支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展

支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展

2022/12/242定義流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)EBTB的支氣管鏡下分型

支氣管結(jié)核的治療

2022/12/172定義2022/12/243定義支氣管結(jié)核（endobronchialtuberculosis,EBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病，既往又稱“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”其確診應(yīng)包括：微生物學(xué)和/或病理學(xué)證據(jù)

2022/12/173定義支氣管結(jié)核（endobronchi2022/12/244流行病學(xué)

活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)EBTB痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，合并EBTB者約占60%～70%痰菌陰性的肺結(jié)核患者合并率約有25%～30%部分為單純性EBTB，約占EBTB的5%～10%。目前我國(guó)尚缺乏EBTB患病情況的流行病學(xué)數(shù)據(jù)EBTB發(fā)病年齡多集中在青、中年，女性發(fā)病明顯多于男性，通常比例為2～3:12022/12/174流行病學(xué) 活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有102022/12/245發(fā)病機(jī)制感染主要途徑：結(jié)核桿菌直接感染支氣管粘膜淋巴結(jié)結(jié)核累及并穿透氣管、支氣管壁，含有結(jié)核桿菌的干酪壞死物質(zhì)直接侵犯氣道壁結(jié)核菌沿支氣管樹(shù)的淋巴管蔓延結(jié)核菌通過(guò)血行播散至氣管、支氣管以前兩種途徑最為多見(jiàn)2022/12/175發(fā)病機(jī)制感染主要途徑：2022/12/246臨床表現(xiàn)臨床癥狀和體征

影像學(xué)表現(xiàn)2022/12/176臨床表現(xiàn)臨床癥狀和體征2022/12/247臨床癥狀和體征EBTB起病相對(duì)緩慢，癥狀和體征多樣，常缺乏特異性單純從癥狀和體征上診斷EBTB有一定困難活動(dòng)性EBTB患者常有持續(xù)的刺激性咳嗽、咳痰、咯血、部分患者伴有發(fā)熱、盜汗等癥狀肺部聽(tīng)診可聞及局限性或彌漫性的哮鳴音，病變區(qū)域還可聞及干、濕性羅音等2022/12/177臨床癥狀和體征EBTB起病相對(duì)緩慢，癥2022/12/248非活動(dòng)性EBTB患者主要表現(xiàn)：慢性持續(xù)性咳嗽、活動(dòng)后氣促、呼吸困難、喘鳴體征往往與其累及的氣道大小及導(dǎo)致氣道狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)，表現(xiàn)為引流區(qū)域呼吸音低，喘鳴音，胸廓不對(duì)稱，氣管偏移等慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰的患者，體檢有局限性哮鳴音及干、濕羅音者，應(yīng)考慮EBTB的可能支氣管鏡檢查將有利于確診2022/12/178非活動(dòng)性EBTB患者主要表現(xiàn)：2022/12/249影像學(xué)表現(xiàn)普通X線胸片胸部CT檢查2022/12/179影像學(xué)表現(xiàn)普通X線胸片2022/12/2410普通X線胸片對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)EBTB的患者，普通X線胸片則主要表現(xiàn)為肺結(jié)核的影像學(xué)改變，如肺部浸潤(rùn)性改變等若受累的支氣管因結(jié)核病變而出現(xiàn)阻塞或閉塞時(shí)，胸片上則可表現(xiàn)為引流區(qū)域的肺組織出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺充氣不良，直至肺不張當(dāng)阻塞的支氣管局部存在活瓣效應(yīng)時(shí)，引流區(qū)域的肺組織亦可能出現(xiàn)肺過(guò)度充氣的影像學(xué)改變?nèi)舨∽兎磸?fù)遷延，還可出現(xiàn)阻塞遠(yuǎn)端的支氣管擴(kuò)張少數(shù)單純性EBTB患者，部分患者普通X線胸片可以完全正常臨床疑似EBTB的患者，普通X線胸片正常亦不能完全排除EBTB的可能，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸部CT和/或支氣管鏡檢查2022/12/1710普通X線胸片對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)EBTB的2022/12/2411胸部CT檢查

