髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科俞光榮髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科踝關(guān)節(jié)的新認(rèn)識德國上、下踝關(guān)節(jié)的概念上踝關(guān)節(jié)：脛腓距關(guān)節(jié)下踝關(guān)節(jié)：距下關(guān)節(jié)上下踝關(guān)節(jié)＝萬向關(guān)節(jié)使人適應(yīng)站立或行走在畸屈不平的路面預(yù)測踝關(guān)節(jié)融合后10年內(nèi)距下關(guān)節(jié)必然發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎踝關(guān)節(jié)的新認(rèn)識德國上、下踝關(guān)節(jié)的概念一般融合位置功能位，為直角中立位即90o位背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者輕微后移效果最好，并避免內(nèi)翻畸形融合＞90o容易發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

一般融合位置功能位，為直角中立位即90o位特殊情況融合的位置農(nóng)村婦女以固定于跖屈0一l0o位城市女性跖屈10一15o位；男性以0一5o位為宜肢體短縮馬蹄足，可以跖屈些下垂足可以背屈些特殊情況融合的位置農(nóng)村婦女以固定于跖屈0一l0o位髓內(nèi)釘固定的優(yōu)缺點優(yōu)點符合生物力學(xué)原理，固定可靠，利于愈合軟組織損傷輕，避免傷口愈合問題提高病人的耐受力并發(fā)癥的發(fā)生率低缺點價格昂貴損傷距下關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘固定的優(yōu)缺點優(yōu)點髓內(nèi)釘固定主要適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)伴有距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)炎距骨壞死的脛跟融合腫瘤切除后的骨缺損炎失敗的關(guān)節(jié)置換/失敗的踝關(guān)節(jié)融合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)脆性骨折Charcot關(guān)節(jié)病嚴(yán)重失神經(jīng)或失動力性的足部麻痹性癱瘓嚴(yán)重獲得性平足畸形髓內(nèi)釘固定主要適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)伴有距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)禁忌癥該手術(shù)禁忌癥很少，因為許多這樣的病人正考慮或已接受膝下截肢作為最好的重建措施血液循環(huán)障礙可能需要在術(shù)前再血管化。關(guān)節(jié)內(nèi)或骨折部位的現(xiàn)有感染或原有針道感染最好采用清創(chuàng)或外固定器治療。手術(shù)禁忌癥該手術(shù)禁忌癥很少，因為許多這樣的病人正考慮或已接受術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)特征及患者癥狀，評估后足關(guān)節(jié)的病變和畸形程度臨床評估：主要為手術(shù)部位軟組織、血供以及是否存在神經(jīng)病變術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)特征及患者癥狀，評估后足關(guān)節(jié)的病術(shù)前準(zhǔn)備踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及踝穴攝片Broden’s位攝片：有助于距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)評估脛距跟骨軸線位攝片：評估后足的力線情況依據(jù)X片模板來選擇合適的植入物術(shù)前準(zhǔn)備踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及踝穴攝片AP

LP

MortiseAPLPBroden’s位片

Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足內(nèi)旋與暗盒約成45°，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側(cè)傾斜10°、20°、30°、40°攝片，可顯示后距下關(guān)節(jié)由后向前的不同部分。Broden’s位片Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用課件術(shù)前準(zhǔn)備－髓內(nèi)釘選擇術(shù)前準(zhǔn)備－髓內(nèi)釘選擇專家級后足融合髓內(nèi)釘

－EHAN(ExpertHindfootArthrodesisNail)專家級后足融合髓內(nèi)釘

－EHAN(ExpertHindfoDe-puy公司versaNail－后足髓內(nèi)釘

普通股骨髓內(nèi)釘De-puy公司versaNail－后足髓內(nèi)釘

普通股骨髓內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備體位：仰臥位，術(shù)側(cè)臀下墊沙袋呈半側(cè)臥位麻醉：全身麻醉止血帶：麻醉成功后上大腿止血帶術(shù)前準(zhǔn)備體位：仰臥位，術(shù)側(cè)臀下墊沙袋呈半側(cè)臥位手術(shù)方法

外側(cè)切口：由外踝尖近側(cè)5～10cm開始沿腓骨向下作外側(cè)切口，延伸過外踝后向前彎曲至第4跖骨底。此切口可以同時顯露踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)切口前后分別為腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。做全厚皮瓣，顯露腓骨骨膜①和趾短屈?、谑中g(shù)方法

