醫(yī)療質量管理與管理工具的運用2021/4/261主要內容一、醫(yī)療質量和醫(yī)療質量管理的概述二、醫(yī)療質量管理方法三、醫(yī)療管理的常用工具2021/4/262

醫(yī)療質量的概念：

狹義的醫(yī)療質量是指對醫(yī)療效果的評價，其內容包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時、有效、徹底；住院時間是長是短；有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害等4個方面。隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療質量內涵不斷擴大。廣義的醫(yī)療質量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務的滿意度等。體現了新時期對醫(yī)療服務提出的新要求。醫(yī)療質量和醫(yī)療管理的基本概念2021/4/263醫(yī)療質量的內涵●醫(yī)療技術服務

●非醫(yī)療技術服務安全以人為本有效醫(yī)德醫(yī)風及時服務態(tài)度適宜尊重患者合法權利連貫患者參與、知情同意費用控制2021/4/264哪幾個方面評價醫(yī)療服務質量的優(yōu)劣1、患者疾病的轉歸，治療結果應達到或超越臨床預期的轉歸2、醫(yī)療機構應該具備良好、高效的醫(yī)療服務流程3、對于疾病應該采用適宜的醫(yī)療診斷和治療技術4、醫(yī)療機構具備良好的醫(yī)療服務設施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)務人員具有良好的服務態(tài)度5、合理的診療費用6、患者滿意7、無不必要的或過度的醫(yī)療活動2021/4/265醫(yī)療管理的概念醫(yī)療質量管理就是遵照醫(yī)療質量形成的過程及規(guī)律，按層次實施對構成醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。2021/4/266醫(yī)療質量管理的基本觀點

根據全面質量管理的理論，結合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)療質量管理的基本原則和觀點是：醫(yī)療質量管理是首要管理職能質量管理由最高領導負責各級各部門管理者承擔相應職責每位職工參與影響醫(yī)療質量重視質量與成本間的關系可持續(xù)質量管理質量管理永無止境2021/4/267質量管理要實現的目標全面質量管理(TOTALQUALITYMANAGEMENT，TQM)

是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括醫(yī)生、護士、

醫(yī)技人員、行政后勤服務人員等）的共同努力，利用各種方

法持續(xù)地改進醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)質量，以滿足病人的要求。

概括為：全員參與全過程管理。

2021/4/268醫(yī)療質量管理方法一、醫(yī)療指標統計管理二、全面質量管理三、PDCA循環(huán)四、三級質量管理2021/4/269一、醫(yī)療指標統計管理概念：指醫(yī)院醫(yī)療終結時數字資料的收集、整理、計算和分步驟進行科學的管理過程。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一、醫(yī)療指標統計管理統計指標的內容：臨床資料醫(yī)技資料經濟收支資料其他資料2021/4/2612二、全面質量管理概念：為了能夠在最經濟的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產和服務，把組織內部各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成一體的一種有效的體系。是通過專門的組織制定質量計劃，在系統內開展連續(xù)的醫(yī)療服務改善活動，使服務的質量滿足病人的期望。2021/4/2613二、全面質量管理內容：全面質量管理組織：高層、中層、基層質量管理的標準化全面質量管理的范圍：人員素質、技術管理、?？瀑|量、服務質量、環(huán)境質量。一切用數據說話連續(xù)不斷的質量改進2021/4/2614

三、PDCA循環(huán)

2021/4/2615四、三級質量管理概念：三級質量管理就是按照基礎質量、環(huán)節(jié)質量（過程質量）、終末質量三級層次對構成醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。2021/4/2616

質量的形成質量冰山現象與三層次結構質量形成---深在水下質量表現---冰山之頂水面冰山2021/4/2617－－指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息五個方面。是決策層的管理。人員：素質、數量、結構的合理配備技術：質量評估、學習、培訓、考核物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應、規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質量評價，并不斷完善、督促糾正時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率基礎（結構）質量2021/4/2618