氣管、支氣管壁的規(guī)則或不規(guī)則增厚、管壁僵直，部分患者管壁可呈鋸齒狀或棘狀突起，病損嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管、支氣管腔的狹窄，甚至管腔閉塞有助于累及部位、范圍，氣管狹窄的程度、狹窄段的長(zhǎng)度以及病損支氣管的厚度的精確判斷CT三維重建技術(shù)而產(chǎn)生的虛擬支氣管鏡（VirtualBronchoscopy，VB）影像，可作為支氣管鏡檢查的一個(gè)補(bǔ)充，可對(duì)氣管、支氣管粘膜表面以及管腔的情況進(jìn)行觀察，其精細(xì)程度可對(duì)6～7級(jí)以上的支氣管進(jìn)行顯像VB影像檢查可部分取代支氣管鏡檢查，用于對(duì)EBTB患者治療過(guò)程中的隨訪2022/12/1711胸部CT檢查氣管、支氣管壁的規(guī)則或2022/12/2412EBTB的支氣管鏡下分型、分期“六型”即：Ⅰ型：炎癥浸潤(rùn)型；Ⅱ型：潰瘍壞死型、Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：疤痕狹窄型；Ⅴ型：管壁軟化型；Vl型(淋巴結(jié)瘺型)。分期：依據(jù)患者臨床和支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合痰菌及治療情況，氣管支氣管結(jié)核可分為臨床活動(dòng)期、好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。2022/12/1712EBTB的支氣管鏡下分型、分期“六2022/12/2413Ⅰ型：炎癥浸潤(rùn)型Ⅰ型：表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜的充血、水腫，病變局部的粘膜表面可見(jiàn)一些灰白色的粟粒狀的結(jié)節(jié)，氣道管腔由于粘膜及粘膜下組織的腫脹而有不同程度的狹窄，此期病變支氣管粘膜處的刷檢涂片有較高比率的抗酸桿菌檢出率，屬結(jié)核病變的早期組織學(xué)改變2022/12/1713Ⅰ型：炎癥浸潤(rùn)型Ⅰ型：表現(xiàn)為氣管、2022/12/2414Ⅱ型：潰瘍壞死型Ⅱ型：表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)了邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色的干酪樣壞死組織覆蓋，潰瘍的深度隨病變程度而異，輕者僅局限于粘膜層，重者亦可深達(dá)粘膜下層，并可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血，屬結(jié)核病變損傷的明顯期，此時(shí)，抗酸桿菌的檢出率較高2022/12/1714Ⅱ型：潰瘍壞死型Ⅱ型：表現(xiàn)為病變區(qū)2022/12/2415Ⅲ型：肉芽增殖型Ⅲ型：表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜的充血、水腫減輕，粘膜的潰瘍面開(kāi)始修復(fù)，病變明顯處可見(jiàn)肉芽組織的增生，并將管腔部分阻塞，此時(shí)的組織學(xué)改變處于結(jié)核性損傷向修復(fù)期的過(guò)渡階段，活檢?？梢?jiàn)到較典型的多核巨細(xì)胞及郎漢氏細(xì)胞2022/12/1715Ⅲ型：肉芽增殖型Ⅲ型：表現(xiàn)為氣管、2022/12/2416Ⅳ型：瘢痕狹窄型Ⅳ型：屬結(jié)核性病變的愈合期，正常的氣管、支氣管粘膜組織被增生的疤痕纖維組織所取代，病變累及的支氣管由于疤痕組織增生加之疤痕的攣縮常導(dǎo)致管腔的狹窄重者可導(dǎo)致管腔的閉塞，此時(shí)的結(jié)核性病變多已穩(wěn)定或痊愈，刷檢找抗酸桿菌檢查多為陰性，組織活檢也多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)2022/12/1716Ⅳ型：瘢痕狹窄型Ⅳ型：屬結(jié)核性病變2022/12/2417Ⅴ型：管壁軟化型Ⅴ型：表現(xiàn)為受累處氣管、支氣管軟骨環(huán)的缺失或斷裂，管腔因氣管、支氣管壁的塌陷而出現(xiàn)不同程度的阻塞，尤以呼氣相或咳嗽等胸內(nèi)壓增高時(shí)明顯，病變段遠(yuǎn)端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴(kuò)張，此類患者確診時(shí)，結(jié)核性病變多已穩(wěn)定或痊愈2022/12/1717Ⅴ型：管壁軟化型Ⅴ型：表現(xiàn)為受累處2022/12/2418VI型：淋巴結(jié)瘺型縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺。破潰前期表現(xiàn)為支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰人支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢人支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。2022/12/1718VI型：淋巴結(jié)瘺型縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)2022/12/2419支氣管結(jié)核的分期

