甲狀腺功能亢進癥

Hyperthyroidism林源

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學教研室甲狀腺功能亢進癥

Hyperthyroidism林源教學目標與要求

掌握：1.Graves’病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、藥物治療(重點)

2.甲亢危象的處理原則。熟悉：1.甲亢和Graves病的定義，Graves病的特殊臨床表現(xiàn)。2.甲狀腺功能常用實驗檢查（難點）。3.131I治療和手術(shù)治療的適應證及禁忌證；浸潤性突眼的治療。了解：Graves病的病因及發(fā)病機制。教學目標與要求

掌握：Content基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識

甲狀腺的位置甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面Basicknowledge甲狀腺的位置Basicknowledge甲狀腺毒癥表現(xiàn)課件概述Summary甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）

指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

是甲狀腺毒癥的原因之

一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。概述Summary甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥的常見原因80%～95%甲狀腺毒癥的常見原因80%～95%內(nèi)容基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療內(nèi)容基礎知識Graves病

概述

Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD,是自身免疫性甲狀腺病（AITDautoimmunethyroiddisease）的一種。臨床表現(xiàn)；1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

Graves病Content基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識病因與發(fā)病機制

遺傳自身免疫環(huán)境因素causeofdiseaseandpathogenesis病因與發(fā)病機制遺傳cause（一）自身免疫GD患者血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體（TRAb）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin發(fā)病機制GD的直接致病原因（一）自身免疫發(fā)病機制GD的直接致病原因Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達TSHRT淋巴細胞識別浸潤眼眶細胞因子球后軟組織炎癥成纖維細胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達TSH（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica（2）應急:誘發(fā)自身免疫反應（3）性激素:女性多見發(fā)病機制（二）環(huán)境因素發(fā)病機制（三）遺傳傾向是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30%～76%發(fā)病機制（三）遺傳傾向發(fā)病機制基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content病理Pathology1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.GO:淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積病理Pathology1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫重點臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)重點臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，甲亢性心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（一5.肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：TPP在20－40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、肌無力。6.造血系統(tǒng)7.生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)（二）甲狀腺腫彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛、動脈雜音甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫甲狀腺左葉、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）

（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm臨床表現(xiàn)（三）突眼（25%～50%）包括：臨床表現(xiàn)

眼征

單純性突眼（1）

甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮臨床表現(xiàn)眼征單純性突眼（2）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)?/p>

2.浸潤性(惡性突眼):

*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

臨床表現(xiàn)2.浸潤性(惡性突眼):臨床表現(xiàn)

球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（1）

眼球突出，球結(jié)膜

充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（2）臨床表現(xiàn)浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜浸潤性突眼（2）臨床美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSP臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

脛前黏液性水腫

其他表現(xiàn)

脛前黏液性水腫Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生杵狀指

其他表現(xiàn)

Graves病有指端皮下組織杵狀指

其他表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)課件特殊的臨床表現(xiàn)和類型

1、甲狀腺危象（thyroidcrisis）

1.甲狀腺毒癥急性加重的綜合征2.機制：血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高3.常見于重癥患者，治療或未治療不充分患者4.有誘因：感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等5.臨床表現(xiàn)重，可危及生命。6.需積極搶救。特殊的臨床表現(xiàn)和類型1、甲狀腺危象（thyroi

臨床表現(xiàn)（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫臨床表現(xiàn)

2.甲狀腺功能亢進性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)特殊的臨床表現(xiàn)和類型2.甲狀腺功能亢進性心臟病特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.年青甲亢患者2.心動過速和心臟排出量增加3.非心臟泵功能衰竭(高排出量型心力衰竭)4.甲亢控制，心功能恢復1.老年甲亢患者2.誘發(fā)和加重缺血性心臟病3.心臟泵功能衰竭4.心房纖顫甲亢心的心衰分型1.年青甲亢患者1.老年甲亢患者甲亢心的心衰分型3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠特殊的臨床表現(xiàn)和類型3.淡漠型甲亢（1）多見于老年患者特殊的臨床表現(xiàn)和類型4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復期間，T4正常，T3正常,TSH降低。每年4%-10%發(fā)展為臨床甲亢。特殊的臨床表現(xiàn)和類型4.T3和T4型甲亢特殊的臨床表現(xiàn)和類型6.妊娠期甲亢

