AMI早期診斷及防治AMI早期診斷及防治AMI早期診斷及防治冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄50-75%以上缺血性胸痛

ECG或其他檢查改變分類：穩(wěn)定性勞力型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

急性心肌梗塞（AMI）

缺血性心源性猝死（CSD）

預(yù)后及防治早期診斷早期血運(yùn)再建（黃金1小時(shí)）急性冠脈綜合征（ACS）冠心病圖1-1動(dòng)脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)血管腔纖維帽（纖維成份豐富）肩區(qū)（M等細(xì)胞聚集，炎癥反應(yīng)活躍）巨噬細(xì)胞血管中層硬化組織（膠原豐富部位）粥樣物質(zhì)(壞死核，細(xì)胞外脂質(zhì)豐富部位)急性心肌梗塞猝死圖1-2斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理高膽固醇血癥血流膽固醇低下斑塊穩(wěn)定狹窄進(jìn)展心絞痛血栓附壁血栓龜裂一.分類二.危險(xiǎn)分層三.早期診斷（一）癥狀（二）心電圖（三）實(shí)驗(yàn)室檢查四.治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果五.的二級預(yù)防講座內(nèi)容心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本）70年代1年內(nèi)13%5年26%10年52%90年代下降為5%10%16%癥狀與誘因角度分：勞力型安靜型混合型發(fā)展為角度：穩(wěn)定性：勞力型不穩(wěn)定性：初發(fā)型安靜型（自發(fā)型）惡化型梗塞后心絞痛高危不穩(wěn)定性心絞痛或梗塞前兆一.分類胸痛嚴(yán)重程度I初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型，無安靜時(shí)發(fā)作I癥狀+安靜型，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作I癥狀+48小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作心絞痛的臨床狀況A存在心外因素B無心外因素C后2周內(nèi)治療情況1.未治療2.慢性穩(wěn)定性心絞痛治療（包括硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑）3.積極的心絞痛治療（包括抗血小板藥物硝酸甘油靜點(diǎn)）心電圖改變1.發(fā)作時(shí)不伴一過性缺血改變2.發(fā)作時(shí)伴一過性缺血改變一.分類（1989年）治療情況（1，2，3亞組）改變（+）/（-）C3（-）

心絞痛的臨床情況A存在心外因素B無心外因素C后2周內(nèi)高危病人，動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重）斑塊破裂或出血形成血腫或血栓B3（+）I初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型無安靜時(shí)發(fā)作I癥狀+安靜型心絞痛但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作I癥狀+48小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作胸痛嚴(yán)重程度一.分類年齡，性別，心絞痛特征心絞痛/缺血發(fā)作至?xí)r間間隔左室功能血壓二尖瓣關(guān)閉不全連續(xù)觀察，段變化心肌酶，肌鈣蛋白早期應(yīng)激試驗(yàn)病人危險(xiǎn)分層根據(jù)二.危險(xiǎn)分層美國心臟學(xué)會(huì)72屆學(xué)術(shù)年會(huì)

(1999年11月亞特蘭大）高危伴有級安靜時(shí)心絞痛48小時(shí)，C組（心梗后）心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全S3肺羅音肺水腫低血壓段上抬>5，或或升高歐美-安靜型心絞痛多為勞力型加重(冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重)中日-安靜型心絞痛多見于冠脈痙攣危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù)二.危險(xiǎn)分層心絞痛加重，持續(xù)0.5-1小時(shí)以上，胸悶為主以前胸正中多見伴放射痛胃腸道癥狀交感神經(jīng)張力增高心源性休克（一）臨床癥狀常需與夾層動(dòng)脈瘤肺栓塞胃膽疾病腦血管疾病鑒別三.早期診斷無痛性（10-20%）常見于高齡有過腦血管疾病糖尿病手術(shù)中或后病人以呼吸困難起病突發(fā)端坐、咯痰(掩蓋了胸悶、胸痛)以暈厥起病嚴(yán)重竇緩致腦供血不足下壁多見-交界區(qū)阻滯(數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù))廣泛前壁-雙支或三支室內(nèi)阻滯(預(yù)后差)猝死起病室顫多發(fā)生在剛起病時(shí)（一）臨床癥狀三.早期診斷演變（二）早期改變典型改變T波高尖損傷性段抬高異常Q波三.早期診斷心電圖1急性心肌梗塞的演變過程A下壁梗塞(導(dǎo)聯(lián))B前壁梗塞(V2導(dǎo)聯(lián))A:IIIB:V2胸痛發(fā)作正常T波增高ST段上抬異常Q波T波倒置冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形拋物線形心電圖2急性心肌梗塞時(shí)段上抬的各種形態(tài)心電圖3急性下壁梗塞A:發(fā)病時(shí),段抬高,I段壓低(鏡相);B:發(fā)病10小時(shí)后,段抬高,并出現(xiàn)異常Q波.IIIIIIAvraVL

aVFV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFAB心電圖4急性前間壁、前壁梗塞A:發(fā)病時(shí)，V14段抬高B:4天后，V14段抬高異常Q，終末T倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4