環(huán)節(jié)（過程）質量－－指對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。臨床醫(yī)療科室的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復雜，由于業(yè)務性質各異，質量要求多有其特點，管理一般應由同行專家監(jiān)控、檢查、評價門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大環(huán)節(jié)質量的主要管理方法2021/4/2619環(huán)節(jié)（過程）質量臨床醫(yī)療科室的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開如一個診斷過程可以分解為：詢問、體格檢查、實驗室檢查、分析與診斷臨床醫(yī)療質量主要通過病歷質量反映，檢查評價醫(yī)療質量主要應以病歷為依據。故把好病歷質量關是提高醫(yī)療質量，也是醫(yī)療質量管理的關鍵。2021/4/2620環(huán)節(jié)（過程）質量門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大，門急診質量管理主要抓好：醫(yī)療文件書寫服務質量（服務熱情、語言文明、行為規(guī)范、設施完善……）環(huán)境質量（面積保證、安靜安全、路標醒目、建筑悅目……）患者滿意度評價缺陷防范完善并嚴格執(zhí)行有關制度2021/4/2621環(huán)節(jié)（過程）質量環(huán)節(jié)質量的主要管理方法制定一些合理的質量指標把主要過程進行分解明確環(huán)節(jié)質量的內容把好重點環(huán)節(jié)及時檢查、分析及調控2021/4/2622終末質量－－是指醫(yī)療質量的最終結果。醫(yī)療終末質量管理主要是以數據為依據，綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。通過分析比較（橫向、縱向）發(fā)現問題，反饋調整，以促進醫(yī)療質量螺旋上升。2021/4/2623終末質量終末質量的管理方法與目的主要是：對有關數據的收集、整理、計算、分析比較，和分步驟地進行科學的管理利用這些數據，分別轉移到未來的管理目標上，制定出新的標準，在一定時期內（年度、季、月）將其分解為各個部門和個人，通過實施、考核和再評價，使之成為具有主動性與前瞻性的動態(tài)管理。用于績效管理（衡量績效、說服力強），激勵獎懲，進一步促進醫(yī)療質量的提高。2021/4/2624醫(yī)療質量管理工具2021/4/2625

質量管理的常用方法與具體工具2021/4/2626工具一：PDCA循環(huán)

作為管理學中的一個通用模型，最早由統計學家休哈特提出構想，1950年由美國質量管理專家戴明博士加以宣傳，并在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用與完善，被成為戴明環(huán)。2021/4/2627

PDCA：簡表

程序項目：XXX

資料P

計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標（What)?在何處（Where)？由誰負責完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D

培訓實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄……C

檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A

總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見

持續(xù)改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）2021/4/2628

PDCA循環(huán)（PlanDoCheckAction）

一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質量就得到改進，反映了全面質量管理中的一般規(guī)律。2021/4/2629PDCA循環(huán)的四個階段一是計劃階段：分析現狀，找出存在的質量問題，確定影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。四是總結處理階段：根據檢查結果進行總結，把經驗納入有關標準、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次ＰＤＣＡ循環(huán)。2021/4/2630ＰＤＣＡ循環(huán)的八大步驟（1）分析現狀，找出存在的質量問題（2）分析產生質量問題的各種原因或影響因素。（3）從各種原因和影響因素中，找出影響質量的主要因素。（4）針對影響質量的主要原因，制訂質量改進的計劃。（5）執(zhí)行計劃，按預定計劃和措施分頭貫徹執(zhí)行。（6）查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執(zhí)行情況。（7）鞏固措施，把執(zhí)行效果進行標準化，制訂制度條例，以便鞏固。（8）把遺留問題轉入下一個管理循環(huán)。2021/4/2631醫(yī)療質量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標PDCA2021/4/2632四個階段緊密銜接，缺一不可。大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動大環(huán)。不斷循環(huán)上升，每循環(huán)一周上一個新臺階。PDCA循環(huán)的特點APCDAPCD原有水平改進新目標再改進APCDAPCDAPCDAPCD2021/4/2633工具二：頭腦風暴法明確闡述問題記錄小組成員提出見解會后評價頭腦風暴的三個階段頭腦風暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會議的方式，引導會議成員圍繞某個中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產生創(chuàng)造性設想的連鎖反應不斷地、大量地誘發(fā)和產生出創(chuàng)造性設想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。2021/4/2634頭腦風暴法要點禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多地獲得設想，是它的首要任務-當場不對任何設想做出評價，既不否定，也不肯定-一切評價和判斷都須延遲到會議之后2021/4/2635工具三：因果分析圖又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質量問題的原因，采用召開調查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。

集思廣益一張因果圖只解決一個質量問題探討原因要從主因到次因，從大到小，尋根究底，直至能具體采取措施為止。2021/4/2636環(huán)境事項設備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務人員素質手術麻醉患者人數患者病情人員責任心患者年齡血液制品業(yè)務人員數量

危急值信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材病房

病床相關藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標等候區(qū)監(jiān)護人、陪人

身份

溝通

手衛(wèi)生管理人員2021/4/2637工具四：排列圖是對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術。帕累托原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。

