臨床病例介紹和討論

南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

葉民臨床病例介紹和討論1病歷特點

病例一女性，56歲。病程5年，隱襲起病，逐漸加重；既往有高血壓史，一次CO中毒史，有機磷農(nóng)藥接觸史；主要臨床癥狀為逐漸出現(xiàn)的四肢活動遲緩及右側上下肢不自主靜止性震顫，伴有面部表情減少；查體：神清，語利，輕度面具臉，顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力Ⅴ級，右側上下肢肌張力呈齒輪樣增高，左側上下肢肌張力呈鉛管樣增高，右肢可見靜止性震顫?；艔埐綉B(tài)。共濟運動檢查正常。四肢踺反射略活躍。病理征未引出。無深淺感覺障礙。輔助檢查：頭MRI示老年性腦改變，右頂后局部腦溝增寬病歷特點

病例一女性，56歲。病程5年，隱襲起病，逐漸2定位診斷四肢運動減少

四肢肌張力增高

慌張步態(tài)

錐體外系

輕度面具臉

黒質(zhì)－紋狀體系統(tǒng)

右肢靜止性震顫

定位診斷四肢運動減少3定性診斷中年女性

隱襲起病，逐漸加重

主要癥狀為運動減少，

右肢靜止性震顫

Pakinson’s

查體：面具臉，慌張步態(tài)

Disease

四肢肌張力增高

右肢靜止性震顫

頭MRI僅有右頂后局部腦溝增寬

定性診斷中年女性4鑒別診斷毒物及藥物所致的Parkinsonism：

患者有一次CO中毒史及十年的有機磷農(nóng)藥接觸史，應考慮由此引起的帕金森綜合癥。但患者CO中毒時癥狀較輕，而有機磷農(nóng)藥中毒應首先出現(xiàn)周圍神經(jīng)的損害，不首先考慮此診斷。鑒別診斷毒物及藥物所致的Parkinsonism：5鑒別診斷血管源性的Pakinsonism常由基底節(jié)的腔隙梗死所引起特別是伴有假性球麻痹的病人。此外，如皮質(zhì)下腦白質(zhì)變性（BinswangerDisease）亦可伴Pakinsonism，但一側或雙側的皮質(zhì)脊髓束損害、面部的反射亢進以及強哭、強笑可資鑒別。本病例從癥狀、體征、影像均可與上述兩種疾病鑒別。鑒別診斷血管源性的Pakinsonism常由基底節(jié)的腔6治療過程起病第1-2年內(nèi)服用安坦，金剛烷胺；起病第3年開始服用美多巴（1/4片,tid）；起病第4年在美多巴治療基礎上加用協(xié)良行50μgtid逐漸加量500μgtid。起病第5年協(xié)良行被禁止銷售，建議患者改用普拉克索。如何替換？治療過程起病第1-2年內(nèi)服用安坦，金剛烷胺；7

討論目前國內(nèi)多巴胺受體激動劑的轉換的原因主要有兩個：1、一種多巴胺激動劑療效欠佳或副作用大，病人不能耐受需換用另一種多巴胺激動劑以改善療效；2、麥角胺堿類激動劑停用后轉換為非麥角胺堿激動劑，如普拉克索。轉換的方法有兩種：1.快速（overnight）轉換法；2.逐量（concomitantusage）轉換法。討論目前國內(nèi)多巴胺受體激動劑的轉換的原因主要有兩個：1、一8普拉克索-更為簡便的換算方法

藥物劑量的等效性：10mg溴隱亭=1mg培高利特=1mg普拉克索=60mg吡貝地爾（具體劑量還要根據(jù)患者對藥物反應來進行調(diào)整）普拉克索-更為簡便的換算方法藥物劑量的等效性：9原用藥基礎上將其他多巴胺受體激動劑轉換為普拉克索并逐漸加量，給藥方法為第一周0.125mg/次，每日三次；第二周0.25mg/每次，每日三次；第三周0.5mg/每次，每日三次；第三周開始，除非病人病情特別嚴重，原則上不再加量。所有病例都在用藥前后按改良Webster癥狀評分量表進行評分，盡量于每4周對病人進行隨訪評分，詳細記錄病人總評分，日?；顒幽芰υu分，運動功能評分，震顫評分等各方面數(shù)據(jù)，并對病人年齡、性別、病程，用藥等資料進行詳細登記。整個觀察時間為8周。