V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3

V4

V5V6V1V2V3V4V5V6AB心電圖5急性廣泛前壁梗塞A：發(fā)病時(shí)，IV16段抬高、呈形，段下移B：1周后，IV16呈形早期或超急性期改變，即將梗塞的部位有時(shí)可比R波還高，升支和降支較對稱出現(xiàn)臨床癥狀后半小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn),3小時(shí)伴段抬高鑒別：正常變異高鉀血癥早期復(fù)極綜合征胸痛伴T波高尖，無既往記錄，可留察3-6小時(shí)（二）早期改變-T波高尖三.早期診斷癥狀持續(xù)15分鐘以上，出現(xiàn)抬高者-首先考慮可呈挺直向上形，與高尖T相連亦可呈凹面向上形矩形典型為弓背向上形伴異常Q波：診斷無異常Q：若R波幅度降低可確診鑒別：急性心包炎早期復(fù)極綜合征無Q梗塞與變異型心絞痛（靠演變過程及實(shí)驗(yàn)室檢查）（二）早期改變-段抬高三.早期診斷心電圖6T波高聳，雙肢對稱呈帳篷狀血鉀升高V1V3V5I診斷：高鉀血癥心電圖7段在V14導(dǎo)聯(lián)凹面向上，無明顯動(dòng)態(tài)改變波群下行支有J波，T波高聳診斷：早期復(fù)極綜合征心電圖16病史：44歲男前胸不適，深呼吸時(shí)加重側(cè)臥、仰臥時(shí)呼吸困難加重A（入院時(shí)）：IV26導(dǎo)聯(lián)段抬高B（出院時(shí)）：正常IIIIIIaVRaVLaVFABV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVF16診斷：急性心包炎（超聲檢查：左室后壁與心包之間液性暗區(qū)）左室后壁；室間隔；二尖瓣前葉異常Q波起病后1-2小時(shí),甚至幾天后出現(xiàn)為診斷確切根據(jù)確定梗塞部位的依據(jù)恢復(fù)后異常Q波多長期存在：前后對照，動(dòng)態(tài)觀察必要時(shí)加做V3R，V4R，V5R（右室梗塞）V7，V8（正后壁梗塞）（二）早期改變?nèi)?早期診斷非心梗引起的異常Q波肺心病合并嚴(yán)重感染（好轉(zhuǎn)后Q波消失常伴肺性P波右室肥厚）左室肥厚左束支阻滯預(yù)激綜合征肺栓塞急性心肌炎肥厚性心肌病診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全：類似前間壁梗塞的左室肥厚心電圖8病史：50歲，男，夜間呼吸困難特點(diǎn)：似前間壁梗塞V2V3呈形V1V4呈形異常Q波V6T波倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖9病史：78歲男高血壓病史10余年A：V14呈形，波群增寬B：予洋地黃后心率減慢，V14呈形，波群時(shí)限正常IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB診斷：心電圖10A呈形IV36可見波<0.12s0.12sB靜點(diǎn)500后呈R形0.16s0.06sIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB診斷：B型診斷：類似前壁梗塞的急性肺栓塞(尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈完全閉塞,肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶)心電圖1136歲男運(yùn)動(dòng)中突發(fā)呼吸困難，冷汗A：發(fā)病前大致正常B：發(fā)病時(shí)，V1呈形、段抬高V2V3呈形，T波廣泛倒置IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABV2心電圖12病史：34歲女發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞入院時(shí)，四肢厥冷B：示寬心動(dòng)過速，A：電轉(zhuǎn)律后（300）竇律120次/分