外側(cè)切口：由外踝尖近側(cè)5～10cm開始沿腓骨向下作在踝關(guān)節(jié)水平以上3～4cm以450角截斷腓骨，截骨時注意保護(hù)兩側(cè)軟組織畸形較輕者不用截除腓骨，但要清除干凈剩余的關(guān)節(jié)面對于畸形嚴(yán)重者，還需游離距骨和跟骨，整復(fù)足部縱向排列在踝關(guān)節(jié)水平以上3～4cm以450角截斷腓骨，截骨時注意保護(hù)跟骨前突跟骨后側(cè)面腓骨遠(yuǎn)端脛骨前面距骨腓骨切除后清除顯露解剖結(jié)構(gòu)跟骨前突腓骨切除后清除顯露解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)切口在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)做一3～5cm縱行切口，暴露內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)用Cobb挺挺開踝關(guān)節(jié)間隙，用薄層撐開器從內(nèi)側(cè)撐開關(guān)節(jié)間隙，剝離清創(chuàng)脛距關(guān)節(jié)外側(cè)半關(guān)節(jié)面。然后將薄層撐開器置于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，對內(nèi)側(cè)半關(guān)界面剝離清創(chuàng)內(nèi)側(cè)切口在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)做一3～5cm縱行切口關(guān)節(jié)面清理－脛距關(guān)節(jié)用擺鋸切除脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。截骨時應(yīng)考慮畸形特征切除時由外向內(nèi)、由前向后，應(yīng)避免造成內(nèi)踝骨折和后側(cè)軟組織損傷。關(guān)節(jié)面清理－脛距關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面清理用骨刀清除內(nèi)側(cè)剩余的關(guān)節(jié)面，清創(chuàng)時從內(nèi)側(cè)間隙截去1cm厚度的骨，內(nèi)踝和距骨上關(guān)界面內(nèi)側(cè)各5mm

①－脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②－內(nèi)踝③－骨刀④－距骨關(guān)節(jié)面清理用骨刀清除內(nèi)側(cè)剩余的關(guān)節(jié)面，清創(chuàng)時從內(nèi)側(cè)間隙截去1關(guān)節(jié)面清理－距下關(guān)節(jié)將切除的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②取出此步完成后以平行方向用擺鋸行距骨關(guān)節(jié)面③截骨在踝關(guān)節(jié)清理完成后，用撐開器置于跗骨竇，撐開距下關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)軟骨清理干凈，直至健康的軟骨下骨關(guān)節(jié)面清理－距下關(guān)節(jié)將切除的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②取出關(guān)節(jié)面清理-注意事項用刮匙或高速電動磨頭清理關(guān)節(jié)面時，避免過度刮除關(guān)節(jié)面的硬化區(qū)域，以免導(dǎo)致較大骨缺損，降低關(guān)節(jié)融合的成功率在關(guān)節(jié)面清理時用冰鹽水沖洗以防止骨熱壞死對于畸形較嚴(yán)重的患者，用擺鋸或骨鑿切出平行的橫行脛距關(guān)節(jié)面，用3.5mm鉆頭打通道，以促進(jìn)融合盡量避免切除全部內(nèi)踝，以降低損傷三角支動脈的幾率骨缺損較多導(dǎo)致患肢縮短＞2cm，需植骨填補(bǔ)骨缺損關(guān)節(jié)面清理-注意事項用刮匙或高速電動磨頭清理關(guān)節(jié)面時，避免關(guān)節(jié)面清理完成，并對位良好后，用克氏針由外上斜向內(nèi)下臨時固定踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)導(dǎo)針較中線靠前，避免妨礙距骨中部和脛骨髓腔關(guān)節(jié)準(zhǔn)備好后，取踝關(guān)節(jié)背/跖屈中立位，相對于脛骨脊5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。另外，相對于脛骨中軸將距骨內(nèi)移。避免距骨過度后移關(guān)節(jié)面清理完成，并對位良好后，用克氏針由外上斜向內(nèi)下臨時固定足底切口用C臂機(jī)攝跟骨和足底側(cè)位片，在跟骨底脂肪墊約前中1/3交界處確定螺釘?shù)奈恢弥踩胛恢靡蚧颊叩淖阈投?，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍遠(yuǎn)。因個體差異，植入位置需通過外側(cè)位透視片確定足底切口用C臂機(jī)攝跟骨和足底側(cè)位片，在跟骨底脂肪墊約前中1/足底切口在足跟中線處做3－4cm縱行切口。（2、3跖骨中間垂線，交點在跟骨脂肪墊前中1/3處）直接切開足底筋膜，剝離至跟骨用較窄的霍曼牽引器輕柔的將神經(jīng)血管束（包括足底外側(cè)神經(jīng)和動脈）向內(nèi)牽開將導(dǎo)向器沿導(dǎo)針放入，使導(dǎo)向器的前端豎直抵于足底跟骨皮質(zhì)足底切口在足跟中線處做3－4cm縱行切口。（2、3跖骨中間垂插入導(dǎo)針沿導(dǎo)向器用電鉆打入導(dǎo)針至脛骨髓腔內(nèi)。通過正側(cè)位透視確定導(dǎo)針在脛骨軸線上對于髓腔較大的患者，確定導(dǎo)針的位置在髓腔內(nèi)即可插入導(dǎo)針沿導(dǎo)向器用電鉆打入導(dǎo)針至脛骨髓腔內(nèi)。通過正側(cè)位透視確插入導(dǎo)針透視評估髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤烷L度手動擴(kuò)孔至脛骨遠(yuǎn)端骨骺。在透視下調(diào)整好套管的位置對于骨質(zhì)硬化的患者，需用8.5mm的擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔插入導(dǎo)針透視評估髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤烷L度近端彈性擴(kuò)髓透視下更換球頭導(dǎo)絲插入脛骨髓腔。透視確保球頭導(dǎo)絲在脛骨中央以每次0.5mm的變化，逐漸增加鉸刀的直徑，直到最終直徑＞髓內(nèi)釘直徑0.5mm在擴(kuò)孔時注意保持后足良好的對線。因為在擴(kuò)孔時術(shù)足有跖屈的傾向，避免髓內(nèi)釘插入時發(fā)生馬蹄足近端彈性擴(kuò)髓透視下更換球頭導(dǎo)絲插入脛骨髓腔。透視確保球頭導(dǎo)絲導(dǎo)向加壓裝置插入將選好的髓內(nèi)釘裝于加壓導(dǎo)向裝置在插入髓內(nèi)釘前先在體外用核實導(dǎo)向器的準(zhǔn)確性導(dǎo)向加壓裝置插入將選好的髓內(nèi)釘裝于加壓導(dǎo)向裝置導(dǎo)向加壓裝置插入沿導(dǎo)絲手動插入髓內(nèi)釘，直到插入受阻，然后拔出導(dǎo)絲用錘敲擊錘墊使髓內(nèi)釘繼續(xù)插入。如果阻力過大需擴(kuò)髓，避免強(qiáng)行插入導(dǎo)致的脛骨干骨折。不要直接敲擊靶向裝置導(dǎo)向加壓裝置插入沿導(dǎo)絲手動插入髓內(nèi)釘，直到插入受阻，然后拔出導(dǎo)向加壓裝置插入