原用藥基礎上將其他多巴胺受體激動劑轉換為普拉克索并逐漸加量，10療效評定方法按以下公式評定療效：好轉率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%[2]。顯著改善：治療后分數(shù)減少在原來評分的50%以上；中度改善：治療后分數(shù)減少在原來評分的30%~50%；輕度改善：治療后分數(shù)減少在原來的10%~30%；無效：治療后分數(shù)減少在原來評分的10%以下。療效評定方法11表1改良Webster癥狀評分表癥狀0123上肢運動障礙無精細活動感困難各種活動明顯困難動作嚴重緩慢(書寫)不能書寫及作精細活動肌強直無頸肌可以出現(xiàn)頸部出現(xiàn)中度頸肩肢體重度肢體不明顯藥物可改善藥物不能改善姿勢正常頭頸前傾12cm頭前傾大于15cm頭前曲，肢體顯著曲上肢伴隨動作無一側動作減少一側不擺動雙側不擺動步態(tài)良好步距輕度減少，步距小轉彎費力步距極小，轉彎緩慢轉彎不費力震顫無幅度小于2.5cm明顯，幅度小于幅度大于9.8cm9.8cm可控制影響生活自理起坐障礙無輕度困難中度，但不需幫助需要幫助語言清晰輕度嘶啞中度嘶啞伴口吃明顯嘶啞無力面部表情正常輕度刻板中度刻板伴流涎面具臉生活自理能力完全一般事物處理，動作減慢，某些基本喪失生活能力能堅持工作生活需要照顧需要照顧表1改良Webster癥狀評分表12該患者替換治療前Webster總評分14分，替換治療后Webster總評分10分。ADL替換治療前評分42，替換治療后評分62分。該患者替換治療前Webster總評分14分，替換治療后We13不同癥狀組換藥前后的改善程度組別例數(shù)(n)改善分數(shù)療效(分數(shù)改善的百分比)輕度障礙組91.921.59%中度障礙組223.222.70%重度障礙組:42.812.17%注：1-10分為輕度障礙，11-20分為中度障礙，21-30分為重度障礙。

不同癥狀組換藥前后的改善程度14

35例帕金森病人癥狀改善評分比較（Mean±SD）時段例數(shù)Webster總評分ADL評分換藥前3516.8±3.346.8±6.3換藥后3512.5±2.862.3±5.7t值3.9223.350P值<0.01<0.0135例帕金森病人癥狀改善評分比較（Mean±SD）15病例二女，36歲，約在2000年開始出現(xiàn)站立時雙下肢抖動發(fā)緊，癥狀時有時無時輕時重，以后數(shù)年下肢抖動發(fā)緊，頻率逐漸增多，生氣激動疲勞時癥狀加重并出現(xiàn)下肢輕度震顫，服用安坦后癥狀消失。2002年被確診為帕金森病。2007年癥狀逐漸加重并波及上肢出現(xiàn)上肢發(fā)緊活動不便。查體：面部無異常，雙上、下肢肌張力略高，伴震顫。過去長期服用安坦，偶配合服用美多巴，工作生活近來受到影響。2007年加用泰舒達５０mgtid,療效欠佳。其父有類似癥狀，于2007年62歲時死于心肌梗死。其家族直系3代其他親屬中均無類似疾病?；颊邿oCO中毒、藥物中毒、腦炎、腦外傷及其他相關病史，并排除甲亢，肝豆狀核變性，亨廷頓舞蹈病。如何進一步調(diào)整治療藥物？

