急性心腦血管事件報告卡疾病病種：○腦卒中○急性心肌梗死○心臟性猝死報告單位：省市/州縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村/社區(qū)，機(jī)構(gòu)名：○醫(yī)院○中心○社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心○衛(wèi)生院(勾選相應(yīng)機(jī)構(gòu)選項)姓名： 身份證件類型：○身份證○護(hù)照○軍官證○港澳通行證○臺灣通行證○其他法定有效證件身份證號：性別：○男 ○女出生日期： 年 月 日（系統(tǒng)中輸入身份證號自動彈出）民族： 國籍： 學(xué)歷：○○○○○○○○○職業(yè)類型：○公務(wù)員○專業(yè)技術(shù)人員○職員○企業(yè)管理者○工人○農(nóng)民○學(xué)生○現(xiàn)役軍人○自由職業(yè)者○個體經(jīng)營者○無業(yè)人員○離退休人員○其他工作單位/學(xué)校名稱： 聯(lián)系人：聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人與本人的關(guān)系：○○○○○、孫女/○○○兄弟姐妹○其他聯(lián)系電話：手機(jī)或座機(jī)-現(xiàn)住地址類型：○本縣區(qū)○本市其他縣區(qū)○本省其他地市○其他省○港澳臺○外籍現(xiàn)住詳細(xì)地址：本縣區(qū)居住6個月以上：○否○是戶籍地址類型：○本縣區(qū)○本市其他縣區(qū)○本省其他地市○其他省○港澳臺○外籍戶籍詳細(xì)地址：家族史（下列親屬中患有同樣疾病的）：○有○無○不詳（選則“無”或“不詳”則跳過“與患者關(guān)系”）與患者關(guān)系：○祖父母○父母○兄弟姐妹○其他（叔舅等）首次診斷時間（對應(yīng)系統(tǒng)改版前的“發(fā)病時間”）： 年 月 日具體疾病診斷（ICD）□腦卒中○蛛網(wǎng)膜下出血(I60)○頸動脈彎管和杈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.0)○大腦中動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.1)○前交通動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.2)○后交通動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.3)○基底動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.4)○椎動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.5)○其他顱內(nèi)動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.6)○顱內(nèi)動脈的蛛網(wǎng)膜下出血，未特指(I60.7)○其他蛛網(wǎng)膜下出血(I60.8)○蛛網(wǎng)膜下出血，未特指(I60.9)○腦內(nèi)出血(I61)○大腦半球的腦內(nèi)出血，皮質(zhì)下(I61.0)○大腦半球的腦內(nèi)出血，皮質(zhì)的(I61.1)○大腦半球的腦內(nèi)出血，未特指(I61.2)○腦干的腦內(nèi)出血(I61.3)○小腦的腦內(nèi)出血((I61.4)○腦內(nèi)出血，腦室內(nèi)(I61.5)○腦內(nèi)出血，多處局部(I61.6)○其他腦內(nèi)出血(I61.8)○腦內(nèi)出血，未特指(I61.9)○其他非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血(I62)○硬膜下出血(急性)(非創(chuàng)傷性)(I62.0)○非創(chuàng)傷性硬膜外出血(I62.1)○顱內(nèi)出血(非創(chuàng)傷性)，未特指(I62.9)○腦梗死(I63)○由于入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死(I63.0)○由于入腦前動脈栓塞引起的腦梗死(I63.1)○由于入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死(I63.2)○由于大腦動脈血栓形成引起的腦梗死(I63.3)○由于大腦動脈栓塞引起的腦梗死(I63.4)○由于大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死(I63.5)○由于大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非生膿性(I63.6)○其他腦梗死(I63.8)○腦梗死，未特指(I63.9)○中風(fēng)，未特指為出血或梗死（腦中風(fēng)、腦卒中）(I64)診斷依(可多：○急性起病○CT○MRI○手術(shù)○血管造影○腰穿○死亡補(bǔ)發(fā)病○尸檢或病理○癥狀體征□急性心?！鸺毙孕募」Ｋ?I21)○前壁急性透壁心肌梗死(I21.0)○下壁急性透壁心肌梗死(I21.1)○其他部位的急性透壁心肌梗死(I21.2)○未特指部位的急性透壁心肌梗死(I21.3)○急性心內(nèi)膜下心肌梗死(I21.4)○急性心肌梗死，未特指(I21.9)○隨后性心肌梗死(I22)○前壁的隨后性心肌梗死(I22.0)○下壁的隨后性心肌梗死(I22.1)○其他部位的隨后性心肌梗死(I22.8)○未特指部位的隨后性心肌梗死(I22.9)診斷依(可多：○手術(shù)○死亡補(bǔ)發(fā)病○心肌壞死生化標(biāo)志物升高○心臟缺血癥狀○心電圖提示新發(fā)缺血性改變○心電圖提示病理性Q波形成○影像學(xué)○尸檢或病理□心臟性猝死：○被描述為心臟性猝死(I46.1)診斷依據(jù)（選項1、2不可同時選擇）：○1.臨床（多為院內(nèi)死亡）○2.推斷依據(jù)(單選)：○有目擊者情況下發(fā)病1h內(nèi)死亡且排除可能非心臟原因死亡○無目擊者情況下24h內(nèi)突發(fā)死亡且排除可能非心臟原因死亡○3.死亡補(bǔ)發(fā)病確診時間（系統(tǒng)中精確到秒）：住院號：_ 門診號：_ 是否首次發(fā)病：○否○是病情轉(zhuǎn)歸：○生存○死亡（勾選“死亡”則完善下列死亡信息）死亡時間：年月日死亡原因：○因本病死亡○非因本病死亡具體死亡原因： 最高診斷單位：○省級醫(yī)院 ○地市級醫(yī)院○縣區(qū)級醫(yī)院○鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院○不詳○其他治療機(jī)構(gòu)： 報告日期：年月日報告醫(yī)師： 注：①心肌梗死（簡稱心梗）