肺結(jié)核病的診斷

和治療進展肺結(jié)核病的診斷

和治療進展1前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，因而屬于社區(qū)獲得性感染肺炎（CAP）一種，它是呼吸科門診常見的疾病。前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，2不同國家總延誤的中位值Days不同國家總延誤的中位值Days3前言中國--全球個結(jié)核高負擔(dān)國家之一每年新發(fā)病占全球總數(shù)%每年發(fā)生活動性肺結(jié)核病人萬例其中涂陽肺結(jié)核萬例前言中國--全球個結(jié)核高負擔(dān)國家之一4前言“三個不改變”結(jié)核病患病率和死亡率在傳染病中最高不改變結(jié)核病的“六高”不改變（感染率、患病率、死亡率、新涂陽率、耐藥率、農(nóng)村患病率）結(jié)核病患病人數(shù)在全球不改變吳儀副總理2019年全國結(jié)核病防治工作電視電話會議前言“三個不改變”吳儀副總理2019年全國結(jié)核病防治工作電視5結(jié)核病感染率全國:44.5%廣東省:44.5%廣州市:67.4%農(nóng)村:35.9%城鎮(zhèn):59.4%城市:55.1%大學(xué)生:38.9%中國防癆雜志.2019，24（2）結(jié)核病感染率全國:44.5%農(nóng)村:6全國結(jié)核病死亡率（/萬）全國:

—結(jié)核病9.8—肺結(jié)核8.8廣東省:4.5廣州市:5.5

死亡原因排位：9

全身衰竭心肺功能不全81%

咯血中國防癆雜志.2019，24（2）全國結(jié)核病死亡率（/萬）全國:死72000年活動性肺結(jié)核患病率患病率（1/10萬）中國防癆雜志.2019，24（2）2000年活動性肺結(jié)核患病率患病率（1/10萬）中國防癆雜志8全國3次流調(diào)肺結(jié)核患病率（1/10萬）

患病率（1/10萬）全國3次流調(diào)肺結(jié)核患病率（1/10萬）9肺結(jié)核病的臨床診斷肺結(jié)核病的臨床診斷10典型肺結(jié)核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困難全身結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)者典型肺結(jié)核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、11

典型肺結(jié)核臨床癥狀在肺結(jié)核患者中，臨床上有14.2%患者無肺結(jié)核癥狀在有肺結(jié)核癥狀患者中，只有30.5%患者伴有低熱中國防癆雜志.2019，24（2）典型肺結(jié)核臨床癥狀在肺結(jié)核患者中，臨床上有14.2%患者無12結(jié)核菌素皮膚試驗它是結(jié)核桿菌感染的標(biāo)誌。其方法是在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD5TU結(jié)核菌素皮膚試驗它是結(jié)核桿菌感染的標(biāo)誌。其方法是在前臂掌側(cè)下13結(jié)核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或<5mm者為陰性反應(yīng)；硬結(jié)在5-9mm為一般陽性；10-19mm為中度陽性；>20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性結(jié)核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或<5mm14結(jié)核菌素皮膚試驗如歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗（即使胸片Ｘ線正常）出現(xiàn)陽性者新近陽轉(zhuǎn)者強陽性反應(yīng)者這些表示近期有結(jié)核分枝桿菌感染，即使未發(fā)現(xiàn)病灶，也應(yīng)該作化學(xué)預(yù)防，防止發(fā)病。結(jié)核菌素皮膚試驗15結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：⑴結(jié)核感染變態(tài)反應(yīng)前期⑵免疫系統(tǒng)暫時受到干擾，如重癥結(jié)核、急性傳染病、發(fā)熱等⑶細胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、年齡老化及糖尿病等

結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：16結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：

⑷營養(yǎng)不良的影響，如低蛋白血癥等⑸結(jié)素過期或因其他質(zhì)量問題⑹注射技術(shù)不當(dāng)或反應(yīng)判斷記錄錯誤結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：17肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)復(fù)雜多樣滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞三者可以互相伴存肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)18肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點：多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點：19肺結(jié)核影像學(xué)診斷可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。┮缀喜⒖斩捶谓Y(jié)核影像學(xué)診斷可伴有支氣管播散灶20新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件21新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件22新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件23新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件24新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件25新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件26肺結(jié)核影像學(xué)診斷在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補充X線檢查的不足，可以用于下列情況：結(jié)核瘤或腫塊狀增生性結(jié)核與周圍型肺癌的鑒別，特別2cmn以下單發(fā)球形病灶及抗結(jié)核治療下病灶繼續(xù)增大者肺結(jié)核影像學(xué)診斷在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補充X線檢查的27肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時多發(fā)胸膜腫塊或胸腔積液不能除外腫瘤時咯血病人胸片和體層正常，臨床疑為肺結(jié)核者胸片及層有可疑的空洞陰影，需要進一步確定時肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時28纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用在對126例患者纖支鏡檢前及纖支鏡檢后3天痰菌檢查，其痰菌陽性率從20.6%提高到43.7%。

