業(yè)務(wù)查房王亞云重癥醫(yī)學(xué)科病毒性腦炎14床張桂煥患者，女，40歲主因發(fā)熱4天精神異常1天間斷抽搐于2010、9、2919:05由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，處于淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.5毫米，右側(cè)2.0毫米，對(duì)光反射均遲鈍，刺激四肢可沿床面移動(dòng)，查體：T36.3攝氏度，P112次/分R44次/分BP155/100毫米汞柱，予特級(jí)護(hù)理、心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，保留胃管尿管，記24小時(shí)出入量20:00患者呼吸困難，血氧82-87%，ＨＲ120次分，Ｒ28次分，BP168/96毫米汞柱，血?dú)夥治觯貉醴謮?9毫米汞柱，二氧化碳分壓47毫米汞柱，余指標(biāo)正常，值班醫(yī)師予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式:A／CVC，潮氣量４５０ｍｌ，呼吸頻率１６次／分，吸氧濃度５０％，患者潮氣量４３０毫升，呼吸頻率１８次／分，血氧９８％，輕度躁動(dòng)，予丙泊酚靜脈泵人鎮(zhèn)靜，密切觀察病情變化。９、30患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，查體：T36.7攝氏度P89次／分，R40次／分，BP119／84毫米汞柱，血氧99%10、1患者神清雙瞳孔直徑2.5毫米對(duì)光反射靈敏，呼吸機(jī)模式調(diào)至SIMV,預(yù)設(shè)潮氣量400毫升，呼吸頻率12次／分，壓力支持12厘米水柱，吸入氧濃度35%，查體：T36．6攝氏度P107次／分，R16次／分，BP147／119毫米汞柱10、2患者神清，模式參數(shù)同上，查體:T37攝氏度P102次／分R16次／分BP147／110毫米汞柱10、3患者神清，呼吸機(jī)模式調(diào)至CPAP，PS12厘米水柱，PEEP3厘米水柱，吸入氧濃度40%，查體：T37.7攝氏度P106次／分BP144／96毫米汞柱，10、4-5患者神清，呼吸機(jī)模式參數(shù)同上，生命體征較平穩(wěn)10、6呼吸機(jī)模式同前，查體：T36.4攝氏度P100次／分BP130／90毫米汞柱R16次／分四肢肌力3級(jí)，能抬離床面10、7患者生命體征平穩(wěn)，今日給予間斷停機(jī)，雙上肢及大腿出現(xiàn)片狀紅疹，融合為片狀，請(qǐng)皮膚科會(huì)診10、8生命體征平穩(wěn)，皮膚科會(huì)診意見：全身皮膚有密集及散在的米粒樣紅色丘疹考慮藥敏，可能使用頭孢曲松所致，今日停用。給予地奈德乳膏外涂，葡萄糖酸鈣2克靜滴，苯海拉明20毫克甲強(qiáng)龍40毫克靜注抗過(guò)敏。10、9生命體征平穩(wěn)，丘疹較前無(wú)明顯變化，繼續(xù)同上治療，間斷停機(jī)期間血氧100%，予拔除氣管插管，密切觀察病情變化10.、10患者神清，能自行咳痰查體：T37攝氏度P104次／分R24次／分BP127／59毫米汞柱，丘疹較前面積減小，治療同上，四肢肌力3級(jí)10、11病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療1、定義：病毒性腦膜炎(VirusMeningitis)是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，又稱無(wú)菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。本病見于世界各地。其發(fā)病率每年為11～27／10萬(wàn)。臨床表現(xiàn)類同，主要侵襲腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中有以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多。病程呈良性，1、定義：病毒性腦膜炎(VirusMeningitis)是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性多在2周以內(nèi)，一般不超過(guò)3周，有自限性，預(yù)后較好，多無(wú)并發(fā)癥。病毒侵犯腦膜同時(shí)若亦侵犯腦實(shí)質(zhì)則形成腦膜腦炎。根據(jù)病情情況可呈大小不同的流行，亦可散在發(fā)病，病情輕重不等，輕者可自行緩解，危重者易導(dǎo)致死亡或留下后遺癥。2、臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎：起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，或有皮疹。年長(zhǎng)兒眼球后痛、頸、背、下肢痛及痛覺異常；嬰兒則為哭鬧、煩躁，但意識(shí)清楚，無(wú)抽搐或頸強(qiáng)直。