病例二女，36歲，約在2000年開始出現(xiàn)站立時雙下肢抖動發(fā)緊16討論與第6號染色體相連鎖的呈常染色體隱性遺傳的少年型PD綜合征(PARK2)早發(fā)性PD定義為發(fā)病年齡在40歲以前，而少年型PD定義為發(fā)病年齡在20歲以前。但是，發(fā)病年齡并不是一個可靠的鑒別標準，因為具有典型和不典型臨床及病理改變的PD患者在兩個年齡組內(nèi)均可見到。一些家族性早發(fā)病例(在30多歲和40多歲發(fā)病)有典型的Lewy體并呈顯性遺傳方式，另一些(通常在20多歲和30多歲發(fā)病)則呈隱性遺傳方式。后者首先在日本報道，稱為AR-JP，病理特征為選擇性的黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)嚴重缺失，但無Lewy體形成。這些患者表現(xiàn)為L-dopa反應性的PD綜合征，臨床以下肢出現(xiàn)運動障礙（運動遲緩、運動減少）為主要早期癥狀，可伴或不伴隨靜止性震顫。易較早出現(xiàn)嚴重的L-dopa誘導的運動障礙和運動波動，符合早發(fā)性PD的臨床特征。

討論與第6號染色體相連鎖的呈常染色體隱性遺傳的少年型PD綜合177例單用多巴胺受體激動劑（單用協(xié)良行2例，單用泰舒達5例）替換為普拉克索。方法：7例單用其他多巴胺受體激動劑在一天內(nèi)直接轉換為普拉克索。單用普拉克索病人（7例），在其用藥后的4周，8周進行評分，病人的日?；顒樱\動功能，震顫，肌僵直，開關現(xiàn)象以及非運動障礙等方面的改善情況。7例單用多巴胺受體激動劑（單用協(xié)良行2例，單用泰舒達5例）18該患者替換治療前Webster總評分12分，替換治療后Webster總評分10分。ADL替換治療前評分50，替換治療后評分65分。該患者替換治療前Webster總評分12分，替換治療后We19

7例單用普拉克索病人癥狀改善評分比較7例單用普拉克索病人癥狀改善評分比較2035例患者產(chǎn)生的可能與加服普拉克索有關的不良反應作了記，結果如下。副作用癥狀快速轉換組(7例)逐量轉換法（28例）便秘24日間過度思睡11頭暈、頭昏14幻覺11體位性低血壓12失眠13病例數(shù)2535例患者產(chǎn)生的可能與加服普拉克索有關的不良反應作了記，結果21DR激動劑的副作用近期副作用----與LD相似惡心、嘔吐，直立性低血壓和精神癥狀，起始用藥時出現(xiàn)，數(shù)天至數(shù)周后逐漸消失。DR激動劑的副作用近期副作用----與LD相似22近期副作用的處理胃腸道----嗎丁啉直立性低血壓----米多君，緩慢改變體位精神癥狀----抗精神病藥(奧氮平、氯氮平)近期副作用的處理胃腸道----嗎丁啉23DR激動劑罕見的副作用紅斑性肢痛癥肺和腹膜后纖維化雷諾樣現(xiàn)象主要見于麥角類激動劑DR激動劑罕見的副作用紅斑性肢痛癥主要見于麥角類激動劑24DA受體激動劑的副作用:

沖動控制障礙（強迫性賭博、購買和性行為）

DA受體激動劑的副作用:

沖動控制障礙（強迫性賭博、購買和25DR激動劑的副作用—睡眠發(fā)作近來在pramioexole和ropinirole治療的PD病人中出現(xiàn)不可控制的睡眠發(fā)作，沒有先兆，甚至出現(xiàn)在駕車中，現(xiàn)已證明所有激動劑甚至LD均可誘發(fā)睡眠發(fā)作。DR激動劑的副作用—睡眠發(fā)作近來在pramioexole和r26睡眠發(fā)作的機制尚不清楚，可能為PD患者睡眠障礙的一部分，與老齡、藥物的鎮(zhèn)靜作用等有關。睡眠發(fā)作的機制尚不清楚，可能為PD患者睡27DR激動劑用藥方法多數(shù)醫(yī)生選擇從小劑量開始逐漸確定到適宜劑量，以避免各種近期副作用。DR激動劑用藥方法多數(shù)醫(yī)生選擇從小劑量開始28多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（1）優(yōu)點單劑治療或輔助LD治療均有抗PD療效減少了LD相關的運動并發(fā)癥的發(fā)生率不產(chǎn)生氧化代謝產(chǎn)物減少LD用量或不用LD可能的神經(jīng)保護作用多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（1）優(yōu)點29多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（2）缺點神經(jīng)精神副作用（幻覺和精神失常）激動劑特有的副作用--紅斑性肢痛癥等鎮(zhèn)靜作用不能完全防止LD相關的運動并發(fā)癥不能改善PD的所有癥狀如：凍結、平衡障礙、植物神經(jīng)障礙、癡呆。不能阻止疾病進展多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（2）缺點30帕金森病患者區(qū)隔帕金森病患者<65Y，無認知功能障礙早期患者>65Y，或有認知功能障礙晚期患者受體激動劑抗膽堿能藥物左旋多巴/左旋多巴+COMT抑制劑泰舒達安坦珂丹美多芭帕金森病患者區(qū)隔帕金森病患者<65Y，無認知功能障礙>65Y31多巴胺受體激動劑藥理學比較與吡貝地爾相比，普拉克索除了特異性作用于多巴胺D2D3受體外，對腎上腺素及5-HT幾乎沒有作用，減少了臨床不良反應的發(fā)生。臨床應用更安全有效。多巴胺受體激動劑藥理學比較與吡貝地爾相比，普拉克索除了特異性32多巴胺受體激動劑-藥代學比較生物利用度最高-藥物有效性高血漿蛋白結合率最低-減少與血漿蛋白結合，可增加游離血藥濃度，藥物活性高不經(jīng)肝臟代謝-以原形從腎臟排泄，減少肝臟負擔，減少與其他經(jīng)肝臟代謝藥物相互作用，安全性更高從藥代動力學數(shù)據(jù)可以看出，普拉克索是更好的非麥角類多巴胺受體激動劑多巴胺受體激動劑-藥代學比較生物利用度最高-藥物有效性高33多巴胺受體激動劑循證醫(yī)學證據(jù)比較GoetzCG:MovementDisorder200520:523-39與吡貝地爾相比：森福羅無論在單藥治療，與左旋多巴聯(lián)合治療，預防和治療運動并發(fā)癥方面都具有充分的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)；森福羅在癥狀控制和預防運動并發(fā)癥的方面也都具有A級的推薦級別。因此為臨床用藥選擇提供了充分依據(jù)。多巴胺受體激動劑循證醫(yī)學證據(jù)比較GoetzCG:Move34普拉克索因具有優(yōu)異的藥理藥代和循證醫(yī)學證據(jù)，因此是更好的非麥角類多巴胺受體激動劑；對于早期PD患者，普拉克索從1.5mg-6.0mg都是有效，并且大都能夠耐受但在6.0mg/d治療組，一些不良反應如嗜睡發(fā)生率增高10周的普拉克索治療可改善UPDRS評分20%左右，且各普拉克索治療組改善程度相似但隨著普拉克索劑量增加，副作用發(fā)生率增高，最佳治療劑量在1.5mg/d-4.5mg/d之間，即使1.5mg/d劑量組與安慰劑相比仍有顯著性差異如何優(yōu)化受體激動劑應用結 論普拉克索因具有優(yōu)異的藥理藥代和循證醫(yī)學證據(jù)，因此是更好的非麥35多巴胺受體激動劑間的替換多巴胺受體激動劑間的替換36