病因：（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（與HCG相關(guān)）（2）甲亢合并妊娠（母體TRAb經(jīng)胎盤刺激胎兒甲狀腺）（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）（甲狀腺濾泡炎性破壞）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

特殊的臨床表現(xiàn)和類型6.妊娠期甲亢病因：因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,（5）甲亢未控制，不懷孕正接受藥物治療，TT4TT3達正常范圍，停ATD或使用最小劑量，可懷孕妊娠期間發(fā)生甲亢，繼續(xù)妊娠，選擇合適劑量的ATD和妊娠中期甲狀腺手術(shù)治療（5）甲亢未控制，不懷孕7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿

特殊的臨床表現(xiàn)和類型7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)8、Graves眼?。℅O）

甲狀腺相關(guān)性眼病43%與甲亢同時發(fā)生44%甲亢先于突眼發(fā)生特殊的臨床表現(xiàn)和類型8、Graves眼?。℅O）特殊的臨床表現(xiàn)和類型基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content

甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺的影像學檢查難點Laboratoryexamination甲狀腺激素測定難點Laboratoryexaminati下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素實驗室及其他檢查

下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin直接反映甲狀腺毒癥的指標1.TT4、FT42.TT3、FT3反映甲狀腺功能最敏感指標：TSH綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT實驗室及其他檢查

直接反映甲狀腺毒癥的指標實驗室及其他檢查血清總T4（TT4）和總T3（TT3）

T4

來源：全部由甲狀腺分泌而來

結(jié)合：99.96%的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在。其中80%-90%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。僅0.04%為游離狀態(tài)。

T3

來源：20%由甲狀腺分泌而來，80%是在外周組織中通過T4脫碘而成

結(jié)合：血清中99.6%T3與TBG結(jié)合

僅0.4%左右為游離狀態(tài)甲狀腺激素測定血清總T4（TT4）和總T3（TT3）T影響TT4和TT3的測定結(jié)果的非甲狀腺因素凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎）凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低（雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥）全身性疾病或慢性病變常導致TT3下降（反映機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的反應，5‘脫碘酶活性受抑制）影響TT4和TT3的測定結(jié)果的非甲狀腺因素凡引起TBG升高的血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)1.血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/2000左右2.游離的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài)3.目前常用的檢測方法有RIA、ICAM等，但尚不精確血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)1.血清中游離的甲反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

實驗室及其他檢查

反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定實驗室及

促甲狀腺激素(TSH)

反映甲狀腺功能最敏感指標

促甲狀腺激素(TSH)

反映甲狀腺功能最敏感指標檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功能的最佳單個檢查指標1.診斷甲亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時才進一步檢測T4和T3

2.發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，亞臨床甲亢、亞臨床甲減3.低于0.02mU/L的檢測靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對區(qū)分檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功4.甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測指標5.甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查4.甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測指標

測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）。

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為20％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)。

甲亢時131I攝取率表現(xiàn)為：總攝取量增加，攝取高峰前移甲狀腺毒癥病因鑒別131I攝取率測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Na131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢

TRH興奮實驗TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平TRH興奮實驗TSH(mU/L)時間306090120m血清甲狀腺自身抗體Graves?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標志作為自身抗原的甲狀腺組織成分：TSH受體（TSHR）甲狀腺過氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（Tg）鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運體（NIS）血清甲狀腺自身抗體Graves病（GD）和自身免疫甲狀腺炎（TSH受體抗體(TRAb)TRAb分為三種類型:1.TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應，是GD的直接致病原因2.TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生3.甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進TSH受體抗體(TRAb)TRAb分為三種類型:TRAb的臨床意義1.75%-96%新診斷的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化2.母體的TSAb可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應檢測TRAb水平。3.TRAb對單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。4.妊娠劇吐婦女應測定TRAb。TRAb的臨床意義1.75%-96%新診斷的GD患者TRAb5.TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復發(fā)的預測有重要意義?？贵w陽性對預測復發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預測意義不大。6.產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時測定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。7.TSBAb是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。8.甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)。5.TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復發(fā)的預測有重要意義?？贵w甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體及重要診斷指標甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和TPOAb和TgAb的臨床意義1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達100%2.亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因3.GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAbTPOAb和TgAb的臨床意義1.AIT患者：TPOAb和T4.正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大5.妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎TPOAb和TgAb的臨床意義4.正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人影像學Imagingexamination核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI影像學Imagingexamination核素掃描（SP甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描核素掃描（SPECT）甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描核素甲狀腺B超

