學(xué)生返校前14天健康情況監(jiān)測卡_第1頁
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附件6：學(xué)生返校前14天健康情況監(jiān)測卡（請務(wù)必實事求是、準(zhǔn)確填寫）年級： 班級： 學(xué)號:本人簽名:家長簽名:本人簽名:家長簽名:期：期：姓名性別普 籍貫聯(lián)系電話家庭地址返校刖14天體溫日期天數(shù)]234567891011121314°C返校刖14天身體健康狀態(tài)家庭成員身體健康狀態(tài)是否曾往返疫區(qū)、或境外？（具體時間）是否曾接觸疫區(qū)或境外人員？（具體時間）既往疾病及過敏史是否曾離湛或從外地來湛（具體時間）其他說明

備注:1、自行下載打印，記錄返校前14天身體健康狀況。2、務(wù)必如實、準(zhǔn)備填寫健康信息；如有發(fā)熱情況，在（其他說明處）寫明病因。3、返校當(dāng)天，把健康監(jiān)測卡交給班主任，方可上課。**學(xué)校學(xué)生健康監(jiān)測卡姓名性別家庭住址年級班級家長聯(lián)系電話假期外出/滯留地區(qū)前往時間返回時間是否確診病例是否疑似病例是否接觸過確診或疑似病例返校日常體溫檢測記載日期4.14.24.34.44.54.64.74.84.94.10體溫日期4.114.124.134.144.154.164.174.184.194.20體溫日期4.214.224.234.244.254.264.274.284.294.30體溫家庭常住成員中是否有確診或疑似病例承諾書：我們保證以上填寫內(nèi)容屬實。學(xué)生簽名:家長簽名：2020年月曰交表時間2020年月日學(xué)校查驗人簽名：備注每個學(xué)生須如實填與，在返校報到時父學(xué)校查驗；此卡由學(xué)校統(tǒng)一妥善

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