病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

2014.3.152021/4/261第一部分2013年規(guī)范新的規(guī)定（一）入院記錄中的診斷：最多四個(gè)診斷。1、初步診斷：（1）患者入院時(shí)一律寫(xiě)“初步診斷”,由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)（2）寫(xiě)在“入院記錄”最后中線右側(cè)。2、修正診斷：（1）由主治醫(yī)師及以上資質(zhì)寫(xiě)出，經(jīng)治醫(yī)師是主治醫(yī)師資質(zhì)的也可以寫(xiě)（2）凡癥狀待診的、“出院診斷”與“入院診斷”相差太大的，必須寫(xiě)“修正診斷”。（3）寫(xiě)在右下方與初步診斷上下對(duì)齊的位置。2021/4/2623、補(bǔ)充診斷：（1）由主治醫(yī)師及以上資質(zhì)寫(xiě)出。（2）凡“初步診斷”遺漏的和住院期間新生的疾病必須寫(xiě)“補(bǔ)充診斷”。（3）在右下方與“初步診斷”上下對(duì)齊的位置書(shū)寫(xiě)4、出院診斷：（1）上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出。（2）與“初步診斷”同一格的左側(cè)頂格書(shū)寫(xiě)。（3）每份出院病歷必須有“初步診斷”和“出院診斷”。（4）由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。修正診斷、補(bǔ)充診斷、出院診斷要簽名、寫(xiě)日期。2021/4/263（二）入院診斷：“入院診斷”是指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非“初步診斷”，即“入院診斷”不等于“初步診斷”。在病程記錄中體現(xiàn)，不要在“入院記錄”的診斷中書(shū)寫(xiě)。2021/4/264（三）運(yùn)行病歷的排列：“手術(shù)室文書(shū)”改為按日期順序排列。具體排列位置：病程記錄—術(shù)前討論—術(shù)前小結(jié)—手術(shù)室文書(shū)—手術(shù)記錄—術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)室各種文書(shū)按發(fā)生時(shí)間先后順序排列?！笆中g(shù)安全核查表”和“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”排在“手術(shù)室文書(shū)”中。每一例手術(shù)均需執(zhí)行。（四）術(shù)后第一次病程記錄寫(xiě)為“術(shù)后首次病程記錄”。（五）應(yīng)該書(shū)寫(xiě)“術(shù)前討論”的手術(shù)病例是：手術(shù)難度大、新開(kāi)展的手術(shù)、病情較重。2021/4/265（六）首次病程記錄：

1入院時(shí)間與體溫單上記錄一致。

2診斷依據(jù)：“不要寫(xiě)‘根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立’”。

3鑒別診斷：“不能僅僅寫(xiě)‘診斷明確，無(wú)需鑒別’”；（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂、有病理金標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的疾病可以寫(xiě)為“根據(jù)患者既往×××腫瘤病史、進(jìn)行×××治療，病理診斷為×××腫瘤故此診斷明確?！保ㄆ撸┦中g(shù)器材的名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄單上。2021/4/266第二部分重要醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范《一》入院記錄（一）主訴

1內(nèi)容：是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。

2要求：⑴根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷，寫(xiě)出后，自己反復(fù)考量，它能不能產(chǎn)生第一診斷，不能產(chǎn)生，說(shuō)明你寫(xiě)的主訴是不成功的。（2）要簡(jiǎn)潔、明了、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，一般不超過(guò)20個(gè)字，字?jǐn)?shù)太少也產(chǎn)生不了第一診斷。如上次病歷點(diǎn)評(píng)時(shí)有一主訴：“頭暈10天”。2021/4/267它別說(shuō)產(chǎn)生第一診斷了，就連是哪個(gè)科的疾病都產(chǎn)生不了，眼科、耳鼻喉科、各內(nèi)科外科都有頭暈。（3）一般不以診斷或化驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可以寫(xiě)入主訴。如：“食管癌術(shù)后2個(gè)月，右上腹痛一周”。（4）數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字。2021/4/268（二）現(xiàn)病史

1內(nèi)容：發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、發(fā)展變化、重點(diǎn)鑒別、病后總情況。發(fā)病情況：記述發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、前驅(qū)癥狀、病因和誘因。時(shí)間和地點(diǎn)都有，發(fā)病的緩急少有，前驅(qū)癥狀很少有，病因和誘因已經(jīng)寫(xiě)成習(xí)慣了：“…無(wú)何誘因”。有很大一部分病人是有原因和誘因的，只是你沒(méi)有采集到。2021/4/269

