兒科急診潛在危重病臨床處理流程1資料與方法

1.1一般資料

選擇實施前（2022年1月至2022年4月）兒科急診收治的患兒50000例和實施后（2022年5月至2022年8月）兒科收治的患兒50000例為討論對象，全部患兒臨床資料完整，患兒或家屬知情同意參加本討論，簽署知情同意書。實施前患兒中：男患兒32980例，女患兒17020例；年齡4個月~9歲，中位年齡4.5歲；其中潛在危重病患兒有3849例。實施后患兒中：男患兒32988例，女患兒17012例；年齡6個月~11歲，中位年齡4歲；其中潛在危重病患兒有3865例。實施前后患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），有可比性。

1.2方法

實施前本院急診科采納的是常規(guī)兒科急診分診分級標(biāo)準(zhǔn)，分成急診和危重癥，隨后將患兒送入留觀室、急診搶救室等，依據(jù)常規(guī)流程急診搶救治療。實施后優(yōu)化的潛在危重病的早期識別及處理流程系統(tǒng)主要為：①優(yōu)化預(yù)檢分診流程?；純喝朐汉蠓衷\臺護(hù)士應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）對患兒進(jìn)行分診，依據(jù)評分分成5級：急危重癥（馬上開通綠色通道進(jìn)入急診搶救室）、危重癥（開通綠色通道，監(jiān)護(hù)生命體征，在10min內(nèi)優(yōu)先診療）、緊急（支配優(yōu)先診治，在30min內(nèi)診療）、標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)常規(guī)急診流程會診，每半個小時觀看一次患兒的病情變化）、非急診（支配患兒到門診就診）。對患兒進(jìn)行分診分流后，對于候診的患兒，護(hù)士再次進(jìn)行二次分診，進(jìn)行動態(tài)性的觀看，及早發(fā)覺潛在的急危重癥患兒，準(zhǔn)時開通綠色通道送入搶救室。②強(qiáng)化潛在危重病的篩選。敗血癥、重癥手足口病、暴發(fā)性心肌炎等是兒科急診中較為常見的潛在危重癥，對兒科急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)教育，把握重癥的第一臨床特征、應(yīng)開展的試驗室檢驗項目、第一時間處理方法等，以敗血癥為例：若患兒就診時伴有不明緣由的發(fā)熱、皮疹等癥狀，準(zhǔn)時經(jīng)末梢檢測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）等，對CRP水平27mg/L的患兒，在抗感染治療后依舊惡化準(zhǔn)時要求住院治療，并進(jìn)行血常規(guī)培育。在手足口病的流行期，急診科加強(qiáng)對重癥手足口病的篩查，尤其是3歲以下患兒的篩查，準(zhǔn)時開展幫助性檢查，具體詢問家屬患兒的癥狀等，做好搶救預(yù)備。③搶救人員的搭配和分工。兒科急診的潛在危重病存在肯定的季節(jié)變化特點，管理人員對此進(jìn)行急診護(hù)理人員的適當(dāng)增補，合理支配護(hù)理人員的班次、人數(shù)等。多數(shù)狀況下：白天設(shè)有2、3個搶搶救理小組，夜間設(shè)有1個搶搶救理小組，每個搶搶救理小組由3、4名護(hù)理人員組成，設(shè)立一名小組長，統(tǒng)籌本組組員的搶搶救理工作，如：搶搶救理小組分成小組長（站立于患兒床頭左側(cè)，推斷患兒病情變化并支配指導(dǎo)組員的護(hù)理工作，遵醫(yī)囑給患兒開放氣道、氣管插管等）、操作護(hù)士（站立于患兒右側(cè)，主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理）和一線護(hù)士（站立床尾，預(yù)備搶救物品、藥物等），患兒送入急診搶救室后，搶搶救理小組人員馬上依據(jù)急救流程的明確分工和職責(zé)，站在自己的位置，協(xié)作醫(yī)生開展急救工作。

1.3觀看指標(biāo)