二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

甲狀腺B超二維超聲圖像CDFI顯示甲狀腺

甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹眼部CT/MRIGraves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content診斷Diagnosis

診斷程序

甲狀腺毒癥的診斷

甲狀腺功能亢進

甲亢的原因GD診斷標準1.甲亢診斷成立2.甲狀腺呈彌漫性腫大3.TRAb陽性4.其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用5.浸潤性突眼6.脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立重點診斷Diagnosis診斷程序GD診斷

鑒別診斷Differentialdiagnosis

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）2.甲亢病因的鑒別診斷1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鑒別GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

重點鑒別診斷Differentialdiagnosis………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強灶狀分布僅腫瘤部位增強3超聲波彌漫性腫大多個結(jié)節(jié)單個腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無無

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點………………基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content治療Treatment

治療的理論基礎

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）

在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍，等待自身免疫反應消退

除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療

治療Treatment治療的理論基礎（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療治療（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療1.ATD治療是甲亢的基礎治療2.作用機制通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成主要藥物:甲巰咪唑(methimazole,MMI)丙基硫氧嘧啶(PTU)

重點抗甲狀腺藥物（ATD）治療1.ATD治療是甲亢的基礎治療重點3.適應癥

(1)病情輕、中度患者；(2)甲狀腺輕、中度腫大；(3)妊娠、高齡或由于其它嚴重疾病不宜手術(shù)者；(4)手術(shù)前或放射碘治療前的準備；(5)手術(shù)后復發(fā)且不宜放射碘治療者?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療3.適應癥抗甲狀腺藥物（ATD）治療4.治療劑量與療程（逐漸減量方式)（1）初治期：MMI初始用量10-20mg/日（相當于PTU50-150mg/日，分2-3次口服），臨床癥狀緩解后開始減量；（6-8周）每月查甲功

減量期：每2-4周減量一次，每次5-10mg/d；（3-4個月）

維持期：MMI5-10mg/d（PTU50mg2-3次/d）維持治療1-1.5年。每2個月查甲功（2）總療程應在18-24個月抗甲狀腺藥物（ATD）治療4.治療劑量與療程（逐漸減量方式)抗甲狀腺藥物（ATD）治療5.停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征ATD維持治療18-24個月可以停藥預示可能治愈：（1）甲狀腺腫明顯縮小（2）TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰甲亢緩解（50%）及影響因素抗甲狀腺藥物（ATD）治療5.停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征抗甲狀腺藥物（ATD）治6、不良反應(前3月多見)：一般的（對癥處理）—

白細胞減少

皮疹5%

轉(zhuǎn)氨酶輕度升高

嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥（0.1-0.5%）剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）

血管炎—PTU誘發(fā)ANCA陽性小血管炎（最新研究）抗甲狀腺藥物（ATD）治療6、不良反應(前3月多見)：抗甲狀腺藥物（ATD）治療7、停藥與復發(fā)問題

復發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗和TRH興奮試驗正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復發(fā)的可能性較小抗甲狀腺藥物（ATD）治療7、停藥與復發(fā)問題

抗甲狀腺藥物（ATD）治療放射碘（RAI）治療1.機制：

放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。2.適應癥：（1）成人GD甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；（2）甲亢手術(shù)后復發(fā)；（3）經(jīng)ATD治療無效者或?qū)TD過敏者；（4）甲亢心或甲亢伴其他原因心臟病；

放射碘（RAI）治療1.機制：（5）甲亢合并白細胞、血小板或全血細胞減少；（6）甲亢合并肝腎等臟器功能損害；（7）拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥；（8）GO，對輕度、穩(wěn)定期的中、重度GO可用131I治療，活動期患者可在治療前后使用糖皮質(zhì)激素；放射碘（RAI）治療放射碘（RAI）治療3.禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女；放射碘（RAI）治療3.禁忌癥：放射碘（RAI）治療4、劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算

