鼻咽癌的放射治療

CarcinomaoftheNasopharynx鼻咽癌的放射治療

CarcinomaoftheNas1流行病學(xué) 鼻咽癌發(fā)病率 2-50/10萬/年（33）病因?qū)W 病毒感染學(xué)說： 低分化鱗癌與EB病毒 鱗癌與HPV病毒

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…流行病學(xué)

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…2鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展 9pLOH改變早于EBV感染 p53蛋白,bcl-2過度表達(dá) 13q,14qLOH(TSG)

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W3————————————————————— 中、高分化鱗癌 5% 低分化鱗癌、未分化癌 90% 淋巴上皮癌，大園細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌 其他 <5%—————————————————————

鼻咽癌的病理類型

鼻咽癌的病理類型4

鼻咽癌的病理類型

鼻咽癌的病理類型5

鼻咽癌的解剖位置

鼻咽癌的解剖位置6

鼻咽癌的解剖位置

鼻咽癌的解剖位置7福州分期（1992）T: T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2局部浸潤：鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯

T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突 區(qū)、翼腭窩受侵

T4前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩， 直接浸潤1，2頸堆N: N0未捫及腫大淋巴結(jié)

N1上頸淋巴結(jié)直徑<4cm，活動

N2下頸淋巴結(jié)或直徑4-7cm N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤

鼻咽癌分期待續(xù)…福州分期（1992）

鼻咽癌分期待續(xù)…8AJCC分期2002T: T0未見原發(fā)灶

T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔

T3腫瘤侵犯骨/鼻竇

T4腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶N: N0未捫及腫大淋巴結(jié)

N1單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cm N2雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cm N3頸部淋巴結(jié)最大徑＞6cm或位于鎖骨上窩

鼻咽癌分期待續(xù)…AJCC分期2002

鼻咽癌分期待續(xù)…9臨床分期 TNM分期

I期 T1N0M0 II期 T2N0-1M0,T0-2N1M0 III期

T3N0-2M0,T0-3N2M0 IV期

aT4N0-3,T0-4N3M0 bT0-4N0-3M1 (AJCC2002,N3=b,M1=c)

鼻咽癌分期臨床分期 TNM分期

鼻咽癌分期10鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、 頭痛、面麻、復(fù)視鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)11

鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（MirData） —————————————————

病例數(shù) 百分?jǐn)?shù)

N(+)/N(總) 115/164 70% 1區(qū) 10/115 8% 2區(qū) 67/115 58% 3區(qū) 11/115 9% 4區(qū) 11/115 9% 5區(qū) 26/115 31% 其它

3/115 2% ——————————————————

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…12原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…13鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞視力障礙、失明

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)14既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標(biāo)記物EBV、SCC、CYFRA21-1影像學(xué)檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描

鼻咽癌的診斷待續(xù)…既往病史，臨床檢查

鼻咽癌的診斷待續(xù)…15遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系——————————————————————————————

作者

I期

II期

III期

IV期

p值——————————————————————————————

Sham,1991

0 6.7% 1.8% 12.5% Kumar,2004 0 1.9% 2.2% 10.0% 0.05——————————————————————————————

鼻咽癌的診斷待續(xù)…遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系

鼻咽癌的診斷待續(xù)…16遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系(n=139)———————————————————————

N分期

N0 N1 N2 N3 p值———————————————————————

遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 0 1.8% 4.8% 14.3% 0.004———————————————————————

(Kumar,2004)

鼻咽癌的診斷待續(xù)…遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系(n=139)

鼻咽癌的診斷待17明確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷） ↓確定病變范圍（CT/MRI） ↓臨床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） ↓患者Karnofsky評分 ↓選擇治療方式→Karnofsky<60；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→姑息放療或化療 ↓根治性治療（根治性放療；同期放化療）

鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）明確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷）

鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）18I、II期鼻咽癌

方案一：單純放療

根治性放療 方案二：放療+輔助化療（放療后不能達(dá)到CR）

根治性放療 5-Fu+CBP化療2-3周期后評價 方案三：放療+手術(shù)（殘存頸部淋巴結(jié)在放療后2-3個月不能消退）

根治性放療

殘存淋巴結(jié)手術(shù)切除

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）I、II期鼻咽癌

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）19III、IV期鼻咽癌

方案一：同期放、化療 5-Fu+PDD化療3周期

根治性放療在化療第1天開始

方案二：誘導(dǎo)化療+放療（青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化療2周期

根治性放療在化療第27天開始

方案三：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR） 5-Fu+CBP化療2-3周期后評價

方案四：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR）

Taxol+PDD化療2-3周期后評價

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）III、IV期鼻咽癌

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）20鼻咽癌治療中化療部分1）誘導(dǎo)化療5-Fu800mg/m2/d,d1-5,d22-26PDD20mg/m2/d，d1-5,d22-26第27天開始放療

2）同期放、化療5-Fu800mg/m2/d,d1-5PDD20mg/m2/d，d1-521天重復(fù)

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）鼻咽癌治療中化療部分

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）21鼻咽癌治療中化療部分4）輔助化療5-Fu1000mg/m2/d,d1-5CBP300mg/m2/d，d121天重復(fù)

Taxol170mg/m2/d,d1PDD70mg/m2/d，d121天重復(fù)

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）鼻咽癌治療中化療部分

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）22放療流程：確定病變范圍和臨床分期 ↓選擇治療方式 ↓確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強） ↓體位固定→模擬定位機拍片或做CT定位 ↓定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) ↓制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù) ↓復(fù)位→拍驗證片→驗證 ↓實際測量并計算處方劑量→放射治療

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）放療流程：確定病變范圍和臨床分期

鼻咽癌根治性治療（北京23

鼻咽癌放療

鼻咽癌放療24

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）25

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）26比較常規(guī)和三維放療

鼻咽癌放療比較常規(guī)和三維放療

鼻咽癌放療27放療原則 調(diào)強放療(modulatedintensityradiotherapy)h

鼻咽癌放療放療原則

鼻咽癌放療28鼻咽癌的放射治療課件29鼻咽癌的放射治療課件30鼻咽癌的放射治療課件31放療原則

鼻咽癌放療放療原則

鼻咽癌放療32放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）。CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）。

鼻咽癌放療放療靶區(qū)定義

鼻咽癌放療33放療靶區(qū)劑量給定GTV：1.8-2.2Gy/F5F/w35F 總劑量：70Gy/7wCTV1：2.0Gy/F5F/w30–35F 總劑量：60Gy/7wCTV2：2.0Gy/F5F/w25F 總劑量：50Gy/5w

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）放療靶區(qū)劑量給定

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）34立體定向放射治療計劃評價利用劑量體積直方圖（DVH）評價PTV最大劑量：PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV最小劑量：PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量

鼻咽癌放療立體定向放射治療計劃評價

鼻咽癌放療35立體定向放射治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（

D05）40Gy腦干最大劑量（

D05）45Gy視交叉（1.50.5cm）54Gy視神經(jīng)最大劑量（

D05）54Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50Gy下頜骨最大劑量（

D05）V66Gy(%)腮腺（左右）調(diào)強治療50%體積受照30–35Gy顳葉最大劑量（

D05）V60Gy(%)

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）立體定向放射治療計劃評價

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）36 Cord:MaxDose≤45Gy(50Gy) Brainstem:MaxDose≤50Gy(60Gy) Chiasm:MaxDose≤54Gy(60Gy) OpticNerves:MaxDose≤54Gy Retina:MaxDose≤45Gy

Lens:MaxDose≤5Gy(10Gy)

Mandible WithinhighdosePTV:Max≤104%ofPres. WithinlowdosePTV:Max≤93%ofHighDosePres. or≤104%oflowdosePres.,whicheverisgreater OutsideallPTVs:Max≤104%ofLowDosePres. Parotid:MeanDose≤26Gy Cochlea:MaxDose≤50Gy

劑量處方說明和正常組織的劑量約束（MSKCC） Cord:MaxDose≤45Gy(50Gy37放療原則腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量： 50-60Gy（N0時50Gy）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至70Gy（Dax=80Gy）追加劑量方式