如置入過程中后足發(fā)生對線不良，應(yīng)取出髓內(nèi)釘繼續(xù)擴(kuò)髓。一般髓徑每擴(kuò)大1mm對線就會糾正2－3度如果插入過程中發(fā)生骨折，更換為較長的髓內(nèi)釘導(dǎo)向加壓裝置插入如置入過程中后足發(fā)生對線不良，應(yīng)取出髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘最終定位經(jīng)透視確定遠(yuǎn)端釘孔在跟骨和距骨內(nèi)最好遠(yuǎn)端兩個釘孔在跟骨，第三個釘孔在距骨。側(cè)位遠(yuǎn)端第二釘孔位于載距突最好髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)與跟骨皮質(zhì)持平或被覆蓋。特別是扁平足患者，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)該高于跟骨最低點＞5mm。如果髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端高于跟骨負(fù)重面也可以接受髓內(nèi)釘最終定位經(jīng)透視確定遠(yuǎn)端釘孔在跟骨和距骨內(nèi)植骨如髓內(nèi)釘?shù)奈恢么_定，用植骨填補(bǔ)較大的骨缺損植骨材料：腓骨顆粒、同側(cè)近端脛骨、髂骨和/或人工骨以上植骨材料可合并使用富血小板血漿促進(jìn)骨愈合和融合植骨如髓內(nèi)釘?shù)奈恢么_定，用植骨填補(bǔ)較大的骨缺損遠(yuǎn)端螺釘固定