V13導(dǎo)段抬高V1異常Q波呈形診斷：急性心肌炎（尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB心電圖13病史：45歲男“感冒”2天心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、下降、一度無尿，血透后尿量增加，逐漸恢復(fù)B：（入院時(shí)）竇率150次/分，室率30次/分A：V13的段抬高IV13可見異常Q波診斷：急性心肌炎（冠脈造影無狹窄，左室造影收縮功能下降）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖14病史：32歲男疲勞、呼吸困難猝死于家中特點(diǎn)：IV5V6可見異常Q波（不寬）V13導(dǎo)段抬高IV46導(dǎo)段下降V36導(dǎo)T波倒置診斷：肥厚型心肌?。ㄊ瑱z證實(shí)室間隔非對稱性肥厚，心肌細(xì)胞肥大，排列錯(cuò)綜）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖15病史：38歲男活動(dòng)中胸悶：V3導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，呈形，Q不寬抬高T直立診斷肥厚型梗阻性心肌?。ǎㄗ笫抑鲃?dòng)脈造影，心肌活檢證實(shí)）二級預(yù)防“A、B、C”(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)前壁梗塞者長期使用下壁梗塞有心衰者長期使用下壁梗塞無心臟擴(kuò)大或心功能不全者不需長期使用早期使用可影響心肌重構(gòu)減輕心室過度舒張防治心衰減低死亡恢復(fù)期使用改善長期生存率劑量急性期小劑量開始開搏通6.25(雷米普利培哚普利依那普利西拉普利）副作用干咳（可改用受體抑制劑-盧沙坦纈沙坦）五.二級預(yù)防!（三）實(shí)驗(yàn)室檢查、改變：特異性差血清肌紅蛋白（）：起病3小時(shí)已增高幅度與梗塞范圍成正比恢復(fù)快，3天左右我院統(tǒng)計(jì)：勞力型心絞痛30；200~4000梗塞先兆28~150酶學(xué)（、、）肌鈣蛋白（）三.早期診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶-升高幅度反映梗塞面積-評估發(fā)病時(shí)間-有助診斷無Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展-評價(jià)溶栓治療效果（我院檢測）出現(xiàn)恢復(fù)及同功酶早（發(fā)病3-4小時(shí)）快（2-3天）6-8小時(shí)3-5天及同功酶遲（6-18小時(shí)）慢（4-16天）三.早期診斷圖2急性心肌梗塞時(shí)酶的動(dòng)態(tài)變化梗塞開始（三）實(shí)驗(yàn)室檢查心肌肌鈣蛋白（）：特異性高，敏感性高起病3-6小時(shí)增高，2周恢復(fù)心肌細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn)（血清中濃度低于酶，細(xì)胞內(nèi)高于15倍）

三.早期診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查心肌肌鈣蛋白（）增高：時(shí)發(fā)生心臟事件率（、）明顯增高測定缺血性微小心肌損傷指標(biāo)（在不增高的病例，可靠之診斷）目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（每增加1，危險(xiǎn)性增加10%）三.早期診斷院內(nèi)死亡率-逐漸降低（我院統(tǒng)計(jì)）年代病人數(shù)死亡率5-60年代幾例/年30-50%70年代20-30例/年25-30%80年代60-70例/年15%（）90年代150例/年10%（國外5-10%）（溶栓）四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

治療內(nèi)科一般治療溶栓療法介入治療四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果監(jiān)測及時(shí)控制心律失常早期控制心室重構(gòu)防治心衰合理使用藥物