德國的一項上市后藥物替換的觀察研究（1202名PD患者），由醫(yī)生判斷需要由現(xiàn)用的多巴胺受體激動劑替換(直接或逐漸)為普拉克索的原因。需要更改受體激動劑的原因患者比率（%）改善震顫的療效不足68改善運動功能的療效不足47對抑郁/快樂感缺失的療效不足44.5胃腸道耐受性差20.5心血管耐受性差13.1纖維化0.4其他7.9選擇替換為普拉克索的原因患者比率（%）更好的改善震顫的療效70.4更好的改善抑郁/快樂感缺失56.4神經(jīng)保護（尤其對于年輕患者）26.2藥物間相互作用更少27.0藥代動力學更優(yōu)越18.1每日治療費用10.8其他7.9合并不安腿綜合癥(RLS)2.5受損的肝功能1.2多巴胺受體激動劑替換JNeuralTransm(2006)suppl71:17-25 德國的一項上市后藥物替換的觀察研究（1202名PD患者），37直接或逐漸替換均有效多巴胺受體激動劑替換直接或逐漸多巴胺受體激動劑替換38多巴胺受體激動劑替換

不良反應發(fā)生率低（以下為發(fā)生率≥1%ADR）

胃腸道不適(惡心，便秘)：1.3%全身癥狀（疲乏）：1.1%神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭昏，嗜睡）：1%未發(fā)生嚴重不良事件不同替換方式采取該方式的患者比例不良反應發(fā)生率直接替換51%3.6%逐漸替換49%2.6%多巴胺受體激動劑替換

不良反應發(fā)生率低（以下為發(fā)生率≥1%A39多巴胺受體激動劑替換直接或逐漸替換均有效“Anovernightswitchissuperiortoslowtitration,andwefoundTheprocessgenerallywelltoleratedandefficacious”KatherineGrosset,etal.Movementdisorders,Vol.19,No.11,2004GoetzCG，CanesiM，Gimenez-RoldanSetalthoughtthatanovernightswitchissuperiortoslowtitrationtoo.多巴胺受體激動劑替換直接或逐漸替換均有效40

DA受體激動劑的缺陷單獨應用控制癥狀較L-dopa類藥物療效差;連續(xù)大量應用也會產(chǎn)生受體脫敏致受體作用下調(diào)現(xiàn)象,若受體下調(diào)而又長期作用于激動劑,可造成受體被降解及內(nèi)攝,故單獨用受體激動劑3～5年后也會出現(xiàn)療效減退;費用較高。

DA受體激動劑的缺陷41THANKYOUTHANKYOU42臨床病例介紹和討論

南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

葉民臨床病例介紹和討論43病歷特點

病例一女性，56歲。病程5年，隱襲起病，逐漸加重；既往有高血壓史，一次CO中毒史，有機磷農(nóng)藥接觸史；主要臨床癥狀為逐漸出現(xiàn)的四肢活動遲緩及右側上下肢不自主靜止性震顫，伴有面部表情減少；查體：神清，語利，輕度面具臉，顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力Ⅴ級，右側上下肢肌張力呈齒輪樣增高，左側上下肢肌張力呈鉛管樣增高，右肢可見靜止性震顫?；艔埐綉B(tài)。共濟運動檢查正常。四肢踺反射略活躍。病理征未引出。無深淺感覺障礙。輔助檢查：頭MRI示老年性腦改變，右頂后局部腦溝增寬病歷特點

病例一女性，56歲。病程5年，隱襲起病，逐漸44定位診斷四肢運動減少

四肢肌張力增高

慌張步態(tài)

錐體外系

輕度面具臉

黒質(zhì)－紋狀體系統(tǒng)

右肢靜止性震顫

定位診斷四肢運動減少45定性診斷中年女性

隱襲起病，逐漸加重

主要癥狀為運動減少，

右肢靜止性震顫

Pakinson’s

查體：面具臉，慌張步態(tài)