臨床活動(dòng)期：具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)，支氣管鏡下為上述I一Ⅲ及Ⅵ型改變，存在MTB或結(jié)核性病理改變，未經(jīng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療及介入治療或治療未滿療程。臨床好轉(zhuǎn)期：具上述活動(dòng)期特點(diǎn)。經(jīng)正規(guī)藥物及介人治療后上述表現(xiàn)有改善但治療尚未結(jié)束。臨床穩(wěn)定期：上述病變經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療滿療程，鏡下I一Ⅲ及Ⅵ型改變改善、消失或形成Ⅳ、V型改變。2022/12/1719支氣管結(jié)核的分期臨床活動(dòng)期：具有氣2022/12/2420支氣管結(jié)核的治療

(一)治療目的氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是：1．治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。2．治愈、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。2022/12/1720支氣管結(jié)核的治療(一)治療目的(二)治療原則抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)核的根本原則，氣管支氣管結(jié)核的分型、分期不同所采取的治療原則側(cè)重也不同。1．針對(duì)I～Ⅲ型及Ⅳ型臨床活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，以盡快殺滅MTB為重點(diǎn)，避免MTB產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。2．針對(duì)Ⅳ、V型臨床非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其是嚴(yán)重中心氣道，最大限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全肺功能。(二)治療原則2022/12/2422活動(dòng)性EBTB的治療

