一例敏感肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥帶來的啟示簡要病史李**，男，33歲，個體戶。主訴：發(fā)熱，氣促1周?，F(xiàn)病史：患者1周前下肢皮膚瘙癢并抓傷后出現(xiàn)發(fā)熱（39.8℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)，后漸出現(xiàn)氣促，伴尿量減少，伴尿頻、尿急、尿痛，伴左側胸痛。外院查血常規(guī)：WBC20.46×10^9/L，N%88.9%。CRP65.2mg/L，肝功：AST93IU/L，ALT267IU/L,總膽紅素50.8umol/l，直接膽紅素25.7umol/l，間接膽紅素25.1umol/l，白蛋白24g/l；胸部CT：1.右肺上葉及左側肺野多發(fā)性病變，考慮炎癥（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西環(huán)素聯(lián)合抗感染治療效果欠佳。于2017年7月1日入我院。2021/3/102簡要病史有乙肝病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認結核等傳染病史。否認手術及外傷史。無輸血史。否認藥物、食物過敏史。預防接種具體不詳。有吸煙、飲酒嗜好，近期飲酒量較大（具體不詳）。無藥癮及吸毒史。2021/3/103體格檢查T：37.2℃P：101次/分R：30次/分Bp：101/64mmHg神志清楚。全身皮膚、粘膜輕度黃染，全身可見輕度水腫。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心腹查體無特殊。左下肢腓腸肌明顯壓痛，雙下肢可見皮膚抓痕及色素沉著。2021/3/104輔助檢查2017.7.1BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L肝腎功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/LCRP:75.8mg/LPCT：194ng/mL2021/3/105輔助檢查血氣分析BNP379pg/ml(0-125)2021/3/106胸部CT2017年7月1日2021/3/107輔助檢查（胸部CT）2021/3/108入院診斷1.重癥肺炎（病原微生物？？？？）2.膿毒血癥3.多臟器功能受損（肺、肝、腎臟、心臟、DIC）2021/3/109治療措施告病危利奈唑胺0.6givgttq12h+拜復樂0.4givgttqd（用一次）當晚即改為美羅培南0.5givgttq8h+萬古霉素0.5givgttq12h.補液、護肝胃腎、化痰等對癥支持治療。2021/3/10102017年7月2日血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌胃液：潛血陽性2021/3/10112017年7月2日下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，2小時后無法耐受癥狀惡化，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣?；颊哐?、血壓難以維持2021/3/1012床旁胸片對比2021/3/10132017年7月3日癥狀進一步惡化深昏迷血氧血壓難以維持，于7月3日18時死亡2021/3/1014經(jīng)驗教訓及啟示1.診治流程有無問題？2.有無高毒力肺炎克雷伯桿菌感染，其臨床特征及機制？3.有關高毒力肺炎克雷伯桿菌的新研究進展？2021/3/1015發(fā)熱伴肺部陰影的診治流程與臨床思維2021/3/1016一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累積其他器官肺外感染引起的肺炎原發(fā)性肺炎累及其他部位Content01對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應通過詳細的體檢、影像學、血培養(yǎng)等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染?！厍环e液—菌血癥或膿毒癥—腦膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺膿腫——肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等導致肺炎的可能。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/1017二、肺炎嚴重程度的評價CURB-65CRB-65PSI中華醫(yī)學會的重癥肺炎診斷標準IDSA/ATS診斷為肺炎的患者，必須進行病情嚴重程度的評價目前常用的評分系統(tǒng)如圖所示，可根據(jù)條件選擇使用本共識推薦用CURB-65SMART-COP發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/1018三、評估可能的病原體依據(jù)流行病學資料特定的病原感染危險因素影像學特征臨床特點1.2.3.4.推測可能的病原體發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/10191.根據(jù)流行病學資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團菌、奴卡菌、結核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常見的病原體注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎2021/3/1020發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危險因素危險因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、結核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結構性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內有旅館或游輪留宿史軍團菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應用抗生素、粒細胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應用糖皮質激素銅綠假單胞菌、軍團菌、奴卡菌腹部手術厭氧菌、腸桿菌科細菌肺部感染危險因素與相應易感病原體2021/3/10213.根據(jù)影像學特征一般來說，僅憑影像學表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學改變吸入性細菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側時，以非典型病原體及肺結核分枝桿菌相對多見同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團菌肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組.中華結核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/1022肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌血源性肺膿腫2021/3/1023高毒力肺炎克雷伯桿菌感染的臨床特征及毒力機制2021/3/1024高毒力肺炎克雷伯桿菌感染的臨床特征高毒力肺炎克雷伯桿菌（hypervirulentKlebsiellapneumoniae，hvKP）與普通肺炎克雷伯桿菌(“classic”Klebsillapneumoniae，cKP)的區(qū)別1.cKP常發(fā)生于長期長期臥床或住院的免疫力低下的患者，而hvKP可以感染無基礎疾病的年輕人群。2.HvKP在CAP中較HAP更常見。3.hvKP菌株耐藥較cKP往往為輕。4.hvKP感染多以原發(fā)性肝膿腫為首要癥狀，并能全身播撒。5.hvKP培養(yǎng)后的菌落多為高黏性。6.hvKP合并菌血癥者病死率高達55%。拉絲試驗可判斷是否為hvKP≥5mm2021/3/1025如何明確是hvKP將hvKP菌株的全基因序列與肺炎cKP菌株的全基因序列進行比較發(fā)現(xiàn)鐵載體相關基因(iro、irp)、高黏表型相關基因(rmpA)是hvKP特有的基因序列，證明了高黏表型和攝鐵能力對hvKP的高毒力發(fā)揮重要的作用。2021/3/1026高毒力肺炎克雷伯桿菌研究新進展2021/3/1027HvKP比普通KP更容易產(chǎn)生生物被膜2021/3/1028新型高毒力肺炎克雷伯菌正變得更加常見，大部分都是敏感菌株。rmpA基因表達和社區(qū)獲得性感染是hvKP檢出的主要危險因素。2021/3/1029耐藥的KP多出現(xiàn)在定值及醫(yī)院獲得性感染的患者中，而這些細菌往往缺乏與疾病侵襲相關的基因。2021/3/1030hvKP菌體內產(chǎn)生毒力質粒，這些質粒能夠編碼鐵載體蛋白，菌素和鐵載體受體，以及編碼粘性表型的基因2021/3/1031三例感染hvKP患者發(fā)病后24小時內死亡，該菌表達菌素及rmpA基因，為血清型K1及K2型2021/3/1032對多粘菌素耐藥的hvKP，其毒力會下降，伴隨莢膜多糖形成減少及magArmpA基因表達下調。2021/3/1033在KP所致的肝膿腫患者中，hvKP檢出率16.7%，97%的hvKP菌株rmpA,產(chǎn)氣菌素基因表達陽性，拉絲試驗陽性2021/3/1034hvKP的決定因子包括：K1/K2莢膜血清型，高粘液表型，rmpA或rmpA2基因表達。這些決定因子在導