危重癥患者的心臟和血管功能流動(dòng)的血液是組織灌注的基礎(chǔ)，跳動(dòng)的心臟是血液流動(dòng)的保障。心臟功能和血管功能監(jiān)測對(duì)于重癥患者來說異常重要。針對(duì)于心血管問題，臨床的一些治療手段在帶來益處的同時(shí)，也會(huì)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)（比如PICOO導(dǎo)管有出血、血栓、肢端缺血、感染的風(fēng)險(xiǎn)）。本文旨在總結(jié)一下危重癥患者心臟和血管管理策略方面的一些注意事項(xiàng)，給臨床醫(yī)生提個(gè)醒?！?.深靜脈血栓和肺栓塞】危重病人在ICU治療期間有潛在的靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性抗血栓治療會(huì)引起出血，這需要臨床醫(yī)生在意，密切復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，追蹤血色素的變化。普通病房的病人可以使用服抗凝劑來抗血栓治療，但危重病人因?yàn)榭赡芎喜⒏文I功能損傷，服抗凝藥物的代謝會(huì)受到影響，從而更容易出血。APEX研究回顧性對(duì)比了低分子肝素（LMWH，依諾肝素）和服抗凝藥（DOAC，備曲沙班）的療效，在這項(xiàng)研究結(jié)構(gòu)表明：服抗凝藥物雖然減少了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步明確其療效和安全性。相比于普通肝素，目前的數(shù)據(jù)支持使用低分子肝素。一項(xiàng)納入加拿大的11個(gè)ICU的研究大大促使了低分子肝素的使用。對(duì)于抗凝禁忌癥的患者，可以使用物理性預(yù)防措施來防治肺栓塞。一項(xiàng)研究將240重癥外傷患者（無法使用抗凝藥物）隨機(jī)分為兩組，一組接受下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)，另一組未行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)，研究最終表明兩組臨床結(jié)局類似，但下腔靜脈濾網(wǎng)置入組花費(fèi)更大，因而不推薦使用。【2.血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估】即便是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，房顫患者也有血栓形成、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。房顫也會(huì)影響心功能。危重病人如果有新發(fā)房顫情況，其預(yù)后可能會(huì)更差，但這還和如何處理房顫、基礎(chǔ)疾病有關(guān)。針對(duì)新發(fā)房顫，治療需要有：1.控制節(jié)律（如復(fù)律）；2.控制心率；3.預(yù)防房顫的再次發(fā)生。危重病人評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)情況需要基于心輸出量，而心輸出量的公式是心率*每搏輸出量，展開來講就和前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力等相關(guān)。評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的方法有很多，諸如有創(chuàng)方法（肺動(dòng)脈導(dǎo)管）和無創(chuàng)方法（超聲、無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測），從而衍生出很多的臨床指標(biāo)。這些指標(biāo)需要聯(lián)合起來，相互參考，從而為臨床醫(yī)生服務(wù)，尤其是單一指標(biāo)和臨床表現(xiàn)不符合的時(shí)候，更需要綜合看待。荷蘭的一項(xiàng)單中心前瞻性研究使用經(jīng)胸超聲測量心指數(shù)，最終發(fā)現(xiàn)，外周毛細(xì)血管充盈時(shí)間和外周-中樞體溫梯度指標(biāo)要優(yōu)于尿量和中心靜脈壓指標(biāo)，后者并不隨著心指數(shù)變化而變化，提醒我們對(duì)于臨床指標(biāo)需要綜合看待，而不能局限于單一指標(biāo)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，未來的趨勢更傾向于使用超聲來評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)?！?.液體問題】評(píng)判液體復(fù)蘇是否有效就是要看給予液體后心指數(shù)能否增加，但如果給予液體后心指數(shù)增加并不能說明患者就需要液體，只有當(dāng)患者合并有灌注不足的時(shí)候（也就是出現(xiàn)容量反應(yīng)性切入點(diǎn)），才可以嘗試進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，從而評(píng)估容量反應(yīng)性。PrePARE試驗(yàn)將337名危重病人(氣管插管患者)分為液體負(fù)荷組(fuidbolus)和非液體負(fù)荷組(nofuidbolus)，最終因?yàn)榻o予液體治療并不產(chǎn)生良好效果，從而提前終止，提醒臨床醫(yī)生在治療危重癥患者的時(shí)候需要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。【4.心跳驟停后的TTM】心跳驟?；颊咝枰缙谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫，除此之外的一些高階生命支持治療并不適用于所有情況。有研究表明，院外心跳驟?；颊咴诓煌尼t(yī)院接受治療，其結(jié)局會(huì)有所不同，提示醫(yī)院對(duì)于心跳驟停的管理措施存在差異，主要的一個(gè)差異就是目標(biāo)體溫管理(TTM)，包括實(shí)施多久的TTM和啟動(dòng)TTM的時(shí)間。PRINCESS研究將一些院外心跳驟停的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院之前就進(jìn)行降溫治療，但最終并沒有發(fā)現(xiàn)益處°HYPERION研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心跳