肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療2021/5/71一、概述2021/5/72(一)流行病學(xué)情況美國(guó)的發(fā)病率約305/10萬(wàn)，發(fā)病以50～60歲最高，每年患病人數(shù)超過(guò)65萬(wàn)。每年有近10萬(wàn)人死于肺栓塞，是全美第3位的死亡原因。病死率達(dá)33％～38％，其中10％的患者于發(fā)病后1h內(nèi)死亡，另有20％的患者在隨后的病程中死亡。2021/5/73及時(shí)診斷，90％以上的患者可得以存活。北京安貞醫(yī)院85年～99年確診肺栓塞149例，其中95年以后診斷病例是以往10年的4倍。病死率由42.0%降至9.0%。誤診、漏診率為57.7%。2021/5/74（二）肺栓塞的名詞與定義1.肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。

2021/5/752.肺血栓栓塞癥（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。

PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)PE即指PTE。2021/5/76

引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。

2021/5/773.肺梗死（PulmonaryInfarction，PI）：是指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死。

肺栓塞接踵發(fā)生肺梗塞不足10％，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。2021/5/78

DVT血栓脂肪羊水空氣肺栓塞肺梗死（10％±）2021/5/79PET的危險(xiǎn)因素包括：①靜脈血液淤滯任何可以導(dǎo)致②靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷的因素③血液高凝狀態(tài)原發(fā)性繼發(fā)性二、危險(xiǎn)因素2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:39PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

血栓調(diào)節(jié)因子異常

高同型半胱氨酸血癥

抗心脂抗體綜合征

纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量

凝血酶原20210A基因變異

Ⅻ因子缺乏

Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原不良血癥

蛋白S缺乏

蛋白C缺乏表1PTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素2021/5/712創(chuàng)傷/骨折血小板異常

髖部骨折（50％～75％）充血性心力衰竭（＞12％）脊髓損傷（50％～100％）急性心肌梗死（5％～35％）

外科手術(shù)后惡性腫瘤

疝修補(bǔ)術(shù)（5％）肥胖

腹部大手術(shù)（15％～30％）因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3％～9％）長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行

腦卒中（30％～60％）口服避孕藥

中心靜脈插管真性紅細(xì)胞增多癥吸煙巨球蛋白癥妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

血液粘滯度增高高齡

安貞醫(yī)院149例PTE患者中有13.4%是由于心血管介入性操作而誘發(fā)。=表2PTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素2021/5/713

表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞與凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生系統(tǒng)的相互作用；某些腫瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ活性下降，以及纖維蛋白原水平升高。因此，當(dāng)發(fā)生DVT而無(wú)明顯危險(xiǎn)因素時(shí)，有必要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體檢，查癌標(biāo)，排除腫瘤。惡性腫瘤（Trousseau綜合征）2021/5/7141.下腔V經(jīng)路：下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90％），盆腔V叢2.上腔V經(jīng)路：頸內(nèi)、鎖骨下V置管、V內(nèi)化療3.右心腔(一)PTE的血栓來(lái)源三、病理與病理生理2021/5/715（二）PTE的栓塞好發(fā)部位

血栓栓塞既可以是單一部位的也可以是多部位的。病理發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性更為常見(jiàn)，栓塞部位以右側(cè)和下肺葉較多。2021/5/716神經(jīng)體液因素低氧肺循環(huán)阻力肺A高壓右室后負(fù)荷右心室擴(kuò)大右心功能不全室間隔左移左心功能受損冠脈灌注壓↓心肌血流↓心輸出量↓主動(dòng)脈內(nèi)低血壓右房壓力低血壓休克栓子阻塞肺A及其分支（三）病理生理改變2021/5/7171.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失調(diào)3.呼吸面積減少4.累及胸膜胸腔積液低氧低碳酸血癥呼吸功能不全??2021/5/7181.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失調(diào)3.呼吸面積減少4.累及胸膜胸腔積液低氧低碳酸血癥呼吸功能不全??2021/5/719四、臨床表現(xiàn)2021/5/720（一）癥狀(1)呼吸困難及氣促（80％～90％）：是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。(2)胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心絞痛樣疼痛（4％～12％）。(4)暈厥(11％～20％)：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。2021/5/721(5)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）。(6)咯血(11%～30％)：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。(7)咳嗽(20%～37％)。(8)心悸(10%～18％)。2021/5/722（二）體征(1)呼吸急促（70％）：呼吸頻率>20次/min，是最常見(jiàn)的體征。(2)心動(dòng)過(guò)速（30%～40％）。(3)血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺（11%～16％）。(5)發(fā)熱（43％）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7％）。2021/5/723(6)頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％）。(7)肺部可聞及哮鳴音（5％）和（或）細(xì)濕羅音(18%～51％)，偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30％）。(9)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23％），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。2021/5/724（三）深V血栓的癥狀與體征

下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周經(jīng)增粗、疼痛或壓痛、淺V擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)以上無(wú)明顯癥狀和體征。2021/5/725五、輔助檢查

2021/5/726

白細(xì)胞數(shù)↑、血沉↑、血清膽紅素↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶、LDH↑。