Disease

四肢肌張力增高

右肢靜止性震顫

頭MRI僅有右頂后局部腦溝增寬

定性診斷中年女性46鑒別診斷毒物及藥物所致的Parkinsonism：

患者有一次CO中毒史及十年的有機磷農(nóng)藥接觸史，應考慮由此引起的帕金森綜合癥。但患者CO中毒時癥狀較輕，而有機磷農(nóng)藥中毒應首先出現(xiàn)周圍神經(jīng)的損害，不首先考慮此診斷。鑒別診斷毒物及藥物所致的Parkinsonism：47鑒別診斷血管源性的Pakinsonism常由基底節(jié)的腔隙梗死所引起特別是伴有假性球麻痹的病人。此外，如皮質(zhì)下腦白質(zhì)變性（BinswangerDisease）亦可伴Pakinsonism，但一側或雙側的皮質(zhì)脊髓束損害、面部的反射亢進以及強哭、強笑可資鑒別。本病例從癥狀、體征、影像均可與上述兩種疾病鑒別。鑒別診斷血管源性的Pakinsonism常由基底節(jié)的腔48治療過程起病第1-2年內(nèi)服用安坦，金剛烷胺；起病第3年開始服用美多巴（1/4片,tid）；起病第4年在美多巴治療基礎上加用協(xié)良行50μgtid逐漸加量500μgtid。起病第5年協(xié)良行被禁止銷售，建議患者改用普拉克索。如何替換？治療過程起病第1-2年內(nèi)服用安坦，金剛烷胺；49

討論目前國內(nèi)多巴胺受體激動劑的轉換的原因主要有兩個：1、一種多巴胺激動劑療效欠佳或副作用大，病人不能耐受需換用另一種多巴胺激動劑以改善療效；2、麥角胺堿類激動劑停用后轉換為非麥角胺堿激動劑，如普拉克索。轉換的方法有兩種：1.快速（overnight）轉換法；2.逐量（concomitantusage）轉換法。討論目前國內(nèi)多巴胺受體激動劑的轉換的原因主要有兩個：1、一50普拉克索-更為簡便的換算方法

藥物劑量的等效性：10mg溴隱亭=1mg培高利特=1mg普拉克索=60mg吡貝地爾（具體劑量還要根據(jù)患者對藥物反應來進行調(diào)整）普拉克索-更為簡便的換算方法藥物劑量的等效性：51原用藥基礎上將其他多巴胺受體激動劑轉換為普拉克索并逐漸加量，給藥方法為第一周0.125mg/次，每日三次；第二周0.25mg/每次，每日三次；第三周0.5mg/每次，每日三次；第三周開始，除非病人病情特別嚴重，原則上不再加量。所有病例都在用藥前后按改良Webster癥狀評分量表進行評分，盡量于每4周對病人進行隨訪評分，詳細記錄病人總評分，日?；顒幽芰υu分，運動功能評分，震顫評分等各方面數(shù)據(jù)，并對病人年齡、性別、病程，用藥等資料進行詳細登記。整個觀察時間為8周。

原用藥基礎上將其他多巴胺受體激動劑轉換為普拉克索并逐漸加量，52療效評定方法按以下公式評定療效：好轉率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%[2]。顯著改善：治療后分數(shù)減少在原來評分的50%以上；中度改善：治療后分數(shù)減少在原來評分的30%~50%；輕度改善：治療后分數(shù)減少在原來的10%~30%；無效：治療后分數(shù)減少在原來評分的10%以下。療效評定方法53表1改良Webster癥狀評分表癥狀0123上肢運動障礙無精細活動感困難各種活動明顯困難動作嚴重緩慢(書寫)不能書寫及作精細活動肌強直無頸肌可以出現(xiàn)頸部出現(xiàn)中度頸肩肢體重度肢體不明顯藥物可改善藥物不能改善姿勢正常頭頸前傾12cm頭前傾大于15cm頭前曲，肢體顯著曲上肢伴隨動作無一側動作減少一側不擺動雙側不擺動步態(tài)良好步距輕度減少，步距小轉彎費力步距極小，轉彎緩慢轉彎不費力震顫無幅度小于2.5cm明顯，幅度小于幅度大于9.8cm9.8cm可控制影響生活自理起坐障礙無輕度困難中度，但不需幫助需要幫助語言清晰輕度嘶啞中度嘶啞伴口吃明顯嘶啞無力面部表情正常輕度刻板中度刻板伴流涎面具臉生活自理能力完全一般事物處理，動作減慢，某些基本喪失生活能力能堅持工作生活需要照顧需要照顧表1改良Webster癥狀評分表54該患者替換治療前Webster總評分14分，替換治療后Webster總評分10分。ADL替換治療前評分42，替換治療后評分62分。該患者替換治療前Webster總評分14分，替換治療后We55不同癥狀組換藥前后的改善程度組別例數(shù)(n)改善分數(shù)療效(分數(shù)改善的百分比)輕度障礙組91.921.59%中度障礙組223.222.70%重度障礙組:42.812.17%注：1-10分為輕度障礙，11-20分為中度障礙，21-30分為重度障礙。

