份，中藥占總報(bào)告的13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。中成藥報(bào)告數(shù)量排名前20位的品種中，中藥注射劑有17個(gè)品種。中成藥的嚴(yán)重報(bào)告中，中藥注射劑占87.2%講座背景2021/4/264講座提綱中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射液不良反應(yīng)典型示例中藥注射劑臨床應(yīng)用要點(diǎn)√2021/4/265中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀作為一種中西合璧的獨(dú)特劑型，中藥注射劑問世已70年。1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊(duì)在十分艱苦的條件下，研制成功了我國(guó)也是世界上第一個(gè)中藥注射劑——柴胡注射液。2021/4/266中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀新中國(guó)成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對(duì)柴胡注射液進(jìn)行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國(guó)大批量生產(chǎn)的第一個(gè)中藥注射劑品種。50年代中期到60年代初，我國(guó)陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍(lán)根注射液等20余個(gè)品種，為中藥注射劑的進(jìn)一步發(fā)展開辟了道路。2021/4/267中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀70年代，全國(guó)研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種很多，僅當(dāng)時(shí)《中國(guó)藥典》收載的就有23個(gè)品種。此外，各地衛(wèi)生部門制訂的“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量的中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)有報(bào)道的中藥注射劑達(dá)700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。2021/4/268①清熱類具有清熱解毒功效的中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細(xì)菌和病毒感染，用于耐西藥的細(xì)菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群體。如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍(lán)根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2021/4/269

②補(bǔ)益類具有補(bǔ)益作用的中藥注射劑，主要用于虛證。如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:52PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀

③活血類主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹紅注射液等。臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2021/4/2612

④抗腫瘤類對(duì)腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長(zhǎng)和提高機(jī)體免疫力兩方面，作為抗癌的輔助治療藥。如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2021/4/2613

⑤祛風(fēng)類主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。如穿山龍注射液、當(dāng)歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、祖師麻注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2021/4/2614

⑥其他類如治療皮膚病的補(bǔ)骨脂注射液等；治療淋巴結(jié)核、肺結(jié)核的骨癆敵注射液；治療痔瘡的消痔靈注射液；中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類2021/4/2615中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀①藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。②適用于不宜口服的藥物：某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動(dòng)物藥成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過生物膜吸收等問題，如靜脈注射，則具有可靠的藥效。優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)2021/4/2616中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③適用于不宜口服給藥的患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采用注射劑是有效的給藥途徑。④可以穴位注射：穴位注射體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特點(diǎn)，應(yīng)用中藥注射劑進(jìn)行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治療。優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)2021/4/2617嚴(yán)重過敏反應(yīng)急性腎功能損害溶血反應(yīng)中藥注射劑不良反應(yīng)示例清熱解毒類多2021/4/2618魚腥草注射液ADR魚腥草具有清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋作用1978年首次批準(zhǔn)肌肉注射液；1994年初次批準(zhǔn)靜注劑型。劑型變化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個(gè)制劑品種2021/4/2619典型案例患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草40ml,5%葡萄糖250ml，約15min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、惡心，全身濕汗，面色蒼白。查體：面色發(fā)紺、呼吸急促、大汗淋漓、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓測(cè)不到。心電圖提示竇性心動(dòng)過速?？紤]為“過敏性休克”。經(jīng)過3h抗休克、抗過敏治療后，患者神志恢復(fù)清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，周身溫暖。2021/4/2620中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析大分子雜質(zhì)合并用藥原藥材成分過敏體質(zhì)中藥注射劑ADR輔料給藥劑量和滴速2021/4/2621三、臨床合理用藥皮膚試驗(yàn)謹(jǐn)慎用藥審慎配伍辨證用藥注意劑量注意療程辨別溶媒規(guī)范操作輸液器具2021/4/2622謹(jǐn)慎用藥

雙黃連雙花黃芩連翹無毒ADR靜脈注射一般情況，不首選注射劑2021/4/2623謹(jǐn)慎用藥

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋無毒

注射給藥

嚴(yán)重ADR2021/4/2624中藥注射劑宜單獨(dú)使用，說明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實(shí)需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需適當(dāng)間隔一定時(shí)間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。審慎配伍2021/4/2625辨證用藥證：是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽(yáng)上亢證等等。注意區(qū)別證、癥、病。中醫(yī)是辨證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辨證嗎？2021/4/2626辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辨證。臨床中，辨證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽(yáng)氣。2021/4/2627辨證用藥雙黃連注射劑【功能與主治】清熱解毒，清宣風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細(xì)菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等。2021/4/2628辨證用藥清開靈注射劑【功能與主治】清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅。用于熱病神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高燒，以及腦血栓形成、腦出血見上述證候者。2021/4/2629辨證用藥寒證與熱證的鑒別：寒證：惡寒喜暖、面色白、四肢不溫、小便清長(zhǎng)、舌淡苔白、脈遲或緊。熱證：惡熱喜涼、喜渴冷飲、面色紅赤、四肢灼熱、大便干結(jié)、尿少色黃、舌紅苔黃、脈數(shù)。2021/4/2630辨證用藥康萊特注射液

【功能主治】益氣養(yǎng)陰，消腫散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性肺癌及原發(fā)生性肝癌。配合放療、化療有一定的增效作用。對(duì)中期晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。2021/4/2631辨證用藥參附注射液【功能與主治】回陽(yáng)救逆，益氣固脫。主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫證（感染性、失血性休克等）；也可用于陽(yáng)虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。2021/4/2632辨證用藥陽(yáng)虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，脈沉微無力等。氣陰兩虛：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后潮紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)等為常見癥的證候。2021/4/2633注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會(huì)增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)劑量給予足夠重視，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關(guān)系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進(jìn)一步深入。2021/4/2634注意療程說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照?qǐng)?zhí)行時(shí)也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢(shì)在于快速取效，適用于急癥處理，對(duì)于慢性病證，風(fēng)險(xiǎn)比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長(zhǎng)期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應(yīng)。2021/4/2635辨別溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。藥液被溶媒溶解或稀釋時(shí)，藥液內(nèi)微粒會(huì)劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織壞死等。溶媒的選擇對(duì)于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復(fù)方苦參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS）。2021/4/2636配液時(shí)應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。規(guī)范操作-配液、滴速2021/4/2637配藥后放置時(shí)間也會(huì)影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時(shí)間越長(zhǎng)越會(huì)增加污染的機(jī)會(huì)。有些藥品對(duì)配液時(shí)間有明確規(guī)定。如燈盞花素注射液和清開靈注射液應(yīng)在稀釋后，4小時(shí)以內(nèi)使用。因此，應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時(shí)間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。規(guī)范操作-配液、滴速2021/4/2638規(guī)范操作-配液、滴速靜脈滴速過快（80-120滴/min）是誘發(fā)注射劑不良反應(yīng)的因素之一。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。2021/4/2639規(guī)范操作-配液、滴速一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。建議中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10min內(nèi)滴速宜控制在15～20滴/min并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，10min后若無不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至40滴/min。氣溫較低時(shí)，血管刺激明顯，要適當(dāng)采取保暖措施。2021/4/2640加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)輸液過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，尤其是加強(qiáng)對(duì)首次使用的患者和開始給藥后1h內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好抗過敏、抗休克的急救藥物和用具。對(duì)已發(fā)生過敏患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應(yīng)用引起不良后果。2021/4/2641任重道遠(yuǎn)合理用藥2021/4/2642

謝謝！請(qǐng)各位同道批評(píng)指正！2021/4/26439、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:07:52PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February20