抗結(jié)核藥物治療EBTB的支氣管腔內(nèi)介入治療糖皮質(zhì)激素的使用2022/12/1722活動(dòng)性EBTB的治療抗結(jié)核藥物治療2022/12/2423全身抗結(jié)核藥物治療我國(guó)《肺結(jié)核診斷和治療指南》將支氣管結(jié)核歸為肺外結(jié)核。診斷活動(dòng)性EBTB，按指南要求接受規(guī)范的全身抗結(jié)核治療，療程達(dá)到12個(gè)月以上。介入治療后應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于9～12個(gè)月，以防休眠M(jìn)TB復(fù)燃。2022/12/1723全身抗結(jié)核藥物治療我國(guó)《肺結(jié)核診斷和2022/12/2424氣道內(nèi)局部用藥氣道內(nèi)局部給藥（霧化和/或經(jīng)支氣管鏡局部灌注）方法治療EBTB仍屬經(jīng)驗(yàn)性治療方法由于支氣管血供的特點(diǎn)、支氣管病變部位內(nèi)膜組織的破壞及纖維增生，藥物難以滲入到病變部位，EBTB單純口服化療藥物常常臨床起效較慢氣道內(nèi)給藥能使藥物直接作用于病灶區(qū)域，局部藥物濃度大大超過(guò)血藥濃度，能有效地起到殺菌、抑菌的效果通過(guò)氣道局部給予抗結(jié)核藥物，可以加快痰菌轉(zhuǎn)陰、促進(jìn)病灶吸收，減少氣道狹窄的發(fā)生2022/12/1724氣道內(nèi)局部用藥氣道內(nèi)局部給藥（霧化和各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療：(1)I型：經(jīng)支氣管鏡吸引清除氣道分泌物，局部給予抗結(jié)核藥物。(2)Ⅱ型：經(jīng)支氣管鏡吸引、鉗夾等清除氣道分泌物，局部給予抗結(jié)核藥物，冷凍術(shù)去除壞死物及促潰瘍修復(fù)。(3)Ⅲ型：經(jīng)支氣管鏡局部給予抗結(jié)核藥物，冷凍消融或冷凍切除消除增殖肉芽組織，熱消融療法應(yīng)用消除較人的增殖肉芽組織。各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療：(1)I型：經(jīng)支氣管支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展課件(4)Ⅳ型：球囊擴(kuò)張術(shù)為首選、主要手段。慎重選用熱消融療法(針形激光刀、針形高頻電刀)予以切割消除狹窄或?yàn)榍蚰覕U(kuò)張創(chuàng)造條件。中心氣道等較大氣道完全閉塞，所屬肺不張形成時(shí)間較短且末梢側(cè)肺呈致密改變無(wú)毀損者，可嘗試?yán)鋬龌蛟趯徤髟u(píng)價(jià)后慎選熱消融療法打通閉鎖，聯(lián)合應(yīng)用球擴(kuò)張術(shù)、暫時(shí)性支架置人術(shù)。有手術(shù)指征者建議手術(shù)切除；若合并呼吸困難，無(wú)手術(shù)指征，經(jīng)評(píng)估生存期較短者，在審慎評(píng)價(jià)后可考慮永久性支架置入；若合并反復(fù)感染、呼吸困難，無(wú)手術(shù)指征，經(jīng)評(píng)估生存期較長(zhǎng)者，在審慎評(píng)價(jià)后可考慮暫時(shí)性支架置入。(4)Ⅳ型：支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展課件(5)V型：對(duì)于中心氣道管壁軟化，可考慮硅酮支架置人術(shù)，鑒于國(guó)內(nèi)尚缺乏硅酮支架，在審慎評(píng)價(jià)后可置人全覆膜金屬支架或金屬裸支架臨時(shí)性置入。(6)Ⅵ型：淋巴結(jié)瘺破潰前期及破潰期可經(jīng)支氣管鏡局部給予抗結(jié)核藥物、冷凍術(shù)及熱消融療法（?）；破潰后期若存在瘺口肉芽腫形成，則給予冷凍術(shù)、熱消融療法，若瘺口愈合閉塞僅局部遺留炭末沉著則無(wú)需特殊處理。(5)V型：對(duì)于中心氣道管壁軟化，可考慮硅酮支架置人術(shù)，鑒于2022/12/2430糖皮質(zhì)激素的使用