病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個月，待癥狀減輕后，停藥1周，然后服131I

治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，6-12周甲功正常。如半年后仍末緩解可進行第2次治療，劑量為首次的1.5倍放射碘（RAI）治療4、劑量及療效放射碘（RAI）治療5.并發(fā)癥接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和唐皮質(zhì)激素治療。RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。放射碘（RAI）治療5.并發(fā)癥放射碘（RAI）治療手術(shù)治療適應癥：

⑴中、重度甲亢長期藥物治療無效者、停藥復發(fā)，不能堅持服藥⑵甲狀腺顯著腫大產(chǎn)生壓迫⑶胸骨后甲狀腺腫⑷細針穿刺細胞學檢查懷疑惡變⑸妊娠第3-6個月時藥物治療失敗者⑹對抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。手術(shù)治療適應癥：手術(shù)治療禁忌癥：

⑴重度活動性GO

⑵妊娠T1期（1-3個月）和第T3期（7-9個月）

⑶合并嚴重心肝腎疾病，不能耐受手術(shù)者手術(shù)治療禁忌癥：手術(shù)治療手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)并發(fā)癥：

甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率約為1-2%。

永久性甲減：患者在術(shù)后1-16年平均發(fā)生率為28%；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50%；TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高手術(shù)治療手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)

碘1、作用機制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化2、適應證甲狀腺危象手術(shù)前準備

甲亢患者應低碘飲食,否則甲亢不易控制

其他治療碘其他治療β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化與碘劑等合用于術(shù)前準備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

其他治療β受體阻滯劑其他治療

防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑500-1000mg,250mg,q4H

(2)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h或碘化鈉靜脈點滴,3-7天

(3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3，普萘洛爾：60-80mg/d，Q4H甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵

(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應激(5)對癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素(6)必要時透析甲狀腺危象的治療(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應激甲狀腺危象的治療

1.一般治療與護理2.抑制自身免疫：首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3-12月3.球后放射治療，持續(xù)2周4.眶減壓術(shù)5.修復性手術(shù)（眼肌、眼瞼）6.調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法，可以合用甲狀腺素

浸潤性突眼的治療

1.一般治療與護理浸潤性突眼的治療

患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療

1.首選藥物治療(PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和

FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的禁止使用阻斷-替代療法方法

2.妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥

物可減量甚至可停藥

3.妊娠期間不用碘（胎兒的Wolff-Chaikoff效應敏

感，容易發(fā)生甲減）,絕對禁止用131I妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療4.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在4～6月（2nd.trimester）[很少采用手術(shù)]5.哺乳期首選MMI6.禁止長期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤,胎兒宮內(nèi)生長遲緩)7.新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU妊娠期甲亢的治療4.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在4～6月（2nd.t1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I2.β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60mg,q6～8h3.心衰者給予洋地黃和利尿劑甲亢性心臟病的治療1.首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I甲亢性心臟病的治療小結(jié)1、甲亢定義、病因2、Graves病臨床表現(xiàn)3、Graves病實驗室檢查4、Graves病診斷及鑒別診斷5、甲亢的治療小結(jié)1、甲亢定義、病因甲狀腺毒癥表現(xiàn)課件甲狀腺功能亢進癥

Hyperthyroidism林源

西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學教研室甲狀腺功能亢進癥

Hyperthyroidism林源教學目標與要求

掌握：1.Graves’病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、藥物治療(重點)

2.甲亢危象的處理原則。熟悉：1.甲亢和Graves病的定義，Graves病的特殊臨床表現(xiàn)。2.甲狀腺功能常用實驗檢查（難點）。3.131I治療和手術(shù)治療的適應證及禁忌證；浸潤性突眼的治療。了解：Graves病的病因及發(fā)病機制。教學目標與要求

掌握：Content基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識

甲狀腺的位置甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面Basicknowledge甲狀腺的位置Basicknowledge甲狀腺毒癥表現(xiàn)課件概述Summary甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）