小野外照射

近距離治療（后裝）

超分割

加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時）

鼻咽癌放療待續(xù)…放療原則

鼻咽癌放療待續(xù)…38三維非共面照射

鼻咽癌放療待續(xù)…三維非共面照射

鼻咽癌放療待續(xù)…39

后裝放療T1N0：單純外照射放療或外照射加近距離治療外照射加近距離治療：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周程外照射后腔內(nèi)復(fù)發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-25Gy/4-5次/2-3周

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）后裝放療

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）40

鼻咽癌放療

鼻咽癌放療41

輔助熱療（淺部熱療）頸部腫物巨大（直徑大于6cm）放療達(dá)到30Gy腫物消退不明顯局部熱療：2次/周

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）輔助熱療（淺部熱療）

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）42放療原則

化療問題

0099組間研究：提高局控率（Tan1999）

0099組間研究 CDDP20mg/m2/d,D1-4 5-FU1gm/m2/d,D1-4 28天/周期

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)43放療原則

化療問題

INT0099,SWOG8892,RTOG8817,ECOG2388多中心研究：提高存活率（Giri1996）

n=193 3年P(guān)FS 3年OS 4度毒性反應(yīng) ------------------------------------------------------------------------- RT 23% 44% 7% CRT 64% 76% 21% -------------------------------------------------------------------------

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)44放療原則

化療問題 聯(lián)合化療_VUMCAItrial(France)1996 Ⅳ期未分化鼻咽癌單RT和化療（BEC）＋RT比較的隨機試驗 單RT：70Gy/7W CT＋RT：CT（BEC為D1，21，和42）后3W，＋RT（70Gy/7W）

BLM15mgivpushD1+12mg/m2/dayi.v.D1-5 Epirubicin70mg/m2i.v.bolusD1 DDP100mg/m2D1水化，利尿

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)45放療原則

化療問題 聯(lián)合化療

中位隨訪期：49個月（23-70月）——————————————————————————————總例數(shù) 單RT CT＋RT p值339

168 171無病生存 明顯的好處 ＜0.01治療有關(guān)的死亡 2/168 14/171 ＜0.01——————————————————————————————

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)46放療原則

化療問題

Chau2002

95例III-IV期NPC患者同期放化療

RT(n=47) CRT(n=48) 中位劑量 65.3Gy+boost 68Gy 治療結(jié)束時局部 CR 79% 96%

復(fù)發(fā)（3年） 55% 32% 無復(fù)發(fā)存活（RFS） 44% 62% 總存活（OS） 69% 65% 毒性反應(yīng) 40% 62%

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)47放療原則

化療問題

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)48放療原則

化療問題

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)49放療原則根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/PEG或靜脈營養(yǎng)放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴(yán)重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)50

鼻咽癌根治性治療(放化療)

鼻咽癌根治性治療(放化療)51放療原則

治療中斷問題276例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen2000）————————————————————————————

治療中斷原因 所占比例-----------------------------------------------------------------------------------放療急性毒性反應(yīng) 43.5%懷疑診斷，主觀感覺治療無效 20.7%求助于民間偏方 18.1%由于經(jīng)濟問題 6.2%轉(zhuǎn)院治療 5.4%轉(zhuǎn)為姑息化療 3.6%求助于超自然力（如上帝等） 2.5%————————————————————————————

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)52放療原則

治療中斷問題 解決治療中斷問題的主要手段： . 使用三維立體適形放療，減少正常組織照射 . 放化療時要選擇有效的和毒性小的方案 . 加強支持治療

. 做好治療前談話

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)53放療原則

鼻咽癌復(fù)發(fā)問題首程根治性放療后復(fù)發(fā)率20-40% 我院資料鼻咽癌復(fù)發(fā)率19%鼻咽癌復(fù)發(fā)可再行放療，5年存活率15-30%

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）放療原則

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）54

鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量靶區(qū)劑量分布均勻T分期靶區(qū)準(zhǔn)確性

鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量55

鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量常規(guī)放療總劑量：70Gy/70Gy生物劑量： 放射敏感性和放射增效 改變劑量分割提高效應(yīng) 避免治療中斷