收集實施前后患兒的死亡率、平均候診時間、分診精確?????率（依據(jù)患兒的后續(xù)治療狀況對分診分級以及處理分流是否精確?????做出評估）以及家屬對急診護(hù)理的滿足度（請家屬在特別滿足、一般滿足、不滿足這3個選項中選出一個最能代表自身主觀感受的選項，其中特別滿足為患者對急診科護(hù)理人員一系列的護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度等均特別滿足，一般滿足指患者對急診科一系列護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度等大體上基本滿足，不滿足則是大部分的護(hù)理操作等均處于不滿足狀態(tài)，主觀感受自身訴求得不到滿意）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，比較采納t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，對比進(jìn)行χ2檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實施前后患兒的死亡率對比

實施前50000例患兒中有109例死亡，死亡率為0.218%；實施后50000例患兒中有35例死亡，死亡率0.07%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.083,P=0.000）。

2.2實施前后患兒的平均候診時間對比

實施前患兒的平均候診時間為（18.43±3.40）min，實施后患兒的平均候診時間為（8.54±2.76）min，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=504.992,P=0.000）。

2.3實施前后分診精確?????率及家屬的護(hù)理滿足度對比

實施后，兒科急診患兒的分診精確?????率以及家屬對急診護(hù)理的滿足度均有明顯提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。

3爭論

兒童是一個特別的社會群體，關(guān)于其急診救治備受社會各界人士的關(guān)注。各大醫(yī)院兒科急診的患兒多發(fā)病急、病情進(jìn)展快，經(jīng)常有高?；蚴菨撛诘奈Ｖ匕Y患兒，尤其是潛在的危重病患兒，早期未能識別可能導(dǎo)致候診或是診治過程中突發(fā)惡化或死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［6-7］。兒科急診常接診高危或是潛在危重癥患兒，在接診過程中可能消失病情的突然惡化或突然死亡，極易造成醫(yī)療糾紛［8］。定期總結(jié)國內(nèi)外各大醫(yī)院的閱歷教訓(xùn)，進(jìn)行特別少見病例的學(xué)習(xí)活動，加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員對兒科常見的急危重癥的早期識別、干預(yù)治療等，及早精確?????分流患兒，預(yù)防意外大事發(fā)生［9-10］。本科重視醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的核心力量培育，成立多個搶搶救理小組，明確小組中各個成員的職責(zé)，并定期參與專業(yè)急救培訓(xùn)，參加死亡病例、典型病例、醫(yī)療隱患等的爭論學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)以及實踐工作中醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)協(xié)作，提高搶救勝利率。討論結(jié)果顯示：實施后患兒的死亡率明顯降低，且平均候診時間縮短，分診精確?????率和家屬護(hù)理滿足度明顯提高。通過成立搶搶救理小組的形式大大縮短患兒搶救中的各種時間，精確?????評估患兒病情變化，及早救治護(hù)理，把握搶救時間，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生。很多急診的潛在危重病患兒表面上看上去病情不嚴(yán)峻，因而未能準(zhǔn)時醫(yī)療干預(yù)，導(dǎo)致一些病例漏診［11］。因此早期識別、快速診斷、科學(xué)分流成為掌握疾病進(jìn)展，改善預(yù)后的關(guān)鍵。對于潛在危重病的患兒，最初的病史采集、具體體格檢查、心電監(jiān)護(hù)、試驗室檢驗是非常必要的。本院兒科急診結(jié)合本科收治患兒的共性點以及共性化特點，結(jié)合國內(nèi)外的閱歷教訓(xùn)，制定符合本科實情的潛在危重病早期識別及處理流程系統(tǒng)，強(qiáng)化兒科急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育，強(qiáng)化分診臺護(hù)士的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)力量和職業(yè)道德水平，應(yīng)用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)猜測潛在危重病患兒，該評分系統(tǒng)應(yīng)用簡潔、快速、精確?????率高，分診臺護(hù)士應(yīng)用該評分系統(tǒng)早期全面觀看患兒病情，合理分流患兒［12-13］。李萍等［14］的討論指出：MEWS評分可在數(shù)分鐘內(nèi)完成評分以及病情評估，可以很好地識別潛在危重癥患者，有利于合理分流急診科患者，當(dāng)MEWS評分≤3時較為穩(wěn)定，而MEWS評分為4~6分的患者病情變化的風(fēng)險大，MEWS評分≥7分的死亡風(fēng)險極大。本科同時強(qiáng)化對候診患兒的二次分診，及早發(fā)覺潛在的危重癥患兒，及早開拓綠色通道，使危重癥患兒優(yōu)