癥狀特點(diǎn)：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度。重要的癥狀要詳細(xì)記述。如疼痛要詳細(xì)記述部位，性質(zhì)是指隱疼、鈍疼、絞疼等；程度是指可以耐受、較重、不能耐受；時(shí)間是指持續(xù)、間斷、間歇等。如嘔吐要詳細(xì)記述嘔吐的性狀、時(shí)間、次數(shù)、量、色澤、氣味道。最近有一病歷現(xiàn)病史中有這樣一句：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。就完了，沒(méi)有下文。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

伴隨癥狀：要記述出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)、演變、及其相互關(guān)系。發(fā)展變化：包括兩項(xiàng)內(nèi)容：一是病情是持續(xù)性還是間歇發(fā)作，是進(jìn)行加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，其因素是什么；二是發(fā)病以來(lái)在院內(nèi)院外診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果，要詳細(xì)記述。重點(diǎn)鑒別：記述與診斷有關(guān)的陰性和陽(yáng)性癥狀。病后一般情況：包括精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等，消化道疾病已經(jīng)對(duì)上述內(nèi)容詳細(xì)記述，這里不要重復(fù)。2021/4/26122要求：（1）現(xiàn)病史的采集和書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，腦海中時(shí)刻要有六項(xiàng)內(nèi)容這根弦。是否寫(xiě)全。（2）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)也要在此重點(diǎn)記述。（3）凡與現(xiàn)疾病無(wú)關(guān)的病史，但仍需治療疾病的病史，另起一行記述。（4）凡意外事件及法律事故，不要主觀臆斷。（5）要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不要出現(xiàn)不準(zhǔn)確詞語(yǔ)，如大約、左右、第一時(shí)間等。（6）不要羅列輔助檢查結(jié)果。

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（7）“重點(diǎn)鑒別”項(xiàng)，應(yīng)層次重點(diǎn)鑒別，即病史記述中隨時(shí)做鑒別。（8）“病后一般情況”另起一行書(shū)寫(xiě)。（9）病人提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)要加引號(hào)。（三）個(gè)人史：（1）出生地及長(zhǎng)期居留地，血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史。（2）生活習(xí)慣、煙酒、藥物、麻醉毒品用量和年限。2021/4/2614

（3）職業(yè)生活條件，工業(yè)毒物、粉塵、放射接觸。（4）冶游史，婚外性行為，性病史。有一份病歷這樣寫(xiě)：“夜游史”、“野游史”。（5）小兒外科應(yīng)重點(diǎn)記述出生史及圍產(chǎn)期情況、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史及生活習(xí)慣。（四）婚姻史：包括結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。不要寫(xiě)子女健康情況。（五）月經(jīng)史要用格式標(biāo)示，四個(gè)部位的數(shù)字不能空。并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等。2021/4/2615（六）生育史：要用格式標(biāo)示。（七）家族史：記錄父母、兄弟、姐妹及子女健康情況?！抖肥状尾〕逃涗洠ㄒ唬﹥?nèi)容：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。

1本病例特點(diǎn)：經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者的病史、體征、輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納、整理后，寫(xiě)出本病例特點(diǎn)。2021/4/26162初步診斷：如果為待查，應(yīng)在待查后面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷。不能寫(xiě)“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。

3診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，提供支持診斷的有力證據(jù)，要具體。

4鑒別診斷：根據(jù)初步診斷，列出需要鑒別的疾病及其鑒別要點(diǎn)。不能寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。

5診療計(jì)劃：即刻需要進(jìn)行的診斷治療措施。包括：護(hù)理等級(jí)，飲食，檢查、檢驗(yàn)及其目的，用藥及其目的2021/4/2617（二）要求：

1“本病例特點(diǎn)”和“診斷依據(jù)”都是通過(guò)對(duì)病史、體征、輔助檢查進(jìn)行全面分析、整理、歸納后寫(xiě)出自己的東西。

2不要寫(xiě)“根據(jù)病史、體征、輔助檢查，診斷成立”、“診斷明確，無(wú)需鑒別”“完善各項(xiàng)檢查”。

3更不能把“現(xiàn)病史”、“外科情況”、“輔助檢查結(jié)果”原份不動(dòng)搬到這里。最近查到一份病歷就是這樣，把病史、癥狀、體征、檢查不加分析、歸納，原份不動(dòng)抄在“本病例特點(diǎn)”、“診斷依據(jù)”、“入院情況”2021/4/26184這里的入院時(shí)間要與體溫單上的入院時(shí)間相一致。5由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)、試用期的、進(jìn)修人員均不能書(shū)寫(xiě)。《三》術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱(chēng)和方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)要求：1所有手術(shù)，均應(yīng)在術(shù)前作出，包括急診手術(shù)、介入診療。

