....醫(yī)療質量治理實施方案醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務治理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質量治理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量與水平，消退醫(yī)療安全隱患，削減醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護寬闊人民群眾的安康生命安全。醫(yī)務部圍繞提高醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全將對全院全部的臨床、醫(yī)技、門診科室進展檢查。每月確立不同的醫(yī)療質量檢查內容和重點主題，加強醫(yī)療質量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的治理，突出關鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質化。現制定以下實施方案：一、實施依據〔2023病歷質控標準：住院病歷質控標準。二、組織體系醫(yī)療質量質控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余局部科室由各區(qū)負責完成檢查。院科兩級質控體系：醫(yī)院質量與安全治理委員會〔醫(yī)務部、各區(qū)醫(yī)務辦、門診辦、科室質量治理小組(質控員同質管部)三、工作要求醫(yī)療質量質控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質控一次。醫(yī)療質量質控內容：臨床科室重點督導醫(yī)療治理核心制〔具體內容見附件1醉〔包括苦痛、藥學、檢驗〔包括輸血和病理、醫(yī)學影像〔包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學、高壓氧〕〔參照附件1科室督導的內容。質控人員組成和分工：由醫(yī)務部、門診部、各區(qū)醫(yī)務辦檢驗、影像局部由各專業(yè)醫(yī)療質量檢查兼職人員組成。具體2。3。四、考核與獎懲質控結果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務部統(tǒng)一進展匯總，每月匯編形成醫(yī)療質量治理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進展公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫(yī)療質量分掛鉤。同時以書面形式準時反響科室，督導科室限期整改。質控人員補助：賜予個人肯定數額補助〔100/天〕或給予科室肯定數額質量分補助〔5-10〕或同時進展。1：醫(yī)療質量檢查內容一、臨床科室治理〔一〕醫(yī)療核心制度治理〔運行病歷〕1、首診醫(yī)師負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例爭論制度4、死亡病例爭論制度5、術前爭論制度6、會診制度7、危重患者搶救制度8、分級護理制度9、手術分級治理制度10、查對制度11、病歷書寫根本標準和治理制度12、醫(yī)師交接班制度13、技術準入制度14、臨床用血審核制度15、患者知情同意告知制度16、醫(yī)患溝通制度〔二〕臨床藥物治理1、抗菌藥物治理2、激素類藥物治理3、腫瘤化療藥物治理4、自備藥物治理5、超說明書用藥治理〔三〕臨床輸血治理1、科室醫(yī)師用血資質治理2、科室醫(yī)師合理用血狀況評價治理3、輸血相關文書治理〔四〕臨床路徑和單病種治理1、臨床路徑執(zhí)行狀況2、臨床路徑治理狀況3、知情同意治理〔五〕圍手術期治理1、手術安全核查與手術風險評估2、擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續(xù)和手術醫(yī)囑治理3、手術部位標示治理4、術后離體組織的病理檢查的治理5、術后并發(fā)癥風險評估和預防的治理6、急診手術的治理〔六〕301、重大手術的治理2、非打算再次手術治理330〔七〕醫(yī)療技術治理1、高風險技術操作授權2、臨床技術操作標準和臨床診療指南的治理3、一、二、三類醫(yī)療技術分級、準入、實施和中止的治理4、醫(yī)療技術風險和損害預案的治理5、科室技術、工程治理〔八〕醫(yī)師資質治理1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房2、醫(yī)囑和一般處方權限和麻醉精神藥品權限3、手術分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術權限4、輸血權限5、超聲、心電、放射、病理報告資質權限6、抗菌藥物權限治理〔九〕關鍵環(huán)節(jié)治理、危急值治理、醫(yī)療安全不良大事治理1、醫(yī)療不良安全大事上報2、關鍵環(huán)節(jié)治理3、危急值報告制度和流程〔十〕知情同意治理1、患者及其近親屬或授權托付人知情選擇權利的治理2、保護患者隱私、敬重民族習慣和宗教信仰的治理〔十一〕其他治理1、患者入院、出院、轉科效勞的治理2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的治理3、患者病情評估的治理4、住院診療打算制定和評價治理5、患者關心檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的治理6、患者出院記錄書寫和服藥、養(yǎng)分和康復等指導的治理〔十二〕醫(yī)療登記本治理1、單病種質量掌握治理登記本2、臨床路徑治理登記本3、科室安全〔不良〕大事登記本4、非打算再次入院/再次手術登記本5、技術和工程開展狀況登記本6、科研、論文、著作、專利登記本7、業(yè)務學習與培訓登記本8、疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本93010、出院病人隨訪登記存檔11、抗菌藥物合理性評價存檔12、危急值及處理措施登記本13、POCT二、重癥醫(yī)學科室治理1、重癥醫(yī)學科的布局、設備設施、人力資源配備治理2、重癥醫(yī)學科轉入和轉出治理，患者危重程度評估3、醫(yī)護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核治理4、多學科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例爭論的治理三、感染病科室治理1、醫(yī)務人員的崗前培訓和上報培訓治理2、傳染病網絡直報的治理3、傳染病學問的防治和技能培訓治理四、康復科室治理1、康復診療指南和標準制定的治理23、康復醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