指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

是甲狀腺毒癥的原因之

一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。概述Summary甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進癥甲狀腺毒癥的常見原因80%～95%甲狀腺毒癥的常見原因80%～95%內(nèi)容基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療內(nèi)容基礎知識Graves病

概述

Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD,是自身免疫性甲狀腺病（AITDautoimmunethyroiddisease）的一種。臨床表現(xiàn)；1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

Graves病Content基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識病因與發(fā)病機制

遺傳自身免疫環(huán)境因素causeofdiseaseandpathogenesis病因與發(fā)病機制遺傳cause（一）自身免疫GD患者血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體（TRAb）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin發(fā)病機制GD的直接致病原因（一）自身免疫發(fā)病機制GD的直接致病原因Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達TSHRT淋巴細胞識別浸潤眼眶細胞因子球后軟組織炎癥成纖維細胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細胞球后脂肪浸潤分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化Graves眼病(GO)的發(fā)病機制眼眶后脂肪細胞表達TSH（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica（2）應急:誘發(fā)自身免疫反應（3）性激素:女性多見發(fā)病機制（二）環(huán)境因素發(fā)病機制（三）遺傳傾向是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30%～76%發(fā)病機制（三）遺傳傾向發(fā)病機制基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content病理Pathology1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.GO:淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積病理Pathology1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫重點臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)重點臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，甲亢性心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（一5.肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：TPP在20－40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、肌無力。6.造血系統(tǒng)7.生殖系統(tǒng)臨床表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)（二）甲狀腺腫彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛、動脈雜音甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫甲狀腺左葉、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）

（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm臨床表現(xiàn)（三）突眼（25%～50%）包括：臨床表現(xiàn)

眼征

單純性突眼（1）

甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮臨床表現(xiàn)眼征單純性突眼（2）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)?/p>

2.浸潤性(惡性突眼):

*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

臨床表現(xiàn)2.浸潤性(惡性突眼):臨床表現(xiàn)

球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（1）

眼球突出，球結(jié)膜

充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（2）臨床表現(xiàn)浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜浸潤性突眼（2）臨床美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSPECS)分級眼部癥狀和體征0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）美國甲狀腺協(xié)會Graves眼病的分級

(ATA,NOSP臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

脛前黏液性水腫

其他表現(xiàn)

脛前黏液性水腫Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生杵狀指

其他表現(xiàn)

Graves病有指端皮下組織杵狀指

其他表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

其他表現(xiàn)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)課件特殊的臨床表現(xiàn)和類型

1、甲狀腺危象（thyroidcrisis）

1.甲狀腺毒癥急性加重的綜合征2.機制：血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高3.常見于重癥患者，治療或未治療不充分患者4.有誘因：感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等5.臨床表現(xiàn)重，可危及生命。6.需積極搶救。特殊的臨床表現(xiàn)和類型1、甲狀腺危象（thyroi

臨床表現(xiàn)（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫臨床表現(xiàn)

2.甲狀腺功能亢進性心臟病

由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為:（1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴大：心房和心室均可擴大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)特殊的臨床表現(xiàn)和類型2.甲狀腺功能亢進性心臟病特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.年青甲亢患者2.心動過速和心臟排出量增加3.非心臟泵功能衰竭(高排出量型心力衰竭)4.甲亢控制，心功能恢復1.老年甲亢患者2.誘發(fā)和加重缺血性心臟病3.心臟泵功能衰竭4.心房纖顫甲亢心的心衰分型1.年青甲亢患者1.老年甲亢患者甲亢心的心衰分型3.淡漠型甲亢

（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠特殊的臨床表現(xiàn)和類型3.淡漠型甲亢（1）多見于老年患者特殊的臨床表現(xiàn)和類型4.T3和T4型甲亢T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見于疾病的早期和恢復期間，T4正常，T3正常,TSH降低。每年4%-10%發(fā)展為臨床甲亢。特殊的臨床表現(xiàn)和類型4.T3和T4型甲亢特殊的臨床表現(xiàn)和類型6.妊娠期甲亢

