第三章休克12021/4/2612021/7/9

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克病因分類

病理生理機制

實驗室輔助檢查

治療

臨床特點

診斷鑒別診斷

休克第一節(jié)概述分類休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制—

分期臨床特點—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查

血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3休克診斷標準診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg不典型原發(fā)病

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白細胞數(shù)不高診斷－特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙休克各種類型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓

鑒別診斷休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物第三章休克：孫樹杰糖皮質(zhì)激素感染性休克過敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其他藥物1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過敏性休克

Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克

Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類休克特點及急救血漿丟失失血脫水嚴重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估計低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動性大出血建立靜脈通道吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療補液原則補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時,補充RBC低血容量性休克－補充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細胞比容等有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補液監(jiān)測

灌注良好指標尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補液評價第三章休克：孫樹杰1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克－病因一般治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動脈介入治療(PCI)5第三章休克：孫樹杰感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常見病因感染性休克－分型1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇第三章休克：孫樹杰3.輸注紅細胞

液體復(fù)蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類局麻藥化學(xué)試劑過敏性休克升壓藥:DA20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克－治療123423藥物性者必須立即停藥

確診后必須注射腎上腺素

加速補液如肺水腫，減慢速度

急救處理（1）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維持氧合氣管插管/氣管切開

脫敏藥異丙嗪25-50mg肌注/靜注檢查血壓/脈搏觀察呼吸過敏性休克－治療急救處理（2）常見病因急救處理神經(jīng)源性休克

外傷所致劇痛脊髓損傷藥物麻醉

祛除病因吸氧注射腎上腺素血管活性藥物補充血容量

謝謝472021/4/26472021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家482021/4/26482021/7/99、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/