鼻咽癌局部控制率主要影響因素絕對劑量56

鼻咽癌局部控制率主要影響因素靶區(qū)劑量分布均勻IMRT治療較常規(guī)放療和三維適形放療能提供更好的劑量分布需要頭頸部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多主要器官和放射敏感器官與治療靶區(qū)緊密相鄰，這種圍繞靶區(qū)的劑量梯度限制了治療劑量的給予可能固定條件好、器官基本不運動便于完成精確治療受益

IMRT提供治療增益-增加靶區(qū)劑量和保護重要器官腦干、脊髓、腦顳葉、視神經(jīng)、視交叉、視網(wǎng)膜、晶體、腮腺、小涎腺、頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、內(nèi)耳、中耳等

鼻咽癌局部控制率主要影響因素靶區(qū)劑量分布均勻57

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期5年局部控制率：

T1，T2：70%-100%T3，T4：50%-70%

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期58

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期腫瘤直徑(3.5cm) 與局控關(guān)系 (Nishoka2000)

腫瘤體積大于60cc時，即使劑量大于70Gy其控制率 明顯降低（Margie2001）

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期59

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期

超分割放療+同期化療(Jian2002)

鼻咽癌局部控制率主要影響因素腫瘤T分期60放療原則生物靶區(qū)的概念 CT為基礎(chǔ)定義靶區(qū) MRI和PET對于定義生物靶區(qū)有幫助

鼻咽癌放療待續(xù)…放療原則

鼻咽癌放療待續(xù)…61放療原則例1.臨床考慮復(fù)發(fā) CT檢查陰性

葡萄糖代謝實驗

（FDG）陽性

鼻咽癌放療待續(xù)…放療原則

鼻咽癌放療待續(xù)…62放療原則例2.CT檢查左側(cè)口咽旁可疑

鼻咽癌放療放療原則

鼻咽癌放療63放療原則

青少年鼻咽癌問題227例鼻咽癌病例預(yù)后分析（2003）———————————————— 局部復(fù)發(fā)率 轉(zhuǎn)移率30歲 19% 14%<30歲 33%

33%————————————————

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）放療原則

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）64放療原則

放療中貧血問題

Hb:放療前、中和后的中位血紅蛋白水平(g/L) 130(104-169)、119(72-155)和120(100-154)

病灶消退: 完全消退8例(33%) 尚有殘存16例(67%) 關(guān)系：放療中血紅蛋白水平與放療結(jié)束時鼻咽及頸部病灶完全消退率呈明顯相關(guān)(p=0.013)

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）放療原則

鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）65放療臨床效果（例1）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…放療臨床效果（例1）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…66放療前誘導(dǎo)化療（例2）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…放療前誘導(dǎo)化療（例2）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…67同期放化療（例3）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…同期放化療（例3）

鼻咽癌根治性放療待續(xù)…68放療后遺癥牙齒損害、口腔干燥、味覺喪失甲低、甲狀旁腺功能下降皮膚萎縮變薄、皮下硬結(jié)和纖維化

鼻咽癌根治性放療放療后遺癥

鼻咽癌根治性放療69隨訪根治性治療后要求每三個月復(fù)查一次 （病史、實驗室檢查、內(nèi)鏡、超聲、胸片等） 注意內(nèi)分泌功能檢查姑息治療患者根據(jù)癥狀、體征進(jìn)行隨訪

頭頸部癌的隨訪隨訪

頭頸部癌的隨訪70流行病學(xué)：33/10萬/年；男:女=2-3:1病理類型：低分化鱗癌和未分化癌>90%鼻咽癌是較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤鼻咽癌首選放療,通過放療可以達(dá)到根治GTV、CTV1和CTV2外照射劑量：70Gy、60Gy和50GyIII、IV期鼻咽癌同期放化療可以改善生存率5年總存活率為50-70%

小結(jié)流行病學(xué)：33/10萬/年；男:女=2-3:1

小結(jié)71謝謝！

鼻咽癌的放射治療

鼻咽癌的放射治療72鼻咽癌的放射治療

CarcinomaoftheNasopharynx鼻咽癌的放射治療

CarcinomaoftheNas73流行病學(xué) 鼻咽癌發(fā)病率 2-50/10萬/年（33）病因?qū)W 病毒感染學(xué)說： 低分化鱗癌與EB病毒 鱗癌與HPV病毒