使用糖皮質(zhì)激素必須在強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療方案實(shí)施下，有下列情況時(shí)可酌情使用，針對(duì)氣管支氣管結(jié)核推薦短期霧化吸入或氣道內(nèi)局部用藥，防止濫用糖皮質(zhì)激素。1．各種介入治療后的氣道局部、喉頭急性水腫。2．介人治療后氣道明顯攣縮。3．呼吸道嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，常發(fā)生于I型和Ⅱ型2022/12/1730糖皮質(zhì)激素的使用使用糖皮質(zhì)激素必須2022/12/2431全身使用糖皮質(zhì)激素規(guī)范抗癆藥物聯(lián)合應(yīng)用激素可減輕氣道疤痕狹窄程度，但由于耐藥結(jié)核菌日益增加，感染未有效控制時(shí)全身應(yīng)用激素有可能使感染擴(kuò)散---目前不推薦全身應(yīng)用激素氣道內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素活動(dòng)性EBTB患者在充分的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)霧化或間斷性氣道內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素，可有效地縮短潰瘍病灶的愈合時(shí)間，預(yù)防或減輕氣道狹窄的發(fā)生。但缺乏大規(guī)模、多中心的前瞻性研究的證據(jù)2022/12/1731全身使用糖皮質(zhì)激素手術(shù)治療外科手術(shù)切除指征：氣管支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療，有介入治療指征患者加強(qiáng)氣道內(nèi)局部介入治療，仍小能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，合并支氣管擴(kuò)張伴反復(fù)咯血者。外科手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物化學(xué)治療手術(shù)治療外科手術(shù)切除指征：2022/12/2433手術(shù)治療的時(shí)機(jī)：充分規(guī)范抗癆治療，EBTB處于非活動(dòng)期手術(shù)的方式：肺結(jié)核并發(fā)EBTB的患者，多采用將狹窄段氣管、支氣管連同受累肺葉一并切除輔以氣管、支氣管成形對(duì)病損范圍局限，肺組織毀損較輕者，應(yīng)盡可能做氣管、支氣管的節(jié)段性切除合并遠(yuǎn)端肺毀損、嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張或肺不張等不可逆病變的EBTB患者，手術(shù)范圍應(yīng)包括狹窄的支氣管及遠(yuǎn)端肺組織，術(shù)式多采用袖狀肺葉切除術(shù)2022/12/1733手術(shù)治療的時(shí)機(jī)：充分規(guī)范抗癆治療，E2022/12/2434絕大多數(shù)EBTB患者均可通過(guò)腔內(nèi)介入治療獲得臨床治愈，即使是擬選擇外科手術(shù)治療的患者，也應(yīng)該是先選擇腔內(nèi)介入治療后難以獲得滿意臨床療效的情況下，方才考慮外科手術(shù)治療2022/12/1734絕大多數(shù)EBTB患者均可通過(guò)腔內(nèi)介入ThankYou!ThankYou!支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展

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支氣管結(jié)核的治療

2022/12/172定義2022/12/2438定義支氣管結(jié)核（endobronchialtuberculosis,EBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病，既往又稱“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”其確診應(yīng)包括：微生物學(xué)和/或病理學(xué)證據(jù)

2022/12/173定義支氣管結(jié)核（endobronchi2022/12/2439流行病學(xué)

活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)EBTB痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，合并EBTB者約占60%～70%痰菌陰性的肺結(jié)核患者合并率約有25%～30%部分為單純性EBTB，約占EBTB的5%～10%。目前我國(guó)尚缺乏EBTB患病情況的流行病學(xué)數(shù)據(jù)EBTB發(fā)病年齡多集中在青、中年，女性發(fā)病明顯多于男性，通常比例為2～3:12022/12/174流行病學(xué) 活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有102022/12/2440發(fā)病機(jī)制感染主要途徑：結(jié)核桿菌直接感染支氣管粘膜淋巴結(jié)結(jié)核累及并穿透氣管、支氣管壁，含有結(jié)核桿菌的干酪壞死物質(zhì)直接侵犯氣道壁結(jié)核菌沿支氣管樹(shù)的淋巴管蔓延結(jié)核菌通過(guò)血行播散至氣管、支氣管以前兩種途徑最為多見(jiàn)2022/12/175發(fā)病機(jī)制感染主要途徑：2022/12/2441臨床表現(xiàn)臨床癥狀和體征