南華大學(xué)學(xué)報.醫(yī)學(xué)版.2019，32（4）：纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用南華大學(xué)學(xué)報.醫(yī)29纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管樹；通過纖支氣管吸取分泌物，毛刷檢查，活組織檢查以及支氣管肺泡灌洗液進行病原學(xué)、細胞學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢查對支氣管內(nèi)膜結(jié)核及因結(jié)核引起肺不張或含氣不全者進行局部用藥治療纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管樹；通30結(jié)核病實驗室檢查細菌學(xué)涂片染色鏡法:

靈敏度為每毫升104~105條菌，屬低敏感性的方法培養(yǎng)法：屬中敏感性的方法，時間約需4~8周結(jié)核病實驗室檢查細菌學(xué)31結(jié)核病實驗室檢查痰菌陽性率與痰細菌學(xué)檢查頻率WHO1979.結(jié)核病實驗室檢查痰菌陽性率與痰細菌學(xué)檢查頻率WHO197932結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：病變是封閉或開放；病變性質(zhì)和其中能夠排出的菌量和排出時間間歇；結(jié)核分枝桿菌形態(tài)多樣性；結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：33結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：個別細菌營養(yǎng)要求的特異性；細菌和細菌營養(yǎng)代謝異質(zhì)性；細菌培養(yǎng)前處理對細菌活性影響；結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：34結(jié)核病實驗室檢查血清免疫學(xué) 通過測定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡單檢查技術(shù)結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價值的實驗室輔助檢查之一結(jié)核病實驗室檢查血清免疫學(xué)35結(jié)核病實驗室檢查分子生物學(xué)

聚合酶鏈反應(yīng)（）:

它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征其臨床意義的評價仍需認真的較長時間驗證結(jié)核病實驗室檢查分子生物學(xué)36結(jié)核病實驗室檢查噬菌體生物擴增法：它具有快速、簡便、靈敏和特異特征，對活的結(jié)核分枝桿菌能快速檢測該技術(shù)尚處于實驗研究階段

結(jié)核病實驗室檢查噬菌體生物擴增法：37診斷方法的綜合評價

時效性敏感性特異性安全性經(jīng)濟性評價

涂片培養(yǎng)胸透胸片

0.80.50.80.70.9

0.60.80.90.60.8

0.90.60.50.50.9

0.80.80.60.70.73.73.73.43.6診斷方法的綜合評價時效性敏感性特異38肺結(jié)核病的診斷

和活動性肺結(jié)核病的診斷

和活動性39肺結(jié)核病的幾個概念可疑肺結(jié)核：咳嗽、咳痰3周以上，經(jīng)抗感染治療無效者。菌陽肺結(jié)核?。禾低科R檢抗酸桿菌陽性或/和痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核。

肺結(jié)核病的幾個概念可疑肺結(jié)核：40肺結(jié)核病的幾個概念涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者:①直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；②直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變；③直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性一次。肺結(jié)核病的幾個概念涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者:41肺結(jié)核病的幾個概念僅培陽肺結(jié)核：肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。菌陰肺結(jié)核?。喝翁低科R檢抗酸桿菌陰性及一次培養(yǎng)痰結(jié)核桿菌陰性的肺結(jié)核。

肺結(jié)核病的幾個概念僅培陽肺結(jié)核：42肺結(jié)核病的幾個概念未檢肺結(jié)核：沒有進行痰涂片鏡檢抗酸桿菌及痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查的臨床肺結(jié)核患者。肺結(jié)核病的幾個概念未檢肺結(jié)核：43菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

１．典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)２．抗結(jié)核治療有效３．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患４．