關鍵的少數2021/4/26382021/4/2639工具五、甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間。2021/4/2640患者對治療方案不清楚護士解釋不清醫(yī)師沒有時間解釋家屬輪換未傳達病情變化患者聽不懂患者記性差等候臨床報告護士專業(yè)不足、下級醫(yī)師不敢回答方案未定健教不足問題表面原因過渡原因根本原因工具六、冰山角分析法2021/4/2641

醫(yī)院（療）質量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標準化，減少因醫(yī)務人員不同導致的個體差異，有利于過程標準化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。2021/4/2642醫(yī)院（療）質量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）單病種質量管理：對患者病情進行更科學地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學、合理地評價醫(yī)療質量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質量和效益。2021/4/2643總結計劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進行質量管理與控制,形成質量管理的良性循環(huán)體系,可使質量得到持續(xù)改進。2021/4/2644

PDCA循環(huán)的運用實例2021/4/2645PDCA舉例一危機值管理的PDCA持續(xù)改進2021/4/2646PDCA:危機值管理的PDCA持

續(xù)改進

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現出現上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目。

2021/4/2647PDCA:危機值管理的PDCA持

續(xù)改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。2021/4/2648某院2009年9月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現問題).(經統計,漏報率在3%左右.)PDCA:危機值管理的PDCA持續(xù)改進2021/4/2649

P-plan分析問題產生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。2021/4/2650

P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)2021/4/2651P-plan：因果圖2021/4/2652P-plan：柏拉圖2021/4/2653P-plan：根據所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:

制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。2021/4/2654P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、……2021/4/2655P-plan:計劃

臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)教科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）2021/4/2656P-plan:計劃流程存在缺陷設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。2021/4/2657P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-Do醫(yī)護培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check

設計表單，進行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決2021/4/2658

D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。2021/4/2659C-check檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。2021/4/2660C-check：醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F場考核現場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。2021/4/2661A-action（總結、固定、改進）總結經驗：比如經過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：2021/4/26622021/4/2663

PDCA循環(huán)遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解決。2021/4/2664臨床路徑應用持續(xù)改進PDCA舉例二2021/4/2665全院臨床路徑標準化應用預期目標：入徑及完成人數呈正向良性發(fā)展一、監(jiān)測項目2021/4/2666二、監(jiān)測時間2012年6月-10月2021/4/2667臨床路徑應用中存在問題：醫(yī)護人員對流程不熟悉，模板設計不合理，部分醫(yī)護人員概念不清楚，對變異的概念不理解，病人不配合等。三、問題敘述2021/4/2668四、原因分析2021/4/2669五、是否展開調查及改進■展開PDCA調查與改進□偶發(fā)事件，不需調查2021/4/2670Plan(計劃)改進方案：①制定臨床路徑管理實施方案；②制定工作流程；③對全院醫(yī)護人員進行講座培訓。2021/4/2671Do（實施）①嚴格執(zhí)行臨床路徑管理實施方案；②醫(yī)務處召集信息科與臨床科室醫(yī)護人員座談，培訓，改進模板與流程；2021/4/26722021/4/2673③對醫(yī)護人員及患者進行臨床路徑滿意度調查，了解臨床路徑實施中的問題；④協調醫(yī)技部門，對臨床路徑實行綠色通道，保障暢通，保證檢查及時完成；⑤對科室臨床路徑管理小組加強管理，特別是科主任要對本科室路徑開展情況高度重視，并熟知流程；⑥對路徑實施中出現的問題及時反饋，并協調科室解決。2021/4/2674Check（檢查）①通過上述措施，各科室醫(yī)護人員對本

科室的臨床路徑模板基本熟悉，對常

見問題及時處理，對變異原因能做出

合理的分析并提出改進意見；2021/4/2675Check（檢查）2021/4/2676Check（檢查）2021/4/2677②對按規(guī)定完成臨床路徑的科室，每例

予100元獎勵，完成率仍不達標，且不

認真執(zhí)行路徑表單，扣罰科室當月獎

金總數的2%；Check（檢查）2021/4/2678③路徑入組率及完成率逐月提高；④患者進入路徑管理數增加。Check（檢查）2021/4/2679Action（改進）①繼續(xù)執(zhí)行臨床路徑實施方案，修改

不合理進程，修訂病種模板；②持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期進行數據收

集，以利于穩(wěn)定性；③進一步開展臨床路徑病種，縮短平

均住院日。2021/4/2680醫(yī)療質量建設、管理與改進寫明自己該做的做好自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯的2021/4/2681

ThankYou

謝謝聆聽敬請指正

2021/4/26829、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月202