影像學(xué)表現(xiàn)2022/12/176臨床表現(xiàn)臨床癥狀和體征2022/12/2442臨床癥狀和體征EBTB起病相對(duì)緩慢，癥狀和體征多樣，常缺乏特異性單純從癥狀和體征上診斷EBTB有一定困難活動(dòng)性EBTB患者常有持續(xù)的刺激性咳嗽、咳痰、咯血、部分患者伴有發(fā)熱、盜汗等癥狀肺部聽(tīng)診可聞及局限性或彌漫性的哮鳴音，病變區(qū)域還可聞及干、濕性羅音等2022/12/177臨床癥狀和體征EBTB起病相對(duì)緩慢，癥2022/12/2443非活動(dòng)性EBTB患者主要表現(xiàn)：慢性持續(xù)性咳嗽、活動(dòng)后氣促、呼吸困難、喘鳴體征往往與其累及的氣道大小及導(dǎo)致氣道狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)，表現(xiàn)為引流區(qū)域呼吸音低，喘鳴音，胸廓不對(duì)稱，氣管偏移等慢性持續(xù)性咳嗽、咳痰的患者，體檢有局限性哮鳴音及干、濕羅音者，應(yīng)考慮EBTB的可能支氣管鏡檢查將有利于確診2022/12/178非活動(dòng)性EBTB患者主要表現(xiàn)：2022/12/2444影像學(xué)表現(xiàn)普通X線胸片胸部CT檢查2022/12/179影像學(xué)表現(xiàn)普通X線胸片2022/12/2445普通X線胸片對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)EBTB的患者，普通X線胸片則主要表現(xiàn)為肺結(jié)核的影像學(xué)改變，如肺部浸潤(rùn)性改變等若受累的支氣管因結(jié)核病變而出現(xiàn)阻塞或閉塞時(shí)，胸片上則可表現(xiàn)為引流區(qū)域的肺組織出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺充氣不良，直至肺不張當(dāng)阻塞的支氣管局部存在活瓣效應(yīng)時(shí)，引流區(qū)域的肺組織亦可能出現(xiàn)肺過(guò)度充氣的影像學(xué)改變?nèi)舨∽兎磸?fù)遷延，還可出現(xiàn)阻塞遠(yuǎn)端的支氣管擴(kuò)張少數(shù)單純性EBTB患者，部分患者普通X線胸片可以完全正常臨床疑似EBTB的患者，普通X線胸片正常亦不能完全排除EBTB的可能，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸部CT和/或支氣管鏡檢查2022/12/1710普通X線胸片對(duì)于肺結(jié)核并發(fā)EBTB的2022/12/2446胸部CT檢查

