教學(xué)查房主講人：汪興玲2011年1月27日——門靜脈高壓癥護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1、掌握門靜脈高壓癥的診斷要點(diǎn)、處理原則。2、理解門靜脈高壓癥的病因、病理和臨床表現(xiàn)。3、掌握門靜脈高壓癥的護(hù)理措施。4、了解門靜脈高壓癥急性出血期三腔管的護(hù)理。姓名：王后明床號：31床性別：男年齡：40歲職業(yè)：農(nóng)民工住院號：1070主訴：體檢發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶脾大8月。門診擬“1乙肝后肝硬化2門靜脈高壓癥3脾大”于1月13日收住我科一、病史介紹各種化驗(yàn)單，放射片單——入院實(shí)驗(yàn)室檢查一、病史介紹--入院生化檢查一、病史介紹小三陽--入院生化檢查一、病史介紹正常--入院生化檢查一、病史介紹白細(xì)胞、紅細(xì)胞降低--入院生化檢查一、病史介紹白細(xì)胞升高血小板正常--入院生化檢查一、病史介紹食管下端靜脈曲張T：36.4℃

P：80次/分R：19次/分BP：110/80mmHg。既往有乙肝，痔瘡病史，皮膚、鞏膜無黃染，四肢無腫脹，無腹脹、腹痛。其余均正?！朐鹤o(hù)理評估一、病史介紹患者在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備下，于1月19日在全麻下行脾切除術(shù)+賁門周圍離斷術(shù)+門體斷離術(shù)。術(shù)中見腹水100ml，肝臟表面結(jié)節(jié)樣改變，質(zhì)地韌個(gè)，肝臟大小約15X20cm大小，術(shù)后右頸內(nèi)靜脈深靜脈置管15cm，于1.23已拔除。胃腸減壓管一根，保留導(dǎo)尿管一根，腹腔引流管一根。術(shù)后予抗感染，止血，輸血補(bǔ)液等對癥治療。一、病史介紹名稱引流液統(tǒng)計(jì)表天數(shù)1.20

術(shù)后第1天1.21

術(shù)后第2天1.22

術(shù)后第3天1.23

術(shù)后第4天1.24

術(shù)后第5天1.25

術(shù)后第6天腹腔（脾窩）引流量（ml）210100802002202顏色血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡黃色胃管引流量（ml）21010010

30

拔管

顏色墨綠色墨綠色黃褐色黃褐色/

保留導(dǎo)尿量（ml）17202600拔管顏色深黃深黃/

1.23至1.25之間體溫波動在36.7至39度之間，于對癥處理?，F(xiàn)患者術(shù)后第八天，切口敷料外觀干燥，切口未拆線。體溫正常，已予二級護(hù)理，流質(zhì)飲食，生活能自理，二便正常?；颊卟∏樵诨謴?fù)中。一、病史介紹二、護(hù)理查體概述正常門靜脈壓力約為1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力>24cmH2O時(shí)，稱為門靜脈高壓癥(portalhypertension)。

解剖概要肝臟是體內(nèi)唯一享受雙重（門靜脈和肝動脈）血液供應(yīng)的器官，以門靜脈血供為主，約占肝總血流量的70%～75%。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）

解剖概要

門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支

1．胃底、食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。

2．直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。

3．前腹壁交通支門靜脈（左支）的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。

4．腹膜后交通支在腹膜后有許多腸系膜上、下靜脈的分支與下腔靜脈的分支相互吻合。病因

約90%以上的門靜脈高壓癥由肝硬變引起。南方地區(qū)，主要是血吸蟲病性肝硬變，其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬變病理生理

門靜脈系統(tǒng)無瓣膜，通過流入的血量和流出的阻力形成并維持正常壓力。門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。按阻力增加的部位，可將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型病理生理