的治理4、患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄狀況的治理5、康復治療人員資質和理論與技能培訓治理6、康復意外的緊急處置預案及培訓治理7、康復訓練的過程記錄狀況的治理8、康復治療與效果的評定治理五、中醫(yī)科室治理1、制定中醫(yī)特色診療指南和標準，并開展培訓的治理2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的治理3、中藥質量治理的相關制度建立的治理4、中藥各個環(huán)節(jié)的質控和藥物不良大事上報治理六、放療科室治理1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件治理2、科室開展的放療根本技術工程和人員培訓治理3、科室專業(yè)技術人員配備和資質治理4、科室放療醫(yī)師資格分級授權和再授權治理5、放療爭論和知情同意治理，物理師參與放療打算制定的治理6、放射治療定位和計量的治理7、放射治療患者隨訪治理8、科室操作標準和流程的落實及培訓治理9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例爭論治理10、放療設備的維護、警示標識、聯(lián)動裝置和學問培訓的治理11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實治理12、科室放療應急治理、培訓、場所監(jiān)測和不良大事報告治理13、科室急救技術的技能培訓和考核治理七、苦痛科室麻醉和苦痛科室治理〔參考〕1、麻醉復蘇室治理2、麻醉復蘇室轉入、轉出治理3、麻醉醫(yī)師資格分級授權治理4、麻醉醫(yī)師再授權治理5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓治理6、麻醉前病情評估制度落實治理7、麻醉前病情爭論制度落實治理8、麻醉打算治理9、麻醉知情同意治理10、手術安全核查治理11、麻醉意外和并發(fā)癥的治理12、麻醉效果評定治理13、建立術后、慢性苦痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治理14、麻醉輸血和自體輸血治理15、麻醉質量評價治理16、科室苦痛評估、療效評估和隨訪治理17、科室苦痛學問宣教和知情同意治理18、科室苦痛治療常見并發(fā)癥預防和風險防范及培訓治理九、藥事治理〔參考〕1、抗菌藥物處方點評治理2、抗菌藥物的選購和使用治理3、藥品不良大事和藥物損害的治理4、突發(fā)大事藥事治理的應急方案5、藥事委員會日常治理6、藥品遴選治理7、藥事專業(yè)技術人員配備治理8、藥品選購供給治理9、藥品質控的治理10、藥品儲存的治理11、“特別治理藥品”的治理12、急救備用藥品治理13、藥品調劑的治理14、制劑配制的治理15、靜脈用藥和腸外養(yǎng)分及危害藥物的調配治理16、藥品召回的治理17、藥品治理信息系統(tǒng)的運行治理18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄治理19、臨床超常用藥監(jiān)控、預警和干預治理20、醫(yī)師處方簽樣的備案治理21、患者自備藥品的使用治理22、科室對不標準處方的干預治理23、調劑處方的四查十對治理24、發(fā)出藥品的用法用量和留意事項治理25、用藥指導、用藥詢問和用藥交代的治理26、處方點評和不合理處方干預的治理27、臨床藥師資質和配備治理28、藥學查房、病例爭論、用藥會診和危重患者救治的治理29、開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的治理十、檢驗科室治理〔參考〕1242、急診檢驗工程設置和報告時限治理3、科室危急值治理4、科室檢驗儀器治理5、科室工程審批和實施治理6、試驗室安全治理和安全記錄治理7、試驗室分區(qū)、安全等級標識和門禁設施治理8、試驗室人員安全防護治理9、試驗室菌株和毒株的治理10、科室人員資質和授權治理11、科室檢驗報告準確性質控、簽發(fā)和時限治理12、科室檢驗報告格式標準的治理13、科室檢驗試劑和校準品的治理14、科室檢驗標本采集、交接15、科室室內和室間質控治理十一、病理治理〔參考〕1、科室人員資質和診斷醫(yī)師資質治理2、科室技術人員分級授權治理3、科室病理診斷治理4、病理報告書寫標準和時限治理5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)治理6、細胞學病理診斷的標準和時限治理7、病理睬診治理8、臨床醫(yī)技溝通治理9、病理申請單的填寫標準治理10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的治理11、病理標本檢查、取材和質控的治理12、常規(guī)病理制片、質控和記錄治理13、術中快速冰凍診斷標準的治理14、科室特別染色操作治理15、科室免疫組化染色標準的治理16、科室室間質控的治理十二、輸血治理〔參考〕1、科室輸血前核對治理2、科室血液貯存質量監(jiān)測與信息反響的治理3、臨床輸血質量監(jiān)控和效果評價治理4、掌握輸血嚴峻危害實施狀況的治理5、科室血液保障安全性評估治理和輸血不良反響干預及改進治理6、輸血學問培訓的治理7、臨床用血申請分級治理8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療9、科室用血打算、安全儲血量和特別用血治理10、醫(yī)師合理用血狀況評價治理11、醫(yī)院自體輸血的治理12、醫(yī)務人員輸血治理13、輸血申請審核登記和用血報批登記治理14、科室血液庫存的治理15、科室輸血相容性試驗室檢測治理16、科室室內和室間質評治理17、緊急搶救協(xié)作性輸血治理十三、影像、超聲治理、核醫(yī)學、心電、肌電、腦電治理〔參考〕1、診斷報告書寫標準和時限治理2、科室應急和急救措施治理3、科室圖像質量評價活動治理4、科室重點病例和疑難病例治理5、科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環(huán)評的治理6、患者和工作人員防護治理7、科室人員資質、授權和崗前培訓治理8、試驗室放射性核素和藥物全程治理9、科室放射性核素登記文件治理和給藥前的驗證治理10輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測治理11、科室診療標準和操作常規(guī)治理十四、高壓氧治理〔參考〕1、科室制度、流程的培訓和執(zhí)行落實的治理2、科室氧艙安全治理、操作、醫(yī)護常規(guī)的治理3、科室對進艙人員的安全教育的治理4、氧濃度掌握治理5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的治理6、患者心理護理工作的治理7、科室人員資質治理和應急治理8、科室醫(yī)用氧艙校驗的治理9、醫(yī)用氧艙緊急意外狀況的治理10、高壓氧治療質量評價治理十