不同癥狀組換藥前后的改善程度56

35例帕金森病人癥狀改善評分比較（Mean±SD）時段例數(shù)Webster總評分ADL評分換藥前3516.8±3.346.8±6.3換藥后3512.5±2.862.3±5.7t值3.9223.350P值<0.01<0.0135例帕金森病人癥狀改善評分比較（Mean±SD）57病例二女，36歲，約在2000年開始出現(xiàn)站立時雙下肢抖動發(fā)緊，癥狀時有時無時輕時重，以后數(shù)年下肢抖動發(fā)緊，頻率逐漸增多，生氣激動疲勞時癥狀加重并出現(xiàn)下肢輕度震顫，服用安坦后癥狀消失。2002年被確診為帕金森病。2007年癥狀逐漸加重并波及上肢出現(xiàn)上肢發(fā)緊活動不便。查體：面部無異常，雙上、下肢肌張力略高，伴震顫。過去長期服用安坦，偶配合服用美多巴，工作生活近來受到影響。2007年加用泰舒達５０mgtid,療效欠佳。其父有類似癥狀，于2007年62歲時死于心肌梗死。其家族直系3代其他親屬中均無類似疾病。患者無CO中毒、藥物中毒、腦炎、腦外傷及其他相關病史，并排除甲亢，肝豆狀核變性，亨廷頓舞蹈病。如何進一步調(diào)整治療藥物？

病例二女，36歲，約在2000年開始出現(xiàn)站立時雙下肢抖動發(fā)緊58討論與第6號染色體相連鎖的呈常染色體隱性遺傳的少年型PD綜合征(PARK2)早發(fā)性PD定義為發(fā)病年齡在40歲以前，而少年型PD定義為發(fā)病年齡在20歲以前。但是，發(fā)病年齡并不是一個可靠的鑒別標準，因為具有典型和不典型臨床及病理改變的PD患者在兩個年齡組內(nèi)均可見到。一些家族性早發(fā)病例(在30多歲和40多歲發(fā)病)有典型的Lewy體并呈顯性遺傳方式，另一些(通常在20多歲和30多歲發(fā)病)則呈隱性遺傳方式。后者首先在日本報道，稱為AR-JP，病理特征為選擇性的黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)嚴重缺失，但無Lewy體形成。這些患者表現(xiàn)為L-dopa反應性的PD綜合征，臨床以下肢出現(xiàn)運動障礙（運動遲緩、運動減少）為主要早期癥狀，可伴或不伴隨靜止性震顫。易較早出現(xiàn)嚴重的L-dopa誘導的運動障礙和運動波動，符合早發(fā)性PD的臨床特征。

討論與第6號染色體相連鎖的呈常染色體隱性遺傳的少年型PD綜合597例單用多巴胺受體激動劑（單用協(xié)良行2例，單用泰舒達5例）替換為普拉克索。方法：7例單用其他多巴胺受體激動劑在一天內(nèi)直接轉換為普拉克索。單用普拉克索病人（7例），在其用藥后的4周，8周進行評分，病人的日常活動，運動功能，震顫，肌僵直，開關現(xiàn)象以及非運動障礙等方面的改善情況。7例單用多巴胺受體激動劑（單用協(xié)良行2例，單用泰舒達5例）60該患者替換治療前Webster總評分12分，替換治療后Webster總評分10分。ADL替換治療前評分50，替換治療后評分65分。該患者替換治療前Webster總評分12分，替換治療后We61