PPD（5TU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的44菌陰肺結(jié)核的診斷

５．痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性６．肺外組織病理證實結(jié)核病變７．BALF檢出抗酸分支桿菌８．支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。菌陰肺結(jié)核的診斷５．痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性45肺結(jié)核活動性活動性系指肺結(jié)核病變中有可逆性病變，而不拘病變范圍大小或所占肺野多少，即需要治療或在一定時間內(nèi)可能好轉(zhuǎn)或惡化的病變。非活動性系指無可逆性病變，即不需治療，經(jīng)過一定時間觀察即可達到痊愈。肺結(jié)核活動性活動性系指肺結(jié)核病變中有可逆性病變，而不拘病變范46肺結(jié)核活動性活動性與非活動性難于決定時應(yīng)列入活動性未定，可按活動性肺結(jié)核病人處理。非活動性肺結(jié)核病人，經(jīng)2年觀察X線上無改變、痰菌持續(xù)陰性亦無臨床癥狀，即為痊愈。肺結(jié)核活動性活動性與非活動性難于決定時應(yīng)列入活動性未定，可按47肺結(jié)核活動性新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，病變活動性未定者應(yīng)觀察管理。新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者病變?yōu)榉腔顒有裕秶^廣泛未正規(guī)化療或未治療的患者應(yīng)予以正規(guī)化療。新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，病變范圍局限，病變?yōu)榉腔顒有?、無癥狀、不排菌。觀察2年無改變即為痊愈。肺結(jié)核活動性新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，病變活動性未定者應(yīng)觀察管理。48咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)果抗結(jié)核治療無改善有改善完成抗生素療程重復(fù)三次痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果抗結(jié)核治療陰性結(jié)果胸部X線檢查提示肺結(jié)核不提示肺結(jié)核進一步查找病因抗生素試驗性治療7-10天咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺結(jié)核三份痰標(biāo)本檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)49肺結(jié)核的治療肺結(jié)核的治療50肺結(jié)核病治療原則采用強有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，殺滅結(jié)核菌，消除傳染性，同時給結(jié)核病變的修復(fù)創(chuàng)造條件，是肺結(jié)核治療的基本。當(dāng)使用化療藥物，痰菌不能轉(zhuǎn)陰，或雖已陰轉(zhuǎn)但病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌將來復(fù)發(fā)可能性較大時，才使用外科療法。肺結(jié)核病治療原則采用強有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，殺滅結(jié)51肺結(jié)核病化療原則

早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量化療全療程分為兩個階段強化期鞏固期肺結(jié)核病化療原則早期、規(guī)律、全程、52肺結(jié)核病化療原則強化期

——殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生鞏固期

——殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)肺結(jié)核病化療原則強化期53初治肺結(jié)核病化療初治肺結(jié)核治療方案

——2S（E）HRZ／4HR——2S（E）HRZ／4H3R3如病灶范圍較廣或粟粒性肺結(jié)核或有明確空洞者其鞏固期延長

初治肺結(jié)核病化療初治肺結(jié)核治療方案54復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療直接關(guān)系的因素患者的既往抗結(jié)核病治療所用化療方案治療時間服藥是否規(guī)律用藥過程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)既往有否排菌（藥敏結(jié)果）復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療直接關(guān)系的因素55復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療其他因素患者的心、肝、腎等重要臟器的功能有無糖尿病或免疫損害等重要基礎(chǔ)疾病患者的家庭經(jīng)濟狀況等復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療其他因素56復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療做到對每個患者進行宣傳教育因人而異（年齡、體重等）采取不同組合、不同劑量化療因病變部位及疾病程度不同而異，采取不同方案、不定期化療因不同并發(fā)癥而異，選擇適合患者的最佳方案復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療做到對每個患者進行宣傳教育57復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療因耐藥與否而異，合理選擇藥物遇有不良反應(yīng)，隨時調(diào)整方案。必須在有臨床經(jīng)驗專家指導(dǎo)下進行，才可達到個體化的理想科學(xué)性治療復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療因耐藥與否而異，合理選擇藥物58肺結(jié)核病的診斷

和治療進展肺結(jié)核病的診斷

和治療進展59前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，因而屬于社區(qū)獲得性感染肺炎（CAP）一種，它是呼吸科門診常見的疾病。前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，60不同國家總延誤的中位值Days不同國家總延誤的中位值Days61前言中國--全球個結(jié)核高負擔(dān)國家之一每年新發(fā)病占全球總數(shù)%每年發(fā)生活動性肺結(jié)核病人萬例其中涂陽肺結(jié)核萬例前言中國--全球個結(jié)核高負擔(dān)國家之一62前言“三個不改變”結(jié)核病患病率和死亡率在傳染病中最高不改變結(jié)核病的“六高”不改變（感染率、患病率、死亡率、新涂陽率、耐藥率、農(nóng)村患病率）結(jié)核病患病人數(shù)在全球不改變吳儀副總理2019年全國結(jié)核病防治工作電視電話會議前言“三個不改變”吳儀副總理2019年全國結(jié)核病防治工作電視63結(jié)核病感染率全國:44.5%廣東省:44.5%廣州市:67.4%農(nóng)村:35.9%城鎮(zhèn):59.4%城市:55.1%大學(xué)生:38.9%中國防癆雜志.2019，24（2）結(jié)核病感染率全國:44.5%農(nóng)村:64全國結(jié)核病死亡率（/萬）全國:

—結(jié)核病9.8—肺結(jié)核8.8廣東省:4.5廣州市:5.5

死亡原因排位：9

全身衰竭心肺功能不全81%

咯血中國防癆雜志.2019，24（2）全國結(jié)核病死亡率（/萬）全國:死652000年活動性肺結(jié)核患病率患病率（1/10萬）中國防癆雜志.2019，24（2）2000年活動性肺結(jié)核患病率患病率（1/10萬）中國防癆雜志66全國3次流調(diào)肺結(jié)核患病率（1/10萬）

患病率（1/10萬）全國3次流調(diào)肺結(jié)核患病率（1/10萬）67肺結(jié)核病的臨床診斷肺結(jié)核病的臨床診斷68典型肺結(jié)核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困難全身結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)者典型肺結(jié)核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、69

典型肺結(jié)核臨床癥狀在肺結(jié)核患者中，臨床上有14.2%患者無肺結(jié)核癥狀在有肺結(jié)核癥狀患者中，只有30.5%患者伴有低熱中國防癆雜志.2019，24（2）典型肺結(jié)核臨床癥狀在肺結(jié)核患者中，臨床上有14.2%患者無70結(jié)核菌素皮膚試驗它是結(jié)核桿菌感染的標(biāo)誌。其方法是在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD5TU結(jié)核菌素皮膚試驗它是結(jié)核桿菌感染的標(biāo)誌。其方法是在前臂掌側(cè)下71結(jié)核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或<5mm者為陰性反應(yīng)；硬結(jié)在5-9mm為一般陽性；10-19mm為中度陽性；>20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性結(jié)核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或<5mm72結(jié)核菌素皮膚試驗如歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗（即使胸片Ｘ線正常）出現(xiàn)陽性者新近陽轉(zhuǎn)者強陽性反應(yīng)者這些表示近期有結(jié)核分枝桿菌感染，即使未發(fā)現(xiàn)病灶，也應(yīng)該作化學(xué)預(yù)防，防止發(fā)病。結(jié)核菌素皮膚試驗73結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：⑴結(jié)核感染變態(tài)反應(yīng)前期⑵免疫系統(tǒng)暫時受到干擾，如重癥結(jié)核、急性傳染病、發(fā)熱等⑶細胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、年齡老化及糖尿病等

結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：74結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：

⑷營養(yǎng)不良的影響，如低蛋白血癥等⑸結(jié)素過期或因其他質(zhì)量問題⑹注射技術(shù)不當(dāng)或反應(yīng)判斷記錄錯誤結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：75肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)復(fù)雜多樣滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞三者可以互相伴存肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)76肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點：多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點：77肺結(jié)核影像學(xué)診斷可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。┮缀喜⒖斩捶谓Y(jié)核影像學(xué)診斷可伴有支氣管播散灶78新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件79新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件80新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件81新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件82新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件83新編-肺結(jié)核病的診斷和治療進展課件84肺結(jié)核影像學(xué)診斷在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補充X線檢查的不足，可以用于下列情況：結(jié)核瘤或腫塊狀增生性結(jié)核與周圍型肺癌的鑒別，特別2cmn以下單發(fā)球形病灶及抗結(jié)核治療下病灶繼續(xù)增大者肺結(jié)核影像學(xué)診斷在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補充X線檢查的85肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時多發(fā)胸膜腫塊或胸腔積液不能除外腫瘤時咯血病人胸片和體層正常，臨床疑為肺結(jié)核者胸片及層有可疑的空洞陰影，需要進一步確定時肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時86纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用在對126例患者纖支鏡檢前及纖支鏡檢后3天痰菌檢查，其痰菌陽性率從20.6%提高到43.7%。

南華大學(xué)學(xué)報.醫(yī)學(xué)版.2019，32（4）：纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用南華大學(xué)學(xué)報.醫(yī)87纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管樹；通過纖支氣管吸取分泌物，毛刷檢查，活組織檢查以及支氣管肺泡灌洗液進行病原學(xué)、細胞學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢查對支氣管內(nèi)膜結(jié)核及因結(jié)核引起肺不張或含氣不全者進行局部用藥治療纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管樹；通88結(jié)核病實驗室檢查細菌學(xué)涂片染色鏡法:

