床旁呼吸力學監(jiān)測

廣東省人民醫(yī)院人民醫(yī)院

龍怡2014-07-11

機械通氣機械通氣支持的過程及目的是改變肺容量，通過一定的氣體流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。機械通氣的基本原理遵循了流體力學的原則氣體在一個特定環(huán)境中運動用流體力學的原則去研究可以用上述三個參數(shù)來描述，因為流量參數(shù)中包含了時間的概念，所以描述呼吸機送氣、氣體在呼吸管路中的運動、病人氣道和肺組織對送入氣體的反應(yīng)涉及上述四個參數(shù)既壓力（P）、容量（V）、流量（F）和時間（t）。呼吸道管道+氣囊的模型氣道

(管子)肺泡

(氣囊)容量變化時間正壓通氣氣流增加壓力差吸氣機械通氣自主呼吸PressureTime肺泡內(nèi)壓力變化

呼吸力學監(jiān)測氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)氣道壓力的組成A(PAW)B(PALV)流量x氣道阻力容積/順應(yīng)性+PEEP影響氣道峰壓的主要因素：PEEP、容積、流速氣道壓力timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨脹(recoil)壓力差(Pdis)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性Crs,dyn=肺動態(tài)順應(yīng)性：定義——正常呼吸呼氣終末，聲門關(guān)閉瞬間（呼吸機上相當于pause階段）的潮氣量與平臺壓（Paw）的比值。

正常值：>75ml/cmH2O臨床極少應(yīng)用肺靜態(tài)順應(yīng)性：危重病人測定困難，但常用定義——肺充氣后無氣體流動時的單位壓力肺擴張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標。

靜態(tài)順應(yīng)性 Crs,st=

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性無肺部疾患氣管插管者：50-70ml/mmHg

正常情況下，隨Vt或PEEP↑肺順應(yīng)性↑，達一程度后隨Vt、PEEP↑肺順應(yīng)性反而↓，其最高肺順應(yīng)性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。

肺順應(yīng)性下降最主要和始動的原因是肺含水量↑，表面活性物質(zhì)↓，并導(dǎo)致功能殘氣量↓，潮充量↓。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實質(zhì)改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性順應(yīng)性增加自然衰老肺氣腫.呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性C=V/PPVttVtPplat–PEEPPIP–PEEP氣道阻力R=P/flowPinPoutflowR氣道阻力的分布主要存在于大氣道尤其是中等大小的氣道（如，葉段支氣管）

小氣道(直徑<2mm)僅僅占總氣道阻力的20%該阻力增加可以預(yù)示眾多問題的出現(xiàn)用力呼氣流速（FEF25-75）的推測是敏感的氣道阻力新生兒 30-50mmHg/L/sec嬰兒 20-30mmHg/L/sec兒童 20mmHg/L/sec成人 2-4mmHg/L/sec氣道阻力導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多—

分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄壓力-容積曲線(P-V曲線)

反映順應(yīng)性①完全抑止自主呼吸，選擇方波

②以FRC為基點，肺泡壓力變化為橫坐標，肺容量變化為縱坐標的關(guān)系曲線，二個平段，二個拐點

③確定低位拐點(LIP)和高位拐點(UIP)◆LIP反映陷閉肺泡擴張，是選擇PEEP的參考，一般為8-12cmH2O，在LIP以下，肺循環(huán)阻力顯著增加，一旦達到LIP后肺循環(huán)阻力下降。

◆UIP則反映胸肺的最大彈性擴張程度，有助于指導(dǎo)通氣參數(shù)，機械通氣時高壓應(yīng)低于UIP，如超過，易引起氣壓傷和抑制循環(huán)功能?！鬠IP相當肺容量占肺總量的85%-90%和跨肺壓35-50cmH2O的位置。機械通氣時相當于35cmH2O平臺壓，吸氣末肺容積20ml/kg的水平?！羝脚_壓35cmH2O為臨界點。在應(yīng)用PEEP時，特別是開放肺，高PEEP時，其與峰壓之壓差不能在20cmH2O以內(nèi)。

容積-時間波、壓力-時間波、流速-時間波容積-時間波、壓力-時間波、流速時間波順應(yīng)性減少Time(sec)Paw(cmH2O)低順應(yīng)性PIPPPlat正常PIPPPlat正常PPlat(正常順應(yīng)性)增加PPlat(降低順應(yīng)性)正常PIP壓力-時間曲線肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)預(yù)設(shè)PIPPaw(cmH2O)順應(yīng)性增加正常降低PressureTargetedVentilation潮氣量水平

Paw(cmH2O)正常正常平臺壓(正常順應(yīng)性)峰壓增加}IncreasedPTA(增加氣道阻力)正常PIPPPlat高阻力PIPPPlat氣道阻力增加壓力-時間曲線反映氣道阻力的變化：以FRC為基點，流量變化為縱坐標，肺容積變化為橫坐標。

流速---容積曲線流速-容積曲線氣道阻力增加吸氣相呼氣相Volume(ml)Flow(L/min)呼氣流速峰值下降正常曲線異常曲線“杓狀凹陷”

圖形容量時間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI臨床意義：肺內(nèi)氣體陷閉呼吸回路漏氣

壓力時間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE流速時間曲線加速波減速波正弦波方波壓力-容量環(huán)控制呼吸輔助呼吸自主呼吸Vol(ml)Paw(cmH2O)I:吸氣期E:呼氣期IEEEIIAirLeak漏氣Volume(ml)Time(sec)AirLeakAirLeak漏氣Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeakAirLeak漏氣吸氣呼氣Volume(ml)Flow(L/min)漏氣量mL