室上性心動(dòng)過速的識(shí)別與處理技巧第一頁，共五十頁，2022年，8月28日第二頁，共五十頁，2022年，8月28日SVT合適的定義?以前起源于希氏束分叉以上部位的心動(dòng)過速廣義包括：竇性，房性，交界區(qū)相關(guān)性機(jī)理：自律性，觸發(fā)性，拆返性狹義專指“與房室交界區(qū)相關(guān)的拆返性心動(dòng)過速”第三頁，共五十頁，2022年，8月28日講座內(nèi)容窄QRS波室上速寬QRS波室上速長(zhǎng)RP`的室上速第四頁，共五十頁，2022年，8月28日三個(gè)問題!面對(duì)快速心律失常患者QRS窄或?qū)?RR齊或不齊?血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定?第五頁，共五十頁，2022年，8月28日窄而齊心動(dòng)過速第六頁，共五十頁，2022年，8月28日窄而不齊心動(dòng)過速不規(guī)則不齊而規(guī)則第七頁，共五十頁，2022年，8月28日寬而齊心動(dòng)過速第八頁，共五十頁，2022年，8月28日寬而不齊心動(dòng)過速第九頁，共五十頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:電轉(zhuǎn)復(fù)窄QRS：同步電復(fù)律寬QRS：同步電復(fù)律或非同步除顫（根據(jù)性質(zhì)）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:鑒別診斷；處理窄QRS：終止心動(dòng)過速:PSVT控制心室率:AT；房撲；房顫寬QRS終止心動(dòng)過速:VT、SVT伴旁速前傳或束支阻滯控制心室率:AF;房顫伴束支或差傳第十頁，共五十頁，2022年，8月28日一.窄QRS波心動(dòng)過速

(QRS波寬<120ms,頻率>100次/分)第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床譜竇性生理性竇性心動(dòng)過速,竇房結(jié)拆返性心動(dòng)過速,不合適竇性心動(dòng)過速房性房撲,房速,房顫交界性局灶性交界性心動(dòng)過速,非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速室性分支型室速狹義SVT房室拆返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)拆返性心動(dòng)過速第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧1:盡量暴露P`波ESO特殊導(dǎo)聯(lián)加快走紙放大功能第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日50mm/s走紙第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧2:改變房室傳導(dǎo)比例機(jī)械刺激、興奮迷走神經(jīng)的藥物可改變房室傳導(dǎo)最簡(jiǎn)單方法是屏氣可使P`波、F波清楚地顯露AVB/VAB時(shí)而心速仍持續(xù),可以排除AVRT第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日屏氣試驗(yàn)后房撲2:1下傳第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日與房室交界相關(guān)的拆返性心速SF型房室結(jié)拆返性心動(dòng)過速順傳型房室拆返性心動(dòng)過速第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日隱匿性旁道與AVRT第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧3:RP`間期(ESO導(dǎo)聯(lián))RP`<70msRP`>70ms第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧4:采用與竇性心電圖相減法發(fā)現(xiàn)：