氣管、支氣管壁的規(guī)則或不規(guī)則增厚、管壁僵直，部分患者管壁可呈鋸齒狀或棘狀突起，病損嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管、支氣管腔的狹窄，甚至管腔閉塞有助于累及部位、范圍，氣管狹窄的程度、狹窄段的長(zhǎng)度以及病損支氣管的厚度的精確判斷CT三維重建技術(shù)而產(chǎn)生的虛擬支氣管鏡（VirtualBronchoscopy，VB）影像，可作為支氣管鏡檢查的一個(gè)補(bǔ)充，可對(duì)氣管、支氣管粘膜表面以及管腔的情況進(jìn)行觀察，其精細(xì)程度可對(duì)6～7級(jí)以上的支氣管進(jìn)行顯像VB影像檢查可部分取代支氣管鏡檢查，用于對(duì)EBTB患者治療過(guò)程中的隨訪2022/12/1711胸部CT檢查氣管、支氣管壁的規(guī)則或2022/12/2447EBTB的支氣管鏡下分型、分期“六型”即：Ⅰ型：炎癥浸潤(rùn)型；Ⅱ型：潰瘍壞死型、Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：疤痕狹窄型；Ⅴ型：管壁軟化型；Vl型(淋巴結(jié)瘺型)。分期：依據(jù)患者臨床和支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合痰菌及治療情況，氣管支氣管結(jié)核可分為臨床活動(dòng)期、好轉(zhuǎn)期及穩(wěn)定期。2022/12/1712EBTB的支氣管鏡下分型、分期“六2022/12/2448Ⅰ型：炎癥浸潤(rùn)型Ⅰ型：表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜的充血、水腫，病變局部的粘膜表面可見(jiàn)一些灰白色的粟粒狀的結(jié)節(jié)，氣道管腔由于粘膜及粘膜下組織的腫脹而有不同程度的狹窄，此期病變支氣管粘膜處的刷檢涂片有較高比率的抗酸桿菌檢出率，屬結(jié)核病變的早期組織學(xué)改變2022/12/1713Ⅰ型：炎癥浸潤(rùn)型Ⅰ型：表現(xiàn)為氣管、2022/12/2449Ⅱ型：潰瘍壞死型Ⅱ型：表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)了邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色的干酪樣壞死組織覆蓋，潰瘍的深度隨病變程度而異，輕者僅局限于粘膜層，重者亦可深達(dá)粘膜下層，并可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血，屬結(jié)核病變損傷的明顯期，此時(shí)，抗酸桿菌的檢出率較高2022/12/1714Ⅱ型：潰瘍壞死型Ⅱ型：表現(xiàn)為病變區(qū)2022/12/2450Ⅲ型：肉芽增殖型Ⅲ型：表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜的充血、水腫減輕，粘膜的潰瘍面開(kāi)始修復(fù)，病變明顯處可見(jiàn)肉芽組織的增生，并將管腔部分阻塞，此時(shí)的組織學(xué)改變處于結(jié)核性損傷向修復(fù)期的過(guò)渡階段，活檢?？梢?jiàn)到較典型的多核巨細(xì)胞及郎漢氏細(xì)胞2022/12/1715Ⅲ型：肉芽增殖型Ⅲ型：表現(xiàn)為氣管、2022/12/2451Ⅳ型：瘢痕狹窄型Ⅳ型：屬結(jié)核性病變的愈合期，正常的氣管、支氣管粘膜組織被增生的疤痕纖維組織所取代，病變累及的支氣管由于疤痕組織增生加之疤痕的攣縮常導(dǎo)致管腔的狹窄重者可導(dǎo)致管腔的閉塞，此時(shí)的結(jié)核性病變多已穩(wěn)定或痊愈，刷檢找抗酸桿菌檢查多為陰性，組織活檢也多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)2022/12/1716Ⅳ型：瘢痕狹窄型Ⅳ型：屬結(jié)核性病變2022/12/2452Ⅴ型：管壁軟化型Ⅴ型：表現(xiàn)為受累處氣管、支氣管軟骨環(huán)的缺失或斷裂，管腔因氣管、支氣管壁的塌陷而出現(xiàn)不同程度的阻塞，尤以呼氣相或咳嗽等胸內(nèi)壓增高時(shí)明顯，病變段遠(yuǎn)端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴(kuò)張，此類患者確診時(shí)，結(jié)核性病變多已穩(wěn)定或痊愈2022/12/1717Ⅴ型：管壁軟化型Ⅴ型：表現(xiàn)為受累處2022/12/2453VI型：淋巴結(jié)瘺型縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成支氣管淋巴結(jié)瘺。破潰前期表現(xiàn)為支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰人支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢人支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。2022/12/1718VI型：淋巴結(jié)瘺型縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)2022/12/2454支氣管結(jié)核的分期

臨床活動(dòng)期：具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)，支氣管鏡下為上述I一Ⅲ及Ⅵ型改變，存在MTB或結(jié)核性病理改變，未經(jīng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療及介入治療或治療未滿療程。臨床好轉(zhuǎn)期：具上述活動(dòng)期特點(diǎn)。經(jīng)正規(guī)藥物及介人治療后上述表現(xiàn)有改善但治療尚未結(jié)束。臨床穩(wěn)定期：上述病變經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療滿療程，鏡下I一Ⅲ及Ⅵ型改變改善、消失或形成Ⅳ、V型改變。2022/12/1719支氣管結(jié)核的分期臨床活動(dòng)期：具有氣2022/12/2455支氣管結(jié)核的治療

(一)治療目的氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是：1．治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。2．治愈、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。2022/12/1720支氣管結(jié)核的治療(一)治療目的(二)治療原則抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)核的根本原則，氣管支氣管結(jié)核的分型、分期不同所采取的治療原則側(cè)重也不同。1．針對(duì)I～Ⅲ型及Ⅳ型臨床活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，以盡快殺滅MTB為重點(diǎn)，避免MTB產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。2．針對(duì)Ⅳ、V型臨床非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核，主要是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其是嚴(yán)重中心氣道，最大限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全肺功能。(二)治療原則2022/12/2457活動(dòng)性EBTB的治療