髓內(nèi)釘位置確定后，用圖中紫色裝置固定遠(yuǎn)端5.5mm皮質(zhì)螺釘在透視下通過正側(cè)位片確保螺釘位置正確遠(yuǎn)端螺釘固定髓內(nèi)釘位置確定后，用圖中紫色裝置固定遠(yuǎn)端5.5手動加壓遠(yuǎn)端螺釘置入，植骨填充好關(guān)節(jié)間隙后用錘敲擊錘墊2－3次加壓手動加壓遠(yuǎn)端螺釘置入，植骨填充好關(guān)節(jié)間隙后用錘敲擊錘墊2－3拆除導(dǎo)向裝置在遠(yuǎn)端螺釘固定好之后，按住導(dǎo)向裝置“肘部”的按鈕解開裝置長臂。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向裝置的長臂至術(shù)肢內(nèi)側(cè)，直到位置鎖定拆除導(dǎo)向裝置在遠(yuǎn)端螺釘固定好之后，按住導(dǎo)向裝置“肘部”的按鈕加壓靶向裝置固定在加壓釘插入前，逆時針徹底松解加壓旋鈕，并評估術(shù)肢旋轉(zhuǎn)情況，因為存在內(nèi)旋趨勢在近端加壓釘架的遠(yuǎn)側(cè)孔做穿刺。將套針通過靶向裝置插入直至骨面自遠(yuǎn)向近分別打入2根自鉆自攻釘，避免過長。加壓靶向裝置固定在加壓釘插入前，逆時針徹底松解加壓旋鈕，并評加壓將Tommy棒插入加壓旋鈕孔內(nèi)順時鐘旋轉(zhuǎn)來對脛距關(guān)節(jié)軸向加壓。通過校準(zhǔn)窗完成加壓可達(dá)10mm加壓將Tommy棒插入加壓旋鈕孔內(nèi)順時鐘旋轉(zhuǎn)來對脛距關(guān)節(jié)軸向近端固定確保導(dǎo)向加壓裝置上的綠色架子位置恰當(dāng)相應(yīng)部位作3mm長的縱行切口。用合適長度的4.5mm螺釘固定近端在另一個釘孔置入第二枚近端螺釘鎖定髓內(nèi)釘近端固定確保導(dǎo)向加壓裝置上的綠色架子位置恰當(dāng)關(guān)閉切口在正側(cè)位透視脛骨全長和后足，確保髓內(nèi)釘對線和螺釘位置良好，且無醫(yī)源性脛骨干骨折評估滿意后，用扳手去掉加壓釘和加壓靶向裝置，在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端加上釘蓋。對于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端埋于跟骨皮質(zhì)內(nèi)，需加蓋釘帽外側(cè)切口放置引流后逐層縫合。關(guān)閉切口在正側(cè)位透視脛骨全長和后足，確保髓內(nèi)釘對線和螺釘位置術(shù)后處理根據(jù)對皮膚壞死風(fēng)險性的估計，用棉墊包裹傷口并用U形夾板固定5－7天如果腫脹許可，則改為非負(fù)重的短腿管型石膏固定術(shù)后2～3周拆線，更換石膏。繼續(xù)不負(fù)重步行6周然后改為行走石膏再保護(hù)4～6周，逐漸增加負(fù)重術(shù)后2W、4W、6W和12W復(fù)診時X線檢查術(shù)后處理根據(jù)對皮膚壞死風(fēng)險性的估計，用棉墊包裹傷口并用U形夾并發(fā)癥深部感染－清創(chuàng)、翻修或膝下截肢延遲愈合、不愈合－繼續(xù)非負(fù)重管型制動，再次植骨或附加內(nèi)固定畸形愈合－輕度可保守處理，重度需矯正脛骨遠(yuǎn)端干骺端截骨和再次內(nèi)固定應(yīng)力骨折－簡單固定并調(diào)整負(fù)重情況內(nèi)固定失?。〕鰞?nèi)固定，抗生素聯(lián)合堅強(qiáng)的外固定，有些情況需行膝下截肢并發(fā)癥深部感染－清創(chuàng)、翻修或膝下截肢EHAN