病毒性腦炎：不同病因引起的腦炎表現(xiàn)不同，可見以下幾種類型：

a、病初癥狀輕，迅速陷入昏迷繼而死亡；b、病初即高熱，頻繁抽搐，異常動(dòng)作或幻覺，其間有短暫清醒期；

c、病初輕微發(fā)熱、頭痛、輕度鼻咽炎、腹痛、惡心、嘔吐等，繼而體溫逐漸上升后，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，抽搐發(fā)作，頸強(qiáng)直。3、病毒性腦炎應(yīng)該做哪些檢查？1.）周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。

2.）腦脊液檢查外觀無(wú)色透明，壓力正常或稍高，白細(xì)胞輕至中度升高，一般在(25～250)×106/L。發(fā)病后48h內(nèi)中性多核白細(xì)胞為主，但迅速轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。

3.）病毒學(xué)檢查部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性。恢復(fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。

4）影像學(xué)檢查腦部CT或MRI一般無(wú)異常。

5.）腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動(dòng)只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。

4、發(fā)病原因隨著病毒學(xué)研究特別是組織細(xì)胞培養(yǎng)，血及腦脊液感染病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已明確，本病大多數(shù)為腸道病毒感染，其次為腮腺炎病毒及淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒，少數(shù)為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒。此外，傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)及巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus)等病毒偶可導(dǎo)致本癥。腸道病毒(enterovirus)是一種最小的無(wú)被膜RNA病毒，可在污水中較長(zhǎng)時(shí)期生存，人類為腸道病毒的天然宿主。腸道病毒一旦進(jìn)入人體可以進(jìn)入細(xì)胞胞質(zhì)并破壞及殺死細(xì)胞。腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus)、柯薩奇病毒(coxsackievirus)及?？刹《?ECHOvirus)，此外，還有尚未分類的腸道病毒。而這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，并偶可引起腦炎及急性小腦性共濟(jì)失調(diào)。?？刹《究稍谡＜S中經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)分離出來(lái)，一般并不致病，?？刹《居?0余種血清型5、發(fā)病機(jī)制病毒經(jīng)腸道(如腸道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)進(jìn)入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流(蟲媒病毒直接進(jìn)入血流)感染顱外某些臟器，此時(shí)患者可有發(fā)熱等全身癥狀。在病毒血癥的后期進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并經(jīng)脈絡(luò)叢進(jìn)入腦脊液，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。若宿主對(duì)病毒抗原發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，將進(jìn)一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。6、病毒性腦炎：1）一般護(hù)理急性期病人應(yīng)以臥床休息為主，以減少腦細(xì)胞的耗氧量，昏迷患者注意防止嘔吐物所致窒息，頭偏向一側(cè)，有明顯顱高壓者太高床頭10-15度，保持呼吸道通暢，有精神癥狀者，有專人守護(hù)2）飲食護(hù)理：易消化、高蛋白、富含維生素的飲食3）癥狀護(hù)理：高熱者監(jiān)測(cè)體溫Q4小時(shí)，超過(guò)39度遵醫(yī)囑亞低溫治療；精神異常者有專人守護(hù)，密切觀察患者的語(yǔ)言及各種行為的表現(xiàn)進(jìn)行有效地護(hù)理干預(yù)防止發(fā)生自傷或傷人4）用藥的護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)知道藥物的作用用法，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如阿昔洛韋不良反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)，惡心，嘔吐，腹痛，下肢抽搐，舌及手足麻木感，血液尿素氮、血清肌酐值升高，肝功能異常等一般減量或終止給藥后緩解5）心理護(hù)理：與患者建立真誠(chéng)信任的治療性人際關(guān)系具有敏銳觀察力，良好的修養(yǎng)和藹可親的舉止贏得患者的信任，多鼓勵(lì)支持患者，使病人增強(qiáng)信心7、針對(duì)此患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題？清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損的危險(xiǎn)意識(shí)障礙呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)還有？藥物過(guò)敏反應(yīng)觀察?8、護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效：及時(shí)吸痰.翻身.拍背，做到有效吸痰皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：翻身2h/次，床單位平整，清潔，充氣墊，嚴(yán)格交接班意識(shí)障礙：嚴(yán)密觀察神志.瞳孔.生命體征變化呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：注意手衛(wèi)生.嚴(yán)格無(wú)菌操作.吸痰及時(shí).冷凝水傾倒及時(shí)，加濕化水及時(shí)，濕化溫度合適感染的危險(xiǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格手消毒，口腔護(hù)理日2次，會(huì)陰護(hù)理日2次營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：保留鼻飼，給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及水的攝入