抗血小板藥物β受體阻滯劑

降脂藥物（一）急診室處理疑診病人的程序（二）一般處理及抗缺血治療（三）溶栓治療（四）抗心律失常治療（五）左室功能不全、心源性休克的處理四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果循證醫(yī)學(xué)（一）急診室處理疑診病人的程序診斷缺血性胸痛70-80病人有胸痛僅有25%的胸痛病人后來確診為心梗演變過程特異性91%敏感性45%有段抬高、異常Q波診斷幫助大血清心肌酶，、對胸痛、變化不典型的病例實(shí)驗(yàn)室檢查四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果急診室處理疑診病人的流程圖有無缺血、梗塞證據(jù)缺血性胸痛病人12導(dǎo)聯(lián)ECG缺血性ST段下移T波倒置ST抬高或新出現(xiàn)BBB評價(jià)溶栓的禁忌癥抗缺血治療住院抗缺血治療正常或非特征ECG再灌注治療阿司匹林300mg血清酶，TnT、TnI目標(biāo)10分鐘監(jiān)測，酶，TnTTnI，超聲檢查ST抬高再灌注治療出院住院血常規(guī)ESR血脂電解質(zhì)8-12小時(shí)30分鐘溶栓1小時(shí)直接PTCA有無是關(guān)鍵10分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖）溶栓時(shí)間進(jìn)入急診室至溶栓開始少于30分鐘段抬高導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大，病死率越高，再灌注治療受益大段正常/下移（）溶栓或直接受益？（一）急診室處理疑診病人的程序四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）一般處理及抗缺血治療問診起病時(shí)間有無病史體征是否<60次/分或>110次/分是否<90或>150注意呼吸出汗尿量立即做12導(dǎo)聯(lián)(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測一般處理疼痛時(shí)絕對臥床禁食非刺激性飲料大便軟化劑床邊衛(wèi)生設(shè)備測血常規(guī)血清心肌酶鎮(zhèn)痛嗎啡3-5杜冷丁50安定10四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）一般處理及抗缺血治療阿司匹林300嚼服3天后改為150抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板藥物為/（國內(nèi)尚未用）硝酸甘油5逐漸加量（每5-10增加5-10g）使下降10-15%（不宜<90）48小時(shí)內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天8-12小時(shí)無藥期）無并發(fā)癥（心衰）非大面積梗塞不宜長期應(yīng)用可降低肝素的抗凝作用短效二氫吡啶類（心痛定）禁用于急性期無禁忌癥時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑，，小劑量開始四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）溶栓療法1979年首次冠脈內(nèi)注射鏈激酶再通率80-90%靜脈溶栓再通率60-70%直接溶栓劑第一代鏈激酶尿激酶第二代重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑用法150萬U（10溶解）+5-10100/0.5-1h滴完后12小時(shí)皮下注射肝素（非必須，時(shí)必須）溶栓過程中必須心電監(jiān)測再灌注心律失常溶栓適應(yīng)癥年齡不再受限（原限于70歲）四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）溶栓療法溶栓時(shí)間窗6-12小時(shí)（以往規(guī)定6小時(shí)內(nèi)）仍有疼痛段抬高者可后延(但效果差)3小時(shí)內(nèi)溶栓再通率80%6小時(shí)溶栓再通率<50%再通指標(biāo)疼痛迅速緩解段迅速恢復(fù)酶峰提前再灌注心律失常異常Q波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常Q波四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果溶栓效果取決于溶栓開始時(shí)間4萬例病人2小時(shí)內(nèi)溶栓者病死率4.3%2-4小時(shí)內(nèi)8.9%4-6小時(shí)以上10.4%溶栓后段未恢復(fù)者1個(gè)月病死率17.5%部分恢復(fù)者4.3%完全恢復(fù)者2.5%不穩(wěn)定心絞痛-白色血栓（-紅色血栓）現(xiàn)有溶栓藥對血小板血栓（白色血栓）無效反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定（三）溶栓療法四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果室性心律失常最常見，危險(xiǎn)性大70年代均予利多卡因負(fù)荷量50每隔5-10分鐘503-4次維持量2-43-4天近年出現(xiàn)室早應(yīng)予利多卡因室顫立即捶擊心前區(qū)2-3次無效-電除顫（200J或更大）有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速利多卡因、心律平或胺碘酮無效電轉(zhuǎn)律自搏性室速50-60次/分不需處理（四）抗心律失常治療四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（四）抗心律失常治療房性心律失常常見房早不處理室上速房撲少見房顫較常見占10-16%老人更多心室率快者西地蘭0.2緩慢小劑量受體阻滯劑（美托洛爾阿替洛爾預(yù)防室顫降低房顫心室率）四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果竇性心律失常竇速受體阻滯劑小劑量開始阿替洛爾6.25-12.5竇緩下壁心梗常見50-60次/分不需處理50次/分阿托品0.540次/分異丙腎上腺素（0.11逐漸增量）房室傳導(dǎo)阻滯I度不需處理度以上同竇緩心率40次/分臨時(shí)起搏器（下壁多可恢復(fù)）永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）（四）抗心律失常治療四.治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（五）左室功能不全，心源性休克的處理

左心衰觀察呼吸肺底羅音腦供血尿量肢溫青紫導(dǎo)管監(jiān)測肺毛壓力心搏出量治療輕度硝酸甘油速尿抬高上身體位肺水腫吸氧增加尿量加用嗎啡低多巴酚丁胺多巴胺短期氨力濃米力濃右室梗塞(下壁梗塞常合并右室梗塞)三聯(lián)癥低血壓無肺濕羅音頸靜脈怒張?jiān)龈遃4R導(dǎo)聯(lián)段抬高1，10小時(shí)即可消失治療積極擴(kuò)容避免應(yīng)用硝酸甘油