下壁導(dǎo)聯(lián)假s波,V1導(dǎo)聯(lián)假r波提示AVNRT發(fā)現(xiàn)：ST-T上有P`重疊提示AVRT第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧5:偽冠狀TII,III,aVF波診斷后隔旁道敏感性85%,特異性100%,陽性預(yù)測(cè)值100%第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧6:ST-T段對(duì)窄QRS波心速鑒別STaVR抬高多提示AVRT,且以左側(cè)旁束可能性大第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日規(guī)則的窄QRS波心速靜注腺苷AVNRTAVRT竇速房速(自律性)突然終止?jié)u減慢,以后又回升心率無改變注射量/速度不夠室速可能持續(xù)性心速伴短暫AVB房撲房速診斷技巧7:腺苷試驗(yàn)第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:電轉(zhuǎn)復(fù)窄QRS：轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:鑒別診斷；處理窄QRS：終止心動(dòng)過速:PSVT控制心室率:AT；房撲；房顫第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日B受體阻滯劑異搏定合貝爽腺苷洋地黃氟卡因英卡因普魯帕酮索他洛爾胺碘酮奎尼丁普魯卡因酰胺達(dá)舒平阿嗎啉清楚藥物作用的有效部位？第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日PSVT急診處理注意點(diǎn):AVNRT與隱匿旁束非藥物:迷走刺激,TEAP超速抑制法腺苷,異搏定,合貝爽,洋地黃,BBS,心律平,可達(dá)龍顯性旁束參與AVRT慎用:異搏定,合貝爽,洋地黃,BBS,腺苷難點(diǎn):往往不知道有無顯性旁束第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日PSVT急診處理注意點(diǎn):監(jiān)護(hù)重要性嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下,CPR條件對(duì)SVT患者病史中有反復(fù)黑矇/暈厥史,應(yīng)慎用抗心律失常,以TEAP為首選終止方案第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日PSVT急診處理注意點(diǎn):食管心房調(diào)搏是最安全有效首選方法治療作用,初步診斷作用第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心速窄QRS波室上速心動(dòng)過速終止迷走刺激靜注腺苷靜注維拉帕米/地爾硫唑靜注B受體阻滯劑靜脈普羅帕酮靜注胺碘酮食管心房調(diào)搏電轉(zhuǎn)復(fù)否是同步電復(fù)律第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日二、寬QRS波的心動(dòng)過速

(QRS波寬>120ms,頻率>100次/分)第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日三種可能性SVT伴差傳SVT經(jīng)旁束前傳室速第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日鑒別技巧1:無人區(qū)電軸診斷VT:敏感性24%,特異性100%第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧2:Brugada四步法VT診斷符合率98.7%-93.3%SVT診斷符合率96.5%-90.3%第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日診斷技巧3:Vereckei新四步法aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心速流程圖第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日其他:QRS時(shí)間房室分離(100%)室上性奪獲室性融合波心房刺激能否誘發(fā)或終止胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的同向性負(fù)向同向性100%VT正向同向性絕大多數(shù)為VT正向同向性小數(shù)為R-AVRT第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日預(yù)激綜合征+房顫心電圖特點(diǎn)RR極不規(guī)則QRS形態(tài)極不規(guī)則RR長(zhǎng)時(shí)QRS波窄,RR短時(shí)QRS寬QRS波寬時(shí)預(yù)激波明顯禁用抑制房室交界區(qū)傳導(dǎo)的藥物!第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日RR間期<250ms,高?；颊?第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心速寬QRS波經(jīng)分析為室上速心動(dòng)過速終止旁道前傳型室上速電轉(zhuǎn)復(fù)否是室速或診斷不明SVT+BB無器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)正常利多卡因普羅帕酮普魯卡因胺有器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)降低利多卡因胺碘酮SVT處理寬而規(guī)則的QRS波規(guī)則心速處理?第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定同步或非同步（根據(jù)性質(zhì)）神志狀況不清：立刻轉(zhuǎn)復(fù)或除顫（非同步）清醒：需要使用鎮(zhèn)靜藥如安定等；需要準(zhǔn)備簡(jiǎn)易輔助呼吸裝置血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定終止心動(dòng)過速:VT、SVT伴旁速前傳或束支阻滯控制心室率:AF第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日將VT誤診后果嚴(yán)重,過分診斷VT比診斷SVT更安全對(duì)復(fù)雜WCT在病情充許時(shí),盡量TEAP與EPS檢查第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日三、長(zhǎng)RP`的心動(dòng)過速

（RP`>1/2RR）第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日第四十七頁，共五十頁，2022年，8月28日長(zhǎng)PR`的SVTRP`E間期≥P`RE間期不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速房室2:1下傳的心房撲動(dòng)房室1:1下傳的房速快-慢型房室結(jié)拆返性心動(dòng)過速(F-SAVNRT)持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速(PJRT)第四十八頁，共五十頁，2022年，8月28日