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…流行病學(xué)

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)…74鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展 9pLOH改變早于EBV感染 p53蛋白,bcl-2過度表達(dá) 13q,14qLOH(TSG)

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展

鼻咽癌的流行病及病因?qū)W75————————————————————— 中、高分化鱗癌 5% 低分化鱗癌、未分化癌 90% 淋巴上皮癌，大園細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌 其他 <5%—————————————————————

鼻咽癌的病理類型

鼻咽癌的病理類型76

鼻咽癌的病理類型

鼻咽癌的病理類型77

鼻咽癌的解剖位置

鼻咽癌的解剖位置78

鼻咽癌的解剖位置

鼻咽癌的解剖位置79福州分期（1992）T: T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2局部浸潤：鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯

T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突 區(qū)、翼腭窩受侵

T4前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩， 直接浸潤1，2頸堆N: N0未捫及腫大淋巴結(jié)

N1上頸淋巴結(jié)直徑<4cm，活動

N2下頸淋巴結(jié)或直徑4-7cm N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤

鼻咽癌分期待續(xù)…福州分期（1992）

鼻咽癌分期待續(xù)…80AJCC分期2002T: T0未見原發(fā)灶

T1局限于鼻咽腔內(nèi)

T2腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔

T3腫瘤侵犯骨/鼻竇

T4腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶N: N0未捫及腫大淋巴結(jié)

N1單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cm N2雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cm N3頸部淋巴結(jié)最大徑＞6cm或位于鎖骨上窩

鼻咽癌分期待續(xù)…AJCC分期2002

鼻咽癌分期待續(xù)…81臨床分期 TNM分期

I期 T1N0M0 II期 T2N0-1M0,T0-2N1M0 III期

T3N0-2M0,T0-3N2M0 IV期

aT4N0-3,T0-4N3M0 bT0-4N0-3M1 (AJCC2002,N3=b,M1=c)

鼻咽癌分期臨床分期 TNM分期

鼻咽癌分期82鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、 頭痛、面麻、復(fù)視鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)83

鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（MirData） —————————————————

病例數(shù) 百分?jǐn)?shù)

N(+)/N(總) 115/164 70% 1區(qū) 10/115 8% 2區(qū) 67/115 58% 3區(qū) 11/115 9% 4區(qū) 11/115 9% 5區(qū) 26/115 31% 其它

3/115 2% ——————————————————

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…84原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)…85鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞視力障礙、失明

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象

鼻咽癌的臨床表現(xiàn)86既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標(biāo)記物EBV、SCC、CYFRA21-1影像學(xué)檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描

鼻咽癌的診斷待續(xù)…既往病史，臨床檢查

鼻咽癌的診斷待續(xù)…87遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系——————————————————————————————

作者

I期

II期

III期

IV期

p值——————————————————————————————

Sham,1991

0 6.7% 1.8% 12.5% Kumar,2004 0 1.9% 2.2% 10.0% 0.05——————————————————————————————

鼻咽癌的診斷待續(xù)…遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系

鼻咽癌的診斷待續(xù)…88遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系(n=139)———————————————————————

N分期

N0 N1 N2 N3 p值———————————————————————

遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 0 1.8% 4.8% 14.3% 0.004———————————————————————

(Kumar,2004)

鼻咽癌的診斷待續(xù)…遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系(n=139)

鼻咽癌的診斷待89明確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷） ↓確定病變范圍（CT/MRI） ↓臨床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期） ↓患者Karnofsky評分 ↓選擇治療方式→Karnofsky<60；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→姑息放療或化療 ↓根治性治療（根治性放療；同期放化療）

鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）明確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷）

鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）90I、II期鼻咽癌

方案一：單純放療

根治性放療 方案二：放療+輔助化療（放療后不能達(dá)到CR）

根治性放療 5-Fu+CBP化療2-3周期后評價 方案三：放療+手術(shù)（殘存頸部淋巴結(jié)在放療后2-3個月不能消退）

根治性放療

殘存淋巴結(jié)手術(shù)切除

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）I、II期鼻咽癌

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）91III、IV期鼻咽癌

方案一：同期放、化療 5-Fu+PDD化療3周期

根治性放療在化療第1天開始

方案二：誘導(dǎo)化療+放療（青少年鼻咽癌） 5-Fu+PDD化療2周期

根治性放療在化療第27天開始

方案三：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR） 5-Fu+CBP化療2-3周期后評價

方案四：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR）

Taxol+PDD化療2-3周期后評價

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）III、IV期鼻咽癌

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）92鼻咽癌治療中化療部分1）誘導(dǎo)化療5-Fu800mg/m2/d,d1-5,d22-26PDD20mg/m2/d，d1-5,d22-26第27天開始放療

2）同期放、化療5-Fu800mg/m2/d,d1-5PDD20mg/m2/d，d1-521天重復(fù)

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）鼻咽癌治療中化療部分

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）93鼻咽癌治療中化療部分4）輔助化療5-Fu1000mg/m2/d,d1-5CBP300mg/m2/d，d121天重復(fù)

Taxol170mg/m2/d,d1PDD70mg/m2/d，d121天重復(fù)

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）鼻咽癌治療中化療部分

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）94放療流程：確定病變范圍和臨床分期 ↓選擇治療方式 ↓確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強） ↓體位固定→模擬定位機拍片或做CT定位 ↓定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) ↓制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù) ↓復(fù)位→拍驗證片→驗證 ↓實際測量并計算處方劑量→放射治療

鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）放療流程：確定病變范圍和臨床分期

鼻咽癌根治性治療（北京95

鼻咽癌放療

鼻咽癌放療96

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）97

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）98比較常規(guī)和三維放療

鼻咽癌放療比較常規(guī)和三維放療

鼻咽癌放療99放療原則 調(diào)強放療(modulatedintensityradiotherapy)h

鼻咽癌放療放療原則

鼻咽癌放療100鼻咽癌的放射治療課件101鼻咽癌的放射治療課件102鼻咽癌的放射治療課件103放療原則

鼻咽癌放療放療原則

鼻咽癌放療104放療靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorvolume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）。CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）。

鼻咽癌放療放療靶區(qū)定義

鼻咽癌放療105放療靶區(qū)劑量給定GTV：1.8-2.2Gy/F5F/w35F 總劑量：70Gy/7wCTV1：2.0Gy/F5F/w30–35F 總劑量：60Gy/7wCTV2：2.0Gy/F5F/w25F 總劑量：50Gy/5w

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）放療靶區(qū)劑量給定

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）106立體定向放射治療計劃評價利用劑量體積直方圖（DVH）評價PTV最大劑量：PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV最小劑量：PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量

鼻咽癌放療立體定向放射治療計劃評價

鼻咽癌放療107立體定向放射治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（

D05）40Gy腦干最大劑量（

D05）45Gy視交叉（1.50.5cm）54Gy視神經(jīng)最大劑量（

D05）54Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50Gy下頜骨最大劑量（

D05）V66Gy(%)腮腺（左右）調(diào)強治療50%體積受照30–35Gy顳葉最大劑量（

D05）V60Gy(%)

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）立體定向放射治療計劃評價

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）108 Cord:MaxDose≤45Gy(50Gy) Brainstem:MaxDose≤50Gy(60Gy) Chiasm:MaxDose≤54Gy(60Gy) OpticNerves:MaxDose≤54Gy Retina:MaxDose≤45Gy

Lens:MaxDose≤5Gy(10Gy)

Mandible WithinhighdosePTV:Max≤104%ofPres. WithinlowdosePTV:Max≤93%ofHighDosePres. or≤104%oflowdosePres.,whicheverisgreater OutsideallPTVs:Max≤104%ofLowDosePres. Parotid:MeanDose≤26Gy Cochlea:MaxDose≤50Gy