抗結(jié)核藥物治療EBTB的支氣管腔內(nèi)介入治療糖皮質(zhì)激素的使用2022/12/1722活動(dòng)性EBTB的治療抗結(jié)核藥物治療2022/12/2458全身抗結(jié)核藥物治療我國(guó)《肺結(jié)核診斷和治療指南》將支氣管結(jié)核歸為肺外結(jié)核。診斷活動(dòng)性EBTB，按指南要求接受規(guī)范的全身抗結(jié)核治療，療程達(dá)到12個(gè)月以上。介入治療后應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于9～12個(gè)月，以防休眠M(jìn)TB復(fù)燃。2022/12/1723全身抗結(jié)核藥物治療我國(guó)《肺結(jié)核診斷和2022/12/2459氣道內(nèi)局部用藥氣道內(nèi)局部給藥（霧化和/或經(jīng)支氣管鏡局部灌注）方法治療EBTB仍屬經(jīng)驗(yàn)性治療方法由于支氣管血供的特點(diǎn)、支氣管病變部位內(nèi)膜組織的破壞及纖維增生，藥物難以滲入到病變部位，EBTB單純口服化療藥物常常臨床起效較慢氣道內(nèi)給藥能使藥物直接作用于病灶區(qū)域，局部藥物濃度大大超過(guò)血藥濃度，能有效地起到殺菌、抑菌的效果通過(guò)氣道局部給予抗結(jié)核藥物，可以加快痰菌轉(zhuǎn)陰、促進(jìn)病灶吸收，減少氣道狹窄的發(fā)生2022/12/1724氣道內(nèi)局部用藥氣道內(nèi)局部給藥（霧化和各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療：(1)I型：經(jīng)支氣管鏡吸引清除氣道分泌物，局部給予抗結(jié)核藥物。(2)Ⅱ型：經(jīng)支氣管鏡吸引、鉗夾等清除氣道分泌物，局部給予抗結(jié)核藥物，冷凍術(shù)去除壞死物及促潰瘍修復(fù)。(3)Ⅲ型：經(jīng)支氣管鏡局部給予抗結(jié)核藥物，冷凍消融或冷凍切除消除增殖肉芽組織，熱消融療法應(yīng)用消除較人的增殖肉芽組織。各型氣管支氣管結(jié)核的介入及綜合介入治療：(1)I型：經(jīng)支氣管支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展課件(4)Ⅳ型：球囊擴(kuò)張術(shù)為首選、主要手段。慎重選用熱消融療法(針形激光刀、針形高頻電刀)予以切割消除狹窄或?yàn)榍蚰覕U(kuò)張創(chuàng)造條件。中心氣道等較大氣道完全閉塞，所屬肺不張形成時(shí)間較短且末梢側(cè)肺呈致密改變無(wú)毀損者，可嘗試?yán)鋬龌蛟趯徤髟u(píng)價(jià)后慎選熱消融療法打通閉鎖，聯(lián)合應(yīng)用球擴(kuò)張術(shù)、暫時(shí)性支架置人術(shù)。有手術(shù)指征者建議手術(shù)切除；若合并呼吸困難，無(wú)手術(shù)指征，經(jīng)評(píng)估生存期較短者，在審慎評(píng)價(jià)后可考慮永久性支架置入；若合并反復(fù)感染、呼吸困難，無(wú)手術(shù)指征，經(jīng)評(píng)估生存期較長(zhǎng)者，在審慎評(píng)價(jià)后可考慮暫時(shí)性支架置入。(4)Ⅳ型：支氣管結(jié)核診療及進(jìn)展課件(5)V型：對(duì)于中心氣道管壁軟化，可考慮硅酮支架置人