2由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，本院上級(jí)醫(yī)師必須審簽。2021/4/26193例如：簡(jiǎn)要病情：主因食欲不振1周入院?！?周來(lái)患者無(wú)誘因出現(xiàn)食欲不振，伴噯氣，間斷呃逆，無(wú)返酸、燒心，無(wú)腹疼、腹瀉，3天來(lái)未排便。就診我院急診科，行腹部平片提示小液平。查體：T、P、R、BP神清懶言，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。術(shù)前診斷：急性闌尾炎？診斷依據(jù)：右下腹疼痛：查體：右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張。手術(shù)指征：急性闌尾炎，出現(xiàn)局限性腹膜炎。擬施手術(shù)名稱(chēng)及方式：…

術(shù)前準(zhǔn)備：…2021/4/2620《三》手術(shù)記錄內(nèi)容：1一般項(xiàng)目（姓名、性別、科別、病房、床號(hào)、病案號(hào)）2手術(shù)日期3術(shù)前診斷4術(shù)中診斷5手術(shù)名稱(chēng)6術(shù)者及助手姓名7麻醉方法8手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者體位消毒鋪巾手術(shù)切口顯露方法探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn)決定手術(shù)方式的依據(jù)手術(shù)的主要步驟縫線種類(lèi)型號(hào)縫合方法2021/4/2621

引流物位置和數(shù)目吸出取出物名稱(chēng)性質(zhì)數(shù)量送何標(biāo)本患者術(shù)中情況麻醉效果出血量及輸血指征、種類(lèi)、數(shù)量、反應(yīng)輸液數(shù)量、名稱(chēng)術(shù)后觀察項(xiàng)目及處置。2021/4/2622（二）注意事項(xiàng)：1變更手術(shù)方案，應(yīng)先征得家屬同意簽字，注明時(shí)間。2手術(shù)器材名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄單上3切除的器官臟器家屬同意后方可處理并記錄。4術(shù)中如遇意外應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施和過(guò)程。5術(shù)者應(yīng)為一人，多科室協(xié)作完成的手術(shù)，術(shù)者可為2人。2021/4/2623《四》出院記錄內(nèi)容：入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪意見(jiàn)、簽名。要求：

1診療經(jīng)過(guò)：包括診斷依據(jù)、疾病名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、病理診斷、確定診斷的過(guò)程、治療原則、治療措施及轉(zhuǎn)歸

2出院醫(yī)囑：包括飲食、休息、康復(fù)注意事項(xiàng)，用藥名稱(chēng)、劑量、用法什么情況下隨訪、隨訪內(nèi)容病理結(jié)果報(bào)告的時(shí)間。2021/4/2624《五》上級(jí)醫(yī)師查房記錄科主任、主任（副主任）：

1解決疑難病例

2新入院、危重患者的診斷、治療。

3決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療。

4抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量

5聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)

6教學(xué)

7首次查房記錄在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。

8書(shū)寫(xiě)查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析、診療意見(jiàn)。2021/4/2625

（二）主治醫(yī)師：

1首次查房記錄應(yīng)當(dāng)48小時(shí)內(nèi)完成。

2包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃?！读啡粘２〕逃涗泝?nèi)容：1癥狀、體征變化分析

2輔助檢查結(jié)果分析

3治療措施更改及原因2021/4/26264輸血及血液制品的原因、目的、成分、血型、數(shù)量、觀察情況、輸血效果。

5持續(xù)檢查的指征或原因

6診斷完善

7上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見(jiàn)

8病情評(píng)價(jià)，每位患者都要進(jìn)行評(píng)估。（以后建立評(píng)估機(jī)制，包括的內(nèi)容多）。

9向家屬交代病情及家屬意見(jiàn)。

10其他事宜。2021/4/2627（二）要求：

1危重患者最少每天一次；

2病重者至少2天一次

3普通患者至少3天一次

4新入院患者連續(xù)3天記錄，包括首次病程記錄。

5手術(shù)患者，術(shù)前一天有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄。

6術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄，不包括術(shù)后首次病程記錄。

7出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

8記錄要確切、重點(diǎn)突出，有分析、有綜合判斷。2021/4/2628謝謝大家！2021/4/26299、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:27PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26309、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:27PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303