（ExpertHindfootArthrodesisNail）

主釘10mm,12mm和13mm三種直徑150mm,180mm和240mm三種長度

分左/右側(cè)，外偏弧度設(shè)計鎖定內(nèi)植物5.0mm鎖定螺釘/26mm-100mm6.0mm鎖定螺釘/48mm-125mm螺旋刀片45mm–100mm尾帽，分標(biāo)準(zhǔn)或螺旋刀片鎖定尾帽EHAN（ExpertHindfootArthrode手術(shù)方法－進(jìn)針點與脛骨髓腔一致（側(cè)位片）跟骨外側(cè)柱的中心（正位片）圖中為傳統(tǒng)髓內(nèi)釘進(jìn)針點手術(shù)方法－進(jìn)針點與脛骨髓腔一致（側(cè)位片）EHAN優(yōu)點防止損傷跖外側(cè)神經(jīng)及動脈增加跟骨內(nèi)穩(wěn)定性恢復(fù)足30～50外翻，改善步態(tài)防旋釘可以分散跟骨內(nèi)應(yīng)力，適用骨骨質(zhì)疏松患者跟骨6mm鎖定釘由后向前為跟骰關(guān)節(jié)融合提供便利距骨鎖釘可以為距舟關(guān)節(jié)融合提供便利尾帽可以提供角穩(wěn)定性EHAN優(yōu)點防止損傷跖外側(cè)神經(jīng)及動脈總結(jié)后足關(guān)節(jié)融合髓內(nèi)釘是治療后足雙關(guān)節(jié)融合非?？煽康膬?nèi)固定系統(tǒng)主要適應(yīng)癥為脛距和距下關(guān)節(jié)同時有嚴(yán)重?fù)p傷、病變、畸形等原因所致，需要同時行雙關(guān)節(jié)融合的病人根據(jù)病人情況和醫(yī)生的技術(shù)選擇合適的髓內(nèi)釘要做好各項術(shù)前設(shè)計和術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中最重要的是糾正恢復(fù)下肢負(fù)重力線，將關(guān)節(jié)融合在術(shù)前設(shè)計的目標(biāo)位置要注意手術(shù)細(xì)節(jié)，減少并發(fā)癥的發(fā)生注重康復(fù)訓(xùn)練計劃總結(jié)后足關(guān)節(jié)融合髓內(nèi)釘是治療后足雙關(guān)節(jié)融合非常可靠的內(nèi)固定系后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科俞光榮髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科踝關(guān)節(jié)的新認(rèn)識德國上、下踝關(guān)節(jié)的概念上踝關(guān)節(jié)：脛腓距關(guān)節(jié)下踝關(guān)節(jié)：距下關(guān)節(jié)上下踝關(guān)節(jié)＝萬向關(guān)節(jié)使人適應(yīng)站立或行走在畸屈不平的路面預(yù)測踝關(guān)節(jié)融合后10年內(nèi)距下關(guān)節(jié)必然發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎踝關(guān)節(jié)的新認(rèn)識德國上、下踝關(guān)節(jié)的概念一般融合位置功能位，為直角中立位即90o位背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者輕微后移效果最好，并避免內(nèi)翻畸形融合＞90o容易發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

一般融合位置功能位，為直角中立位即90o位特殊情況融合的位置農(nóng)村婦女以固定于跖屈0一l0o位城市女性跖屈10一15o位；男性以0一5o位為宜肢體短縮馬蹄足，可以跖屈些下垂足可以背屈些特殊情況融合的位置農(nóng)村婦女以固定于跖屈0一l0o位髓內(nèi)釘固定的優(yōu)缺點優(yōu)點符合生物力學(xué)原理，固定可靠，利于愈合軟組織損傷輕，避免傷口愈合問題提高病人的耐受力并發(fā)癥的發(fā)生率低缺點價格昂貴損傷距下關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘固定的優(yōu)缺點優(yōu)點髓內(nèi)釘固定主要適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)伴有距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)炎距骨壞死的脛跟融合腫瘤切除后的骨缺損炎失敗的關(guān)節(jié)置換/失敗的踝關(guān)節(jié)融合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)脆性骨折Charcot關(guān)節(jié)病嚴(yán)重失神經(jīng)或失動力性的足部麻痹性癱瘓嚴(yán)重獲得性平足畸形髓內(nèi)釘固定主要適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)伴有距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)禁忌癥該手術(shù)禁忌癥很少，因為許多這樣的病人正考慮或已接受膝下截肢作為最好的重建措施血液循環(huán)障礙可能需要在術(shù)前再血管化。關(guān)節(jié)內(nèi)或骨折部位的現(xiàn)有感染或原有針道感染最好采用清創(chuàng)或外固定器治療。手術(shù)禁忌癥該手術(shù)禁忌癥很少，因為許多這樣的病人正考慮或已接受術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)特征及患者癥狀，評估后足關(guān)節(jié)的病變和畸形程度臨床評估：主要為手術(shù)部位軟組織、血供以及是否存在神經(jīng)病變術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)特征及患者癥狀，評估后足關(guān)節(jié)的病術(shù)前準(zhǔn)備踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及踝穴攝片Broden’s位攝片：有助于距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)評估脛距跟骨軸線位攝片：評估后足的力線情況依據(jù)X片模板來選擇合適的植入物術(shù)前準(zhǔn)備踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及踝穴攝片AP