劑量處方說明和正常組織的劑量約束（MSKCC） Cord:MaxDose≤45Gy(50Gy109放療原則腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量： 50-60Gy（N0時50Gy）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至70Gy（Dax=80Gy）追加劑量方式

小野外照射

近距離治療（后裝）

超分割

加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時）

鼻咽癌放療待續(xù)…放療原則

鼻咽癌放療待續(xù)…110三維非共面照射

鼻咽癌放療待續(xù)…三維非共面照射

鼻咽癌放療待續(xù)…111

后裝放療T1N0：單純外照射放療或外照射加近距離治療外照射加近距離治療：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周，或外照射55-60Gy，加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周程外照射后腔內(nèi)復(fù)發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-25Gy/4-5次/2-3周

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）后裝放療

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）112

鼻咽癌放療

鼻咽癌放療113

輔助熱療（淺部熱療）頸部腫物巨大（直徑大于6cm）放療達(dá)到30Gy腫物消退不明顯局部熱療：2次/周

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）輔助熱療（淺部熱療）

鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）114放療原則

化療問題

0099組間研究：提高局控率（Tan1999）

0099組間研究 CDDP20mg/m2/d,D1-4 5-FU1gm/m2/d,D1-4 28天/周期

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)115放療原則

化療問題

INT0099,SWOG8892,RTOG8817,ECOG2388多中心研究：提高存活率（Giri1996）

n=193 3年P(guān)FS 3年OS 4度毒性反應(yīng) ------------------------------------------------------------------------- RT 23% 44% 7% CRT 64% 76% 21% -------------------------------------------------------------------------

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)116放療原則

化療問題 聯(lián)合化療_VUMCAItrial(France)1996 Ⅳ期未分化鼻咽癌單RT和化療（BEC）＋RT比較的隨機試驗 單RT：70Gy/7W CT＋RT：CT（BEC為D1，21，和42）后3W，＋RT（70Gy/7W）

BLM15mgivpushD1+12mg/m2/dayi.v.D1-5 Epirubicin70mg/m2i.v.bolusD1 DDP100mg/m2D1水化，利尿

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)117放療原則

化療問題 聯(lián)合化療

中位隨訪期：49個月（23-70月）——————————————————————————————總例數(shù) 單RT CT＋RT p值339

168 171無病生存 明顯的好處 ＜0.01治療有關(guān)的死亡 2/168 14/171 ＜0.01——————————————————————————————

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)118放療原則

化療問題

Chau2002

95例III-IV期NPC患者同期放化療

RT(n=47) CRT(n=48) 中位劑量 65.3Gy+boost 68Gy 治療結(jié)束時局部 CR 79% 96%

復(fù)發(fā)（3年） 55% 32% 無復(fù)發(fā)存活（RFS） 44% 62% 總存活（OS） 69% 65% 毒性反應(yīng) 40% 62%

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)119放療原則

化療問題

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)120放療原則

化療問題

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)121放療原則根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/PEG或靜脈營養(yǎng)放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴(yán)重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)122

鼻咽癌根治性治療(放化療)

鼻咽癌根治性治療(放化療)123放療原則

治療中斷問題276例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen2000）————————————————————————————

治療中斷原因 所占比例-----------------------------------------------------------------------------------放療急性毒性反應(yīng) 43.5%懷疑診斷，主觀感覺治療無效 20.7%求助于民間偏方 18.1%由于經(jīng)濟問題 6.2%轉(zhuǎn)院治療 5.4%轉(zhuǎn)為姑息化療 3.6%求助于超自然力（如上帝等） 2.5%————————————————————————————

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)124放療原則

治療中斷問題 解決治療中斷問題的主要手段： . 使用三維立體適形放療，減少正常組織照射 . 放化療時要選擇有效的和毒性小的方案 . 加強支持治療

. 做好治療前談話

鼻咽癌根治性治療(放化療)放療原則

鼻咽癌根治性治療(放化療)125放療原則

鼻咽癌復(fù)發(fā)問題首程根治性放療后復(fù)發(fā)率20-40% 我院資料鼻咽癌復(fù)發(fā)率19%鼻咽癌復(fù)發(fā)可再行放療，5年存活率15-30%

鼻咽癌根治性