靈敏度為每毫升104~105條菌，屬低敏感性的方法培養(yǎng)法：屬中敏感性的方法，時間約需4~8周結(jié)核病實驗室檢查細菌學(xué)89結(jié)核病實驗室檢查痰菌陽性率與痰細菌學(xué)檢查頻率WHO1979.結(jié)核病實驗室檢查痰菌陽性率與痰細菌學(xué)檢查頻率WHO197990結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：病變是封閉或開放；病變性質(zhì)和其中能夠排出的菌量和排出時間間歇；結(jié)核分枝桿菌形態(tài)多樣性；結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：91結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：個別細菌營養(yǎng)要求的特異性；細菌和細菌營養(yǎng)代謝異質(zhì)性；細菌培養(yǎng)前處理對細菌活性影響；結(jié)核病實驗室檢查假“菌陰”肺結(jié)核原因：92結(jié)核病實驗室檢查血清免疫學(xué) 通過測定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡單檢查技術(shù)結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價值的實驗室輔助檢查之一結(jié)核病實驗室檢查血清免疫學(xué)93結(jié)核病實驗室檢查分子生物學(xué)

聚合酶鏈反應(yīng)（）:

它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征其臨床意義的評價仍需認真的較長時間驗證結(jié)核病實驗室檢查分子生物學(xué)94結(jié)核病實驗室檢查噬菌體生物擴增法：它具有快速、簡便、靈敏和特異特征，對活的結(jié)核分枝桿菌能快速檢測該技術(shù)尚處于實驗研究階段

結(jié)核病實驗室檢查噬菌體生物擴增法：95診斷方法的綜合評價

時效性敏感性特異性安全性經(jīng)濟性評價

涂片培養(yǎng)胸透胸片

0.80.50.80.70.9

0.60.80.90.60.8

0.90.60.50.50.9

0.80.80.60.70.73.73.73.43.6診斷方法的綜合評價時效性敏感性特異96肺結(jié)核病的診斷

和活動性肺結(jié)核病的診斷

和活動性97肺結(jié)核病的幾個概念可疑肺結(jié)核：咳嗽、咳痰3周以上，經(jīng)抗感染治療無效者。菌陽肺結(jié)核?。禾低科R檢抗酸桿菌陽性或/和痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核。

肺結(jié)核病的幾個概念可疑肺結(jié)核：98肺結(jié)核病的幾個概念涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者:①直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；②直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變；③直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性一次。肺結(jié)核病的幾個概念涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者:99肺結(jié)核病的幾個概念僅培陽肺結(jié)核：肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。菌陰肺結(jié)核?。喝翁低科R檢抗酸桿菌陰性及一次培養(yǎng)痰結(jié)核桿菌陰性的肺結(jié)核。

肺結(jié)核病的幾個概念僅培陽肺結(jié)核：100肺結(jié)核病的幾個概念未檢肺結(jié)核：沒有進行痰涂片鏡檢抗酸桿菌及痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查的臨床肺結(jié)核患者。肺結(jié)核病的幾個概念未檢肺結(jié)核：101菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

１．典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)２．抗結(jié)核治療有效３．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患４．

PPD（5TU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的102菌陰肺結(jié)核的診斷

５．痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性６．肺外組織病理證實結(jié)核病變７．BALF檢出抗酸分支桿菌８．支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。菌陰肺結(jié)核的診斷５．痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性103肺結(jié)核活動性活動性系指肺結(jié)核病變中有可逆性病變，而不拘病變范圍大小或所占肺野多少，即需要治療或在一定時間內(nèi)可能好轉(zhuǎn)或惡化的病變。非活動性系指無可逆性病變，即不需治療，經(jīng)過一定時間觀察即可達到痊愈。肺結(jié)核活動性活動性系指肺結(jié)核病變中有可逆性病變，而不拘病變范104肺結(jié)核活動性活動性與非活動性難于決定時應(yīng)列入活動性未定，可按活動性肺結(jié)核病人處理。非活動性肺結(jié)核病人，經(jīng)2年觀察X線上無改變、痰菌持續(xù)陰性亦無臨床癥狀，即為痊愈。肺結(jié)核活動性活動性與非活動性難于決定時應(yīng)列入活動性未定，可按105肺結(jié)核活動性新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，病變