LP

MortiseAPLPBroden’s位片

Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足內(nèi)旋與暗盒約成45°，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側(cè)傾斜10°、20°、30°、40°攝片，可顯示后距下關(guān)節(jié)由后向前的不同部分。Broden’s位片Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足髓內(nèi)釘在脛跟距骨關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用課件術(shù)前準(zhǔn)備－髓內(nèi)釘選擇術(shù)前準(zhǔn)備－髓內(nèi)釘選擇專家級后足融合髓內(nèi)釘

－EHAN(ExpertHindfootArthrodesisNail)專家級后足融合髓內(nèi)釘

－EHAN(ExpertHindfoDe-puy公司versaNail－后足髓內(nèi)釘

普通股骨髓內(nèi)釘De-puy公司versaNail－后足髓內(nèi)釘

普通股骨髓內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備體位：仰臥位，術(shù)側(cè)臀下墊沙袋呈半側(cè)臥位麻醉：全身麻醉止血帶：麻醉成功后上大腿止血帶術(shù)前準(zhǔn)備體位：仰臥位，術(shù)側(cè)臀下墊沙袋呈半側(cè)臥位手術(shù)方法

外側(cè)切口：由外踝尖近側(cè)5～10cm開始沿腓骨向下作外側(cè)切口，延伸過外踝后向前彎曲至第4跖骨底。此切口可以同時顯露踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)切口前后分別為腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。做全厚皮瓣，顯露腓骨骨膜①和趾短屈肌②手術(shù)方法

外側(cè)切口：由外踝尖近側(cè)5～10cm開始沿腓骨向下作在踝關(guān)節(jié)水平以上3～4cm以450角截斷腓骨，截骨時注意保護(hù)兩側(cè)軟組織畸形較輕者不用截除腓骨，但要清除干凈剩余的關(guān)節(jié)面對于畸形嚴(yán)重者，還需游離距骨和跟骨，整復(fù)足部縱向排列在踝關(guān)節(jié)水平以上3～4cm以450角截斷腓骨，截骨時注意保護(hù)跟骨前突跟骨后側(cè)面腓骨遠(yuǎn)端脛骨前面距骨腓骨切除后清除顯露解剖結(jié)構(gòu)跟骨前突腓骨切除后清除顯露解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)切口在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)做一3～5cm縱行切口，暴露內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)用Cobb挺挺開踝關(guān)節(jié)間隙，用薄層撐開器從內(nèi)側(cè)撐開關(guān)節(jié)間隙，剝離清創(chuàng)脛距關(guān)節(jié)外側(cè)半關(guān)節(jié)面。然后將薄層撐開器置于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，對內(nèi)側(cè)半關(guān)界面剝離清創(chuàng)內(nèi)側(cè)切口在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，沿脛前肌腱內(nèi)側(cè)做一3～5cm縱行切口關(guān)節(jié)面清理－脛距關(guān)節(jié)用擺鋸切除脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。截骨時應(yīng)考慮畸形特征切除時由外向內(nèi)、由前向后，應(yīng)避免造成內(nèi)踝骨折和后側(cè)軟組織損傷。關(guān)節(jié)面清理－脛距關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面清理用骨刀清除內(nèi)側(cè)剩余的關(guān)節(jié)面，清創(chuàng)時從內(nèi)側(cè)間隙截去1cm厚度的骨，內(nèi)踝和距骨上關(guān)界面內(nèi)側(cè)各5mm