（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查2021/5/727

是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性纖溶過(guò)程標(biāo)記物。血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解，D－二聚體濃度↑。

（二）血漿D一二聚體2021/5/728D－二聚體對(duì)急性PTE，敏感性達(dá)92％～100％；但特異性較低，僅為40%～43％。其含量<500g/L可基本排除PTE。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D－二聚體升高。2021/5/729V1～V4的T波改變和ST段異常。部分病例可出現(xiàn)SⅠ、QⅢ

、TⅢ征（急性肺原性心臟病圖形）。右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏。

ECG改變即刻出現(xiàn)，隨病情發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化。（三）ECG

2021/5/7301.區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀距和消失,肺野透亮度↑(多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性)。2.局部浸潤(rùn)性陰影。3.尖端指向肺門(mén)的楔形陰影。4.右下肺A干增寬或伴截?cái)嗾?。（四）胸部X線(xiàn)平片2021/5/7315.肺A段膨隆及右心室擴(kuò)大征。6.患側(cè)橫膈抬高。（40％～60％）7.少－中量積液。（30％）8.肺不張或膨脹不全。(原無(wú)心肺疾患者異常所見(jiàn)約占80％，X線(xiàn)征象多在12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn))。2021/5/732

低氧、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大。部分患者結(jié)果可以正常。（五）血?dú)夥治?021/5/733

肺通氣/灌注掃描是擬診PTE的第一線(xiàn)檢查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，如果掃描結(jié)果正常，則通常無(wú)需再作進(jìn)一步檢查。

（六）肺核素掃描2021/5/734

美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所的前瞻性研究認(rèn)為，肺通氣/灌注掃描提示一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好，或X線(xiàn)胸片無(wú)異常（高度可能），其對(duì)PTE診斷的特異性可達(dá)97％。但敏感性?xún)H40％。如有可能，應(yīng)在肺A造影前進(jìn)行通氣灌注掃描，以指導(dǎo)造影注射和選擇檢查的部位。除非是患者出現(xiàn)了急性肺原性心臟病的癥狀和/或心原性休克，這時(shí)需行急診肺動(dòng)脈造影。2021/5/735

對(duì)于不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)，單純的灌注掃描其結(jié)果，亦具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若患者有多葉段的灌注缺損，再結(jié)合胸片或CT結(jié)果，對(duì)PTE診斷的特異性為96％。2021/5/736

能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺A的栓子，是PTE的確診手段之一。（七）螺旋CT直接征象：肺A內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性50％～80％；特異性80％～100％)。間接征象：肺野楔形密度增高影；條帶狀的高密度或盤(pán)狀肺不張；中心肺A擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。2021/5/737

對(duì)段以上肺A內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，與肺血管造影相比，患者更容接受。MRI還具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力，為溶栓方案的確定提供依據(jù)。（八）MRI2021/5/738

在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價(jià)值。嚴(yán)重PTE可見(jiàn)右心室和/或右心房擴(kuò)大。室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常。近端肺A擴(kuò)張，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過(guò)程有重要意義。（九）超聲心動(dòng)圖2021/5/739

直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。為PTE診斷的經(jīng)典及參比方法，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。手術(shù)操作過(guò)程中并發(fā)癥和致死性并發(fā)癥的發(fā)生率分別2％～4％和0.1%～0.2%，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。如果無(wú)創(chuàng)性檢查能夠確診PTE，則不必行此檢查。（十）肺動(dòng)脈造影2021/5/740

超聲技術(shù)

MRI

肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影

靜脈造影（十一）深靜脈血栓的輔助檢查2021/5/741六、診斷2021/5/7421.有栓子形成的易患因素及誘發(fā)本病的基礎(chǔ)疾患。2.突然性胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥、休克等臨床表現(xiàn)。3.心電圖呈典型SIQⅢTⅢ改變或明顯右心負(fù)荷加重。血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2降低。（一）診斷要點(diǎn)2021/5/743X線(xiàn)顯示肺部楔形或斑片狀陰影。6.肺掃描顯示肺血流掃描缺損而通氣掃描正常。7.肺動(dòng)脈造影有不同大小的肺血管內(nèi)充盈缺損或肺動(dòng)脈有截?cái)喱F(xiàn)象。8.明確存在下肢或其他部位的深靜脈血栓。2021/5/744不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以確診異常不除外肺栓塞多發(fā)性肺灌注缺損與通氣掃描不匹配病史、物理檢查正常P(A-a)O2動(dòng)脈血?dú)夥治龇掀渌\斷肺通氣/灌注掃描正常

心電圖、胸片陽(yáng)性陰性下肢：阻抗血流圖多普勒超聲靜脈造影肺血管造影陽(yáng)性陰性開(kāi)始肝素抗凝及溶栓治療考慮其他疾病(二)診斷程序肺栓塞診斷的基本程序螺旋CTMRI陽(yáng)性血漿D－二聚體正常2021/5/745不符合肺栓塞符合肺栓塞尚不足以確診異常不除外肺栓塞多發(fā)性肺灌注缺損與通氣掃描不匹配病史、物理檢查正常P(A-a)O2動(dòng)脈血?dú)夥治龇掀渌\斷肺通氣/灌注掃描正常

