心絞痛教學(xué)查房課件教學(xué)查房重點(diǎn)掌握冠心病心絞痛的臨床問診要點(diǎn)熟練掌握心臟望觸叩聽的體格檢查掌握冠心病心絞痛的臨床特點(diǎn)對冠心病心絞痛的診斷及鑒別診斷進(jìn)行討論學(xué)習(xí)了解冠心病的發(fā)病機(jī)制，并以此為基礎(chǔ)掌握冠心病心絞痛的治療方法。2021/4/272剛剛我們在病房旁邊進(jìn)行了系統(tǒng)的病史詢問和體格檢查，現(xiàn)在請同學(xué)們說說剛剛進(jìn)行病史匯報(bào)和體格檢查的那位同學(xué)完成過程中有哪些不足！2021/4/273什么是冠心??？2021/4/274定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdiseaseCHD

)亦稱缺血性心臟病2021/4/275冠心病心絞痛有哪些臨床特點(diǎn)？2021/4/276冠心病心絞痛的臨床特點(diǎn)1部位心絞痛的典型部位是在胸骨體上段或中段之后，疼痛范圍常不是很局限的，而是約有拳頭和手掌大小，可波及心前區(qū)，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指?；蛳蛏戏派渲令i、咽、下頜骨、牙齒、面頰，偶見于頭部；向下放射至上腹部，少數(shù)也可放射至雙腿及腳趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指內(nèi)側(cè)，但相對少見。一般而言，每次發(fā)作的疼痛部位是相對固定的。2021/4/277冠心病心絞痛的臨床特點(diǎn)2性質(zhì)典型癥狀表現(xiàn)為壓榨樣或緊縮樣疼痛，約占心絞痛患者的60％左右，常伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感。不典型的癥狀是將疼痛描述為燒灼樣或鈍痛等，但很少形容為針刺樣、刀割樣疼痛。發(fā)作時(shí)訴胸憋、胸悶的也不少見。心絞痛發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。2021/4/278冠心病心絞痛的臨床特點(diǎn)3誘因心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)(如焦急、憤怒、過度興奮等)。此外，飽餐、、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速或過緩、血壓過高或過低、等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。而有些心絞痛常發(fā)生于夜間睡眠、午休或白天平臥狀態(tài)時(shí)，此即臥位型心絞痛2021/4/279冠心病心絞痛的臨床特點(diǎn)4持續(xù)時(shí)間心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘，如超過15分鐘應(yīng)考慮急性的可能。5緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3分鐘之內(nèi)緩解。在熟睡中發(fā)生的臥位型心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解。2021/4/2710我們剛剛進(jìn)行教學(xué)查房的病人胸痛特點(diǎn)符合心絞痛特點(diǎn)嗎？患者胸痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)方式、緩解方式都符合，但患者胸痛持續(xù)時(shí)間偏長，達(dá)到20-30分鐘。提示患者可能存在較嚴(yán)重的冠脈病變2021/4/2711冠心病心絞痛及放射痛發(fā)生的機(jī)制是什么？2021/4/2712冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣2021/4/2713冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)2021/4/2714

心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率

疼痛產(chǎn)生機(jī)制：

無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸1-5交感神經(jīng)節(jié)→大腦2021/4/2715心絞痛常見累及部位2021/4/2716引起牽涉痛的兩種機(jī)制假說（1）會(huì)聚學(xué)說此學(xué)說認(rèn)為由于內(nèi)臟和體表的痛覺傳入纖維在脊髓同一水平的同一個(gè)神經(jīng)元會(huì)聚后再上傳至大腦皮質(zhì),由于平時(shí)疼痛刺激多來源于體表.因此大腦依舊習(xí)慣地將內(nèi)臟痛誤以為是是體表痛,于是發(fā)生牽涉痛.

（2）易化學(xué)說此學(xué)說認(rèn)為內(nèi)臟傳入纖維的側(cè)支在脊髓與接受體表痛覺傳入的同一后角神經(jīng)元構(gòu)成突觸聯(lián)系，從患痛內(nèi)臟來的沖動(dòng)可提高該神經(jīng)元的興奮性，從而對體表傳入沖動(dòng)產(chǎn)生易化作用，使微弱的體表刺激成為致痛刺激產(chǎn)生牽涉痛。2021/4/2717冠心病心絞痛需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？2021/4/2718（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、發(fā)熱，查體可有心包摩擦音（三）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤刀割樣胸痛常涉及后背。二維超聲心動(dòng)圖有助診斷。（四）急性肺梗死常伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動(dòng)態(tài)改變。X線胸片有利于診斷。（五）帶狀皰疹早期通過短期觀察，發(fā)現(xiàn)特殊分布部位的皮疹可明確診斷。心絞痛鑒別診斷發(fā)作應(yīng)與下列急性胸痛疾病鑒別。2021/4/2719其他疾病包括肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病——食管痙攣和食管裂孔疝等其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎累及冠脈、肥厚型心肌病，X綜合征、心肌橋等亦可引起心絞痛2021/4/2720冠心病心絞痛的重要的輔助檢查有哪些？2021/4/2721A正位B側(cè)位

胸片：一般正常，無特異性2021/4/2722心電圖心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV2021/4/2723V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV發(fā)作時(shí)心電圖2021/4/2724運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)2021/4/2725動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，2021/4/2726C超聲心動(dòng)圖：局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病2021/4/2727放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描2021/4/2728冠脈多排CT2021/4/2729冠脈內(nèi)超聲2021/4/2730冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”2021/4/27312021/4/2732我們學(xué)習(xí)了冠心病心絞痛的重要檢查及診斷方法，同學(xué)們，這個(gè)查房患者有哪些檢查結(jié)果是支持冠心病心絞痛診斷的？下一步他還需要做哪些檢查？2021/4/2733冠心病心絞痛的主要治療有哪些？2021/4/27342021/4/2735同學(xué)們，你們看了剛剛的圖片，大家可以討論一下，冠心病心絞痛可以從哪些方面進(jìn)行治療！2021/4/2736可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒冠心病的危險(xiǎn)因素的預(yù)防

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患高胰島素血癥胰島素抵抗2021/4/2737心絞痛的藥物治療2021/4/2738介入治療：PTCA、支架術(shù)外科手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立非藥物治療:2021/4/2739經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)

2021/4/2740單一血管病變-右冠脈狹窄ACB2021/4/2741嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需