①－脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②－內(nèi)踝③－骨刀④－距骨關(guān)節(jié)面清理用骨刀清除內(nèi)側(cè)剩余的關(guān)節(jié)面，清創(chuàng)時從內(nèi)側(cè)間隙截去1關(guān)節(jié)面清理－距下關(guān)節(jié)將切除的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②取出此步完成后以平行方向用擺鋸行距骨關(guān)節(jié)面③截骨在踝關(guān)節(jié)清理完成后，用撐開器置于跗骨竇，撐開距下關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)軟骨清理干凈，直至健康的軟骨下骨關(guān)節(jié)面清理－距下關(guān)節(jié)將切除的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面②取出關(guān)節(jié)面清理-注意事項用刮匙或高速電動磨頭清理關(guān)節(jié)面時，避免過度刮除關(guān)節(jié)面的硬化區(qū)域，以免導(dǎo)致較大骨缺損，降低關(guān)節(jié)融合的成功率在關(guān)節(jié)面清理時用冰鹽水沖洗以防止骨熱壞死對于畸形較嚴(yán)重的患者，用擺鋸或骨鑿切出平行的橫行脛距關(guān)節(jié)面，用3.5mm鉆頭打通道，以促進(jìn)融合盡量避免切除全部內(nèi)踝，以降低損傷三角支動脈的幾率骨缺損較多導(dǎo)致患肢縮短＞2cm，需植骨填補(bǔ)骨缺損關(guān)節(jié)面清理-注意事項用刮匙或高速電動磨頭清理關(guān)節(jié)面時，避免關(guān)節(jié)面清理完成，并對位良好后，用克氏針由外上斜向內(nèi)下臨時固定踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)導(dǎo)針較中線靠前，避免妨礙距骨中部和脛骨髓腔關(guān)節(jié)準(zhǔn)備好后，取踝關(guān)節(jié)背/跖屈中立位，相對于脛骨脊5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。另外，相對于脛骨中軸將距骨內(nèi)移。避免距骨過度后移關(guān)節(jié)面清理完成，并對位良好后，用克氏針由外上斜向內(nèi)下臨時固定足底切口用C臂機(jī)攝跟骨和足底側(cè)位片，在跟骨底脂肪墊約前中1/3交界處確定螺釘?shù)奈恢弥踩胛恢靡蚧颊叩淖阈投?，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍遠(yuǎn)。因個體差異，植入位置需通過外側(cè)位透視片確定足底切口用C臂機(jī)攝跟骨和足底側(cè)位片，在跟骨底脂肪墊約前中1/足底切口在足跟中線處做3－4cm縱行切口。（2、3跖骨中間垂線，交點在跟骨脂肪墊前中1/3處）直接切開足底筋膜，剝離至跟骨用較窄的霍曼牽引器輕柔的將神經(jīng)血管束（包括足底外側(cè)神經(jīng)和動脈）向內(nèi)牽開將導(dǎo)向器沿導(dǎo)針放入，使導(dǎo)向器的前端豎直抵于足底跟骨皮質(zhì)足底切口在足跟中線處做3－4cm縱行切口。（2、3跖骨中間垂插入導(dǎo)針沿導(dǎo)向器用電鉆打入導(dǎo)針至脛骨髓腔內(nèi)。通過正側(cè)位透視確定導(dǎo)針在脛骨軸線上對于髓腔較大的患者，確定導(dǎo)針的位置在髓腔內(nèi)即可插入導(dǎo)針沿導(dǎo)向器用電鉆打入導(dǎo)針至脛骨髓腔內(nèi)。通過正側(cè)位透視確插入導(dǎo)針透視評估髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤烷L度手動擴(kuò)孔至脛骨遠(yuǎn)端骨骺。在透視下調(diào)整好套管的位置對于骨質(zhì)硬化的患者，需用8.5mm的擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔插入導(dǎo)針透視評估髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤烷L度近端彈性擴(kuò)髓透視下更換球頭導(dǎo)絲插入脛骨髓腔。透視確保球頭導(dǎo)絲在脛骨中央以每次0.5mm的變化，逐漸增加鉸刀的直徑，直到最終直徑＞髓內(nèi)釘直徑0.5mm在擴(kuò)孔時注意保持后足良好的對線。因為在擴(kuò)孔時術(shù)足有跖屈的傾向，避免髓內(nèi)釘插入時發(fā)生馬蹄足近端彈性擴(kuò)髓透視下更換球頭導(dǎo)絲插入脛骨髓腔。透視確保球頭導(dǎo)絲導(dǎo)向加壓裝置插入將選好的髓內(nèi)釘裝于加壓導(dǎo)向裝置在插入髓內(nèi)釘前先在體外用核實導(dǎo)向器的準(zhǔn)確性導(dǎo)向加壓裝置插入將選好的髓內(nèi)釘裝于加壓導(dǎo)向裝置導(dǎo)向加壓裝置插入沿導(dǎo)絲手動插入髓內(nèi)釘，直到插入受阻，然后拔出導(dǎo)絲用錘敲擊錘墊使髓內(nèi)釘繼續(xù)插入。如果阻力過大需擴(kuò)髓，避免強(qiáng)行插入導(dǎo)致的脛骨干骨折。不要直接敲擊靶向裝置導(dǎo)向加壓裝置插入沿導(dǎo)絲手動插入髓內(nèi)釘，直到插入受阻，然后拔出導(dǎo)向加壓裝置插入