心電圖、胸片陽(yáng)性陰性下肢：阻抗血流圖多普勒超聲靜脈造影肺血管造影陽(yáng)性陰性開(kāi)始肝素抗凝及溶栓治療考慮其他疾病(二)診斷程序肺栓塞診斷的基本程序螺旋CTMRI陽(yáng)性血漿D－二聚體正常2021/5/746

男性，72歲，以“左上腹痛一周”入院，次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，WBC：10.1×109/l，N69％，胸透未見(jiàn)異常。左上腹痛以深呼吸時(shí)明顯。入院時(shí)體檢：病人有胸悶、氣急，左下肺可聞及濕羅音，左季肋部輕度壓痛，左下肢腫脹明顯。胸片示：左下肺炎；胸部CT示：左下肺炎性浸潤(rùn)，左側(cè)少量胸腔積液。血漿D－二聚體：陽(yáng)性。入院后連續(xù)5天少量咯血。MRI提示：左下肺栓塞。給予溶栓及抗凝治療后，胸悶、氣急癥狀改善，左下肢腫脹緩解，3周后出院。典型病例（一）2021/5/747

女性，56歲，既往有DVT病史。突發(fā)性胸悶、呼吸困難，到醫(yī)院胸片示：心影向左下擴(kuò)大，左下肺炎性浸潤(rùn)（見(jiàn)圖1）?？寡字委?天無(wú)效。肺灌注掃描顯示：在胸片炎性改變處顯示有缺損，左上葉亦發(fā)現(xiàn)有缺損區(qū)（見(jiàn)圖2）。次日病人病情急驟惡化死亡：尸檢可見(jiàn)左肺多處肺實(shí)質(zhì)梗死（見(jiàn)圖3）。典型病例（二）2021/5/74867歲的老年男性，2周前不明原因出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難和一個(gè)輕度的左側(cè)胸痛。胸片示：左下肺炎性改變，伴少量胸腔積液（見(jiàn)圖1）；肺通氣掃描未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖2），但肺灌注掃描見(jiàn)左上肺及下肺及右上、中肺多處缺損（見(jiàn)圖3）。提示高度可能的PTE。肺血管造影顯示：左肺上葉及下葉基底段A有比較大的血栓（見(jiàn)圖4）。典型病例（三）2021/5/749

病人肝素抗凝的基礎(chǔ)上，接受了rt-PA40mg持續(xù)靜脈滴注40分鐘，這是低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的rt-PA（50mg～100mg持續(xù)滴注2h）。用藥90分鐘后肺血管造影左上及下葉肺A已基本暢通。肺灌注掃描已有明顯改變。（見(jiàn)圖5，6，7）。2021/5/750七、肺栓塞的自然病程2021/5/751

美國(guó)每年P(guān)TE病人60～70萬(wàn)。其中11％死于發(fā)病1h以?xún)?nèi)，89％活期至少1h以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)得到診斷和治療。但大多數(shù)（71％）未被診斷，得到診治的僅29％；治療的患者中92％可存活，8％死亡。如果不在短時(shí)間死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。

4周內(nèi)每周肺灌注掃描的恢復(fù)依次為73％、79％、87％和93％，急性PTE后4周肺灌注掃描仍無(wú)明顯改善者，應(yīng)疑有反復(fù)性PTE。2021/5/752八、治療2021/5/7531.使患者渡過(guò)危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)。2.盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。（一）治療目的2021/5/754

發(fā)病后頭2天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、ECG、中心血壓、血?dú)狻?/p>

1.一般處理：安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛。

2.緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣：阿托品0.5～1.0mgIV，必要時(shí)追加罌粟堿30mg，皮下或肌注。

（二）急救措施2021/5/7553.呼吸循環(huán)功能支持

(1)合并有嚴(yán)重呼衰時(shí)，可采用機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)）、避免氣管切開(kāi)。

(2)右心功能不全、心排量↓，在維持血壓的前提下，可應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用。

(3)控制進(jìn)液量，以免加重右心擴(kuò)張，進(jìn)一步影響心排出血。2021/5/7561.目的迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少病死率和復(fù)發(fā)率。（三）溶栓治療2021/5/7572.適應(yīng)證大面積PTE病例(即出現(xiàn)因栓塞所致休克和/或低血壓的病例)、次大面積PTE（即血壓正常，但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例）。對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。2021/5/758(1)全身性靜脈注射溶栓尿激酶：負(fù)荷量4,400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2,200IU·kg－1·h－1持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)，另可考慮2小時(shí)溶栓方案，20,000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量250,000IU，靜脈注射30分鐘，隨后以100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。3.方法2021/5/759(2)肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓2021/5/7604.禁忌證絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。5.并發(fā)癥出血，發(fā)生率約為5％～7％，致死性出血為1％。2021/5/7611.使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。2.常規(guī)肝素和華法令治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT),并作為調(diào)整肝素用量的依據(jù)。3.溶栓治療方案及時(shí)間宜高度個(gè)體化。溶栓的