兒童充血性心力衰竭診療方案【概述】充血性心力衰竭（簡稱心衰），是指各種原因引起心排量減少和心室充盈壓升高，臨床上組織血液灌注不足及肺循環(huán)和／或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。心衰是小兒時期尤其是嬰幼兒期較常見危重癥之一。如不及時診斷，采取適當?shù)闹委煷胧?，可嚴重威脅患兒的生命?！静∫蚝桶l(fā)病機制】心衰的病因很多，小兒時期以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，其中以先心病引起者最多見，其次有心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、擴張型心肌病、病毒性心肌炎等；幼兒期以感染、貧血、心臟手術后引起的多見；4歲后因先心病引起的少見，多數(shù)為后天性心臟病引起。誘因常為支氣管肺炎、重度貧血、電解質紊亂和缺氧等。心衰的發(fā)病機制復雜，基本機制為心肌收縮和心肌舒張功能障礙至心臟工作能力下降，即心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)?！九R床表現(xiàn)】心力衰竭患兒的典型臨床表現(xiàn)可分3方面：（一）交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)：①心動過速：嬰兒心率>160次/min，學齡兒童>100次/min，心動過速在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量，改善組織缺氧狀況。②煩躁不安；③食欲下降；④多汗；⑤活動減少；⑥尿少；⑦心臟擴大與肥厚；⑧奔馬律；⑨末梢循環(huán)障礙；⑩發(fā)育營養(yǎng)不良（二）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：①呼吸急促；②喘鳴音；③濕性啰音；④發(fā)紺；⑤呼吸困難；⑥咳嗽（三）體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：①肝臟腫大；②頸靜脈怒張；③水腫；④腹痛【輔助檢查】1.心電圖：ST-T改變、左室肥厚、束支傳導阻滯、心律失常和病理性Q波。2.X線表現(xiàn)：心影增大，肺靜脈淤血，肺水腫，胸腔積液，瓣膜鈣化，心包鈣化。3.超聲心動圖：射血分數(shù)、短軸縮短率下降。4.血常規(guī)：可出現(xiàn)貧血。5.血生化：可以出現(xiàn)電解質紊亂。6.心肌酶：CK，CK-MB升高；BNP、Pro-NT-BNP增高?！驹\斷與鑒別診斷】（一）心力衰竭的分類1.根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位分類：①左心衰竭；②右心衰竭；③全心衰竭2.根據(jù)發(fā)病的速度分類①急性心力衰竭；②慢性心力衰竭3.根據(jù)心輸出量的高低分類①低心輸出量性心力衰竭；②高輸出量性心力衰竭（二）心功能分級1.成人及兒童：①Ⅰ級：患者體力活動不受限制；②Ⅱ級：較重勞動時，病人出現(xiàn)癥狀；③Ⅲ級：輕勞動時即有明顯癥狀，活動明顯受限；④Ⅳ級：在休息狀態(tài)亦往往有呼吸困難或肝臟腫大，完全喪失勞動力。2.嬰兒：①0級：無心衰表現(xiàn)；②Ⅰ級：即輕度心衰。其指征為每次哺乳量<105ml，或哺乳時間需30min以上，呼吸困難，心率>150次/min，可有奔馬律，肝臟腫大肋下2cm；③Ⅱ級：即中度心衰。指征為每次哺乳量<90ml，或哺乳時間需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式異常，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔馬律；④Ⅲ級：即重度心衰。指征為每次哺乳<75ml，或哺乳時間需40min以上，呼吸>60次/min，呼吸形式異常，心率>170次/min，有奔馬律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。（三）診斷原則1.具備以下四項考慮：①呼吸急促：嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分②心動過速：嬰兒>160次/分，幼兒>140次/分，兒童>120次/分③心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖證實）④煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（兩項以上）2.具備以上四項加以下1項或以上兩項加以下兩項可確診：①肝臟腫大②肺水腫③奔馬律④周圍循環(huán)衰竭：血壓下降，肢端厥冷?！局委熢瓌t】（一）一般治療：休息和限制活動，若心功能不全屬于Ⅲ～Ⅳ級者，則應限制活動，甚至臥床休息。急性左心衰宜采取半坐臥位。對煩躁哭鬧的患兒可給予鎮(zhèn)靜。限制水、鈉攝入，液量1000ml－1200ml/m2，監(jiān)測出入量。（二）利尿劑：目前常用利尿藥包括以下幾類：1.噻嗪類：雙氫克尿噻0.5mg－2mg/（kg·d），分兩次口服2.髓襻利尿藥：速尿0.5mg－2mg/（kg.次），肌注或靜脈注射3.潴鉀利尿藥：安體舒通0.5mg-2mg/（kg·次），每日2-3次口服（三）血管擴張藥：1.擴張靜脈藥：硝酸甘油，對于急重心衰者可選用靜脈制劑，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用對象是經(jīng)洋地黃、利尿藥治療后仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高>20mmHg(2.7kPa)，低心輸出量和外周阻力增高的病人。2.擴張小動脈為主：主要降低心臟后負荷，對外周血管阻力增高為主、心排血量降低的心衰者最為理想。酚妥拉明0.1mg-0.3mg/Kg加入10％葡萄糖10ml緩慢靜推。3.動靜脈擴張劑：最常用硝普鈉，硝普鈉0.5ug-8μg/（Kg·min）根據(jù)情況逐漸加大劑量，有效劑量3μg-8μg/（kg·min）,停藥時需逐漸減量，避光，超過72小時應監(jiān)測血液硫氰酸鹽濃度，防止氰化物中毒。（四）改善心肌收縮力1.洋地黃制劑地高辛：飽和量口服0.02mg-0.04mg/kg，首次用1/3，余量分2次間隔8小時給入；或均勻等分3-4份，間隔8小時分別給入。維持量從末次飽和量12小時后給入，劑量為飽和量的1/4，分兩次Q12H給入。2.其他正性肌力藥物：①多巴胺：2μg-5μg/（kg·min），伴有休克血壓低者可逐漸加至20μg/（kg·min）。②多巴酚丁胺：2μg-5μg/（kg·min）至20μg/（kg·min）。③米力農(nóng)：負荷量37.5μg-50μg/kg靜點10分鐘，而后0.25μg-0.75μg/（kg·min），維持24－48小時。（五）