1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)脾充血腫大。脾竇長期充血使脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞再生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞的功能亢進(jìn)。病理生理2．交通支擴(kuò)張肝內(nèi)門靜脈通路受阻時(shí)，由于門靜脈無瓣膜，上述四個(gè)交通支開放并擴(kuò)張，形成靜脈曲張。其中，以胃底食管下段交通支距離門靜脈主干和腔靜脈最近、承受壓力差最大、靜脈曲張改變最嚴(yán)重。病理生理3．腹水門靜脈壓力升高使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加，同時(shí)由肝硬化引起的低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加，促使液體從肝、腸漿膜面漏入腹腔形成腹水。此外，因肝功能不全，腎上腺皮質(zhì)激素,促使腎小管對鈉和水的重吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致水鈉潴留而加劇腹水形成。肝腫大、黃疸、痔、蜘蛛痣等早期嘔血和黑便腹水其他

臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)

晚期輔助檢查

1．常規(guī)檢查

2．肝功能檢查

3．影像學(xué)檢查（1）B超檢查（2）食管吞鋇X線檢查（3）腹腔動脈（靜脈相）或肝靜脈造影處理原則

以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)。制止食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)。處理原則1食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

腹水治療（1）內(nèi)科治療

1）限制鈉、水的攝入

2）增加鈉、水的排出①應(yīng)用利尿劑②導(dǎo)瀉3）放腹水4）提高血漿膠體滲透壓（2）外科治療對肝硬化引起的頑固性腹水，有效的治療方法是肝移植。.其他療法包括TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療脾腫大、脾功能亢進(jìn)明顯的脾功能亢進(jìn)多見于晚期血吸蟲病病人，因肝功能多較好，單純脾切除效果良好。護(hù)理1．心理護(hù)理門靜脈高壓癥病人因長期患病對戰(zhàn)勝疾病的信心不足，一旦并發(fā)急性大出血，會極度焦慮、恐懼。因此在積極治療的同時(shí)，應(yīng)做好病人的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之能配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。護(hù)理

2．預(yù)防上消化道出血

（1）休息與活動合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累（2）飲食（3）避免引起腹壓升高的因素

護(hù)理3．減少腹水形成或積聚（1）注意休息盡量取平臥位（2）限制液體和鈉的攝入（3）測量腹圍和體重（4）按醫(yī)囑使用利尿劑護(hù)理4．改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟（1）加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理（2）糾正貧血、改善凝血功能（3）保護(hù)肝臟遵醫(yī)囑給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物護(hù)理急性出血期的護(hù)理

（1）一般護(hù)理：①絕對臥床休息；②心理護(hù)理；③口腔護(hù)理（2）恢復(fù)血容量迅速建立靜脈通路（3）止血：①局部灌洗：用冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑。②藥物止血嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測血壓、脈搏、每小時(shí)尿量及中心靜脈壓的變化。（4）對放置三腔管者做好置管后的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備

（1）按一般普外科護(hù)理常規(guī)（2）術(shù)前2～3日口服腸道不吸收的抗生素（3）術(shù)前1日晚作清潔灌腸，避免術(shù)后因腸脹氣而致血管吻合口受壓（4）脾-腎分流術(shù)前要明確腎功能是否正常

術(shù)后護(hù)理

1．病情觀察

①密切觀察病人神志、血壓、脈搏變化；②胃腸減壓引流和腹腔引流液的性狀與量2．保護(hù)肝臟：吸氧，禁用或少用嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。3．臥位與活動

4．飲食指導(dǎo)病人從流質(zhì)開始逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給觀察和預(yù)防并發(fā)癥

（1）肝性腦病

分流術(shù)后部分門靜脈血未流經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，因其血氨含量高，加之術(shù)前肝功能已有不同程度受損及手術(shù)對肝功能的損害等，術(shù)后易誘發(fā)肝腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)立即通知醫(yī)師；遵醫(yī)囑測定血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、鈉，降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。觀察和預(yù)防并發(fā)癥（2）靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超過600×109/L，立即通知醫(yī)師，協(xié)助抗凝治療。應(yīng)注意用抗凝藥物前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后不用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成出院健康指導(dǎo)1．向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動。2．禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。出院健康指導(dǎo)3．注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。4．按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。5．保持心情舒暢，避免情緒波動、誘發(fā)出血。護(hù)理知識點(diǎn)三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。護(hù)理知識點(diǎn)

先向兩個(gè)氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動作，直至管已插入50--60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150--200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣100--150ml（壓力10--40mmHg)；放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出；如無鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人。護(hù)理知識點(diǎn)三腔管壓迫止血注意病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24