7例單用普拉克索病人癥狀改善評分比較7例單用普拉克索病人癥狀改善評分比較6235例患者產(chǎn)生的可能與加服普拉克索有關的不良反應作了記，結果如下。副作用癥狀快速轉換組(7例)逐量轉換法（28例）便秘24日間過度思睡11頭暈、頭昏14幻覺11體位性低血壓12失眠13病例數(shù)2535例患者產(chǎn)生的可能與加服普拉克索有關的不良反應作了記，結果63DR激動劑的副作用近期副作用----與LD相似惡心、嘔吐，直立性低血壓和精神癥狀，起始用藥時出現(xiàn)，數(shù)天至數(shù)周后逐漸消失。DR激動劑的副作用近期副作用----與LD相似64近期副作用的處理胃腸道----嗎丁啉直立性低血壓----米多君，緩慢改變體位精神癥狀----抗精神病藥(奧氮平、氯氮平)近期副作用的處理胃腸道----嗎丁啉65DR激動劑罕見的副作用紅斑性肢痛癥肺和腹膜后纖維化雷諾樣現(xiàn)象主要見于麥角類激動劑DR激動劑罕見的副作用紅斑性肢痛癥主要見于麥角類激動劑66DA受體激動劑的副作用:

沖動控制障礙（強迫性賭博、購買和性行為）

DA受體激動劑的副作用:

沖動控制障礙（強迫性賭博、購買和67DR激動劑的副作用—睡眠發(fā)作近來在pramioexole和ropinirole治療的PD病人中出現(xiàn)不可控制的睡眠發(fā)作，沒有先兆，甚至出現(xiàn)在駕車中，現(xiàn)已證明所有激動劑甚至LD均可誘發(fā)睡眠發(fā)作。DR激動劑的副作用—睡眠發(fā)作近來在pramioexole和r68睡眠發(fā)作的機制尚不清楚，可能為PD患者睡眠障礙的一部分，與老齡、藥物的鎮(zhèn)靜作用等有關。睡眠發(fā)作的機制尚不清楚，可能為PD患者睡69DR激動劑用藥方法多數(shù)醫(yī)生選擇從小劑量開始逐漸確定到適宜劑量，以避免各種近期副作用。DR激動劑用藥方法多數(shù)醫(yī)生選擇從小劑量開始70多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（1）優(yōu)點單劑治療或輔助LD治療均有抗PD療效減少了LD相關的運動并發(fā)癥的發(fā)生率不產(chǎn)生氧化代謝產(chǎn)物減少LD用量或不用LD可能的神經(jīng)保護作用多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（1）優(yōu)點71多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（2）缺點神經(jīng)精神副作用（幻覺和精神失常）激動劑特有的副作用--紅斑性肢痛癥等鎮(zhèn)靜作用不能完全防止LD相關的運動并發(fā)癥不能改善PD的所有癥狀如：凍結、平衡障礙、植物神經(jīng)障礙、癡呆。不能阻止疾病進展多巴胺激動劑的優(yōu)缺點（2）缺點72帕金森病患者區(qū)隔帕金森病患者<65Y，無認知功能障礙早期患者>65Y，或有認知功能障礙晚期患者受體激動劑抗膽堿能藥物左旋多巴/左旋多巴+COMT抑制劑泰舒達安坦珂丹美多芭帕金森病患者區(qū)隔帕金森病患者<65Y，無認知功能障礙>65Y73多巴胺受體激動劑藥理學比較與吡貝地爾相比，普拉克索除了特異性作用于多巴胺D2D3受體外，對腎上腺素及5-HT幾乎沒有作用，減少了臨床不良反應的發(fā)生。臨床應用更安全有效。多巴胺受體激動劑藥理學比較與吡貝地爾相比，普拉克索除了特異性74多巴胺受體激動劑-藥代學比較生物利用度最高-藥物有效性高血漿蛋白結合率最低-減少與血漿蛋白結合，可增加游離血藥濃度，藥物活性高不經(jīng)肝臟代謝-以原形從腎臟排泄，減少肝臟負擔，減少與其他經(jīng)肝臟代謝藥物相互作用，安全性更高從藥代動力