如置入過程中后足發(fā)生對線不良，應(yīng)取出髓內(nèi)釘繼續(xù)擴(kuò)髓。一般髓徑每擴(kuò)大1mm對線就會糾正2－3度如果插入過程中發(fā)生骨折，更換為較長的髓內(nèi)釘導(dǎo)向加壓裝置插入如置入過程中后足發(fā)生對線不良，應(yīng)取出髓內(nèi)釘髓內(nèi)釘最終定位經(jīng)透視確定遠(yuǎn)端釘孔在跟骨和距骨內(nèi)最好遠(yuǎn)端兩個釘孔在跟骨，第三個釘孔在距骨。側(cè)位遠(yuǎn)端第二釘孔位于載距突最好髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)與跟骨皮質(zhì)持平或被覆蓋。特別是扁平足患者，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端應(yīng)該高于跟骨最低點＞5mm。如果髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端高于跟骨負(fù)重面也可以接受髓內(nèi)釘最終定位經(jīng)透視確定遠(yuǎn)端釘孔在跟骨和距骨內(nèi)植骨如髓內(nèi)釘?shù)奈恢么_定，用植骨填補(bǔ)較大的骨缺損植骨材料：腓骨顆粒、同側(cè)近端脛骨、髂骨和/或人工骨以上植骨材料可合并使用富血小板血漿促進(jìn)骨愈合和融合植骨如髓內(nèi)釘?shù)奈恢么_定，用植骨填補(bǔ)較大的骨缺損遠(yuǎn)端螺釘固定

髓內(nèi)釘位置確定后，用圖中紫色裝置固定遠(yuǎn)端5.5mm皮質(zhì)螺釘在透視下通過正側(cè)位片確保螺釘位置正確遠(yuǎn)端螺釘固定髓內(nèi)釘位置確定后，用圖中紫色裝置固定遠(yuǎn)端5.5手動加壓遠(yuǎn)端螺釘置入，植骨填充好關(guān)節(jié)間隙后用錘敲擊錘墊2－3次加壓手動加壓遠(yuǎn)端螺釘置入，植骨填充好關(guān)節(jié)間隙后用錘敲擊錘墊2－3拆除導(dǎo)向裝置在遠(yuǎn)端螺釘固定好之后，按住導(dǎo)向裝置“肘部”的按鈕解開裝置長臂。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向裝置的長臂至術(shù)肢內(nèi)側(cè)，直到位置鎖定拆除導(dǎo)向裝置在遠(yuǎn)端螺釘固定好之后，按住導(dǎo)向裝置“肘部”的按鈕加壓靶向裝置固定在加壓釘插入前，逆時針徹底松解加壓旋鈕，并評估術(shù)肢旋轉(zhuǎn)情況，因為存在內(nèi)旋趨勢在近端加壓釘架的遠(yuǎn)側(cè)孔做穿刺。將套針通過靶向裝置插入直至骨面自遠(yuǎn)向近分別打入2根自鉆自攻釘，避免過長。加壓靶向裝置固定在加壓釘插入前，逆時針徹底松解加壓旋鈕，并評加壓將Tommy棒插入加壓旋鈕孔內(nèi)順時鐘旋轉(zhuǎn)來對脛距關(guān)節(jié)軸向加壓。通過校準(zhǔn)窗完成加壓可達(dá)10mm加壓將Tommy棒插入加壓旋鈕孔內(nèi)順時鐘旋轉(zhuǎn)來對脛距關(guān)節(jié)軸向近端固定確保導(dǎo)向加壓裝置上的綠色架子位置恰當(dāng)相應(yīng)部位作3mm長的縱行切口。用合適長度的4.5mm螺釘固定近端在另一個釘孔置入第二枚近端螺釘鎖定髓內(nèi)釘近端固定確保導(dǎo)向加壓裝置上的綠色架子位置恰當(dāng)關(guān)閉切口在正側(cè)位透視脛骨全長和后足，確保髓內(nèi)釘對線和螺釘位置良好，且無醫(yī)源性脛骨干骨折評估滿意后，用扳手去掉加壓釘和加壓靶向裝置，在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端加上釘蓋。對于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端埋于跟骨皮質(zhì)內(nèi)，需加蓋釘帽外側(cè)切口放置引流后逐層縫合。關(guān)閉切口在正側(cè)位透視脛骨全長和后足，確保髓內(nèi)釘對線和螺釘位置術(shù)后處理根據(jù)對皮膚壞死風(fēng)險性的估計，用棉墊包裹傷口并用U形夾板固定5－7天如果腫脹許可，則改為非負(fù)重的短腿管型石膏固定術(shù)后2～3周拆線，更換石膏。繼續(xù)不負(fù)重步行6周然后改為行走石膏再保護(hù)4～6周，逐漸增加負(fù)重術(shù)后2W、4W、6W和12W復(fù)診時X線檢查術(shù)后處理根據(jù)對皮膚壞死風(fēng)險性的估計，用棉墊包裹傷口并用U形夾并發(fā)癥深部感染－清創(chuàng)