病因：（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（與HCG相關(guān)）（2）甲亢合并妊娠（母體TRAb經(jīng)胎盤刺激胎兒甲狀腺）（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）（甲狀腺濾泡炎性破壞）

因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

特殊的臨床表現(xiàn)和類型6.妊娠期甲亢病因：因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,（5）甲亢未控制，不懷孕正接受藥物治療，TT4TT3達正常范圍，停ATD或使用最小劑量，可懷孕妊娠期間發(fā)生甲亢，繼續(xù)妊娠，選擇合適劑量的ATD和妊娠中期甲狀腺手術(shù)治療（5）甲亢未控制，不懷孕7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿

特殊的臨床表現(xiàn)和類型7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)8、Graves眼?。℅O）

甲狀腺相關(guān)性眼病43%與甲亢同時發(fā)生44%甲亢先于突眼發(fā)生特殊的臨床表現(xiàn)和類型8、Graves眼?。℅O）特殊的臨床表現(xiàn)和類型基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content

甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺的影像學檢查難點Laboratoryexamination甲狀腺激素測定難點Laboratoryexaminati下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素實驗室及其他檢查

下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin直接反映甲狀腺毒癥的指標1.TT4、FT42.TT3、FT3反映甲狀腺功能最敏感指標：TSH綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT實驗室及其他檢查

直接反映甲狀腺毒癥的指標實驗室及其他檢查血清總T4（TT4）和總T3（TT3）

T4

來源：全部由甲狀腺分泌而來

結(jié)合：99.96%的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在。其中80%-90%與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。僅0.04%為游離狀態(tài)。

T3

來源：20%由甲狀腺分泌而來，80%是在外周組織中通過T4脫碘而成

結(jié)合：血清中99.6%T3與TBG結(jié)合

僅0.4%左右為游離狀態(tài)甲狀腺激素測定血清總T4（TT4）和總T3（TT3）T影響TT4和TT3的測定結(jié)果的非甲狀腺因素凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎）凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低（雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥）全身性疾病或慢性病變常導致TT3下降（反映機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的反應，5‘脫碘酶活性受抑制）影響TT4和TT3的測定結(jié)果的非甲狀腺因素凡引起TBG升高的血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)1.血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/2000左右2.游離的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài)3.目前常用的檢測方法有RIA、ICAM等，但尚不精確血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)1.血清中游離的甲反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定2.TRH興奮試驗3.T3抑制試驗

實驗室及其他檢查

反映垂體-甲狀腺軸負反饋調(diào)節(jié)的指標

1.TSH測定實驗室及

促甲狀腺激素(TSH)

反映甲狀腺功能最敏感指標

促甲狀腺激素(TSH)

反映甲狀腺功能最敏感指標檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功能的最佳單個檢查指標1.診斷甲亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時才進一步檢測T4和T3

2.發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，亞臨床甲亢、亞臨床甲減3.低于0.02mU/L的檢測靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對區(qū)分檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功4.甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測指標5.甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查4.甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測指標

測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時用同位素計數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標準源比較，求出相對百分比（吸碘率）。

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為20％～45％，高峰在24小時出現(xiàn)。

甲亢時131I攝取率表現(xiàn)為：總攝取量增加，攝取高峰前移甲狀腺毒癥病因鑒別131I攝取率測定甲狀腺基礎吸碘率：試驗當日空腹以及口服131I－Na131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢

TRH興奮實驗TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平TRH興奮實驗TSH(mU/L)時間306090120m血清甲狀腺自身抗體Graves?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標志作為自身抗原的甲狀腺組織成分：TSH受體（TSHR）甲狀腺過氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（Tg）鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運體（NIS）血清甲狀腺自身抗體Graves?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（TSH受體抗體(TRAb)TRAb分為三種類型:1.TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應，是GD的直接致病原因2.TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生3.甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進TSH受體抗體(TRAb)TRAb分為三種類型:TRAb的臨床意義1.75%-96%新診斷的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化2.母體的TSAb可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應檢測TRAb水平。3.TRAb對單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。4.妊娠劇吐婦女應測定TRAb。TRAb的臨床意義1.75%-96%新診斷的GD患者TRAb5.TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復發(fā)的預測有重要意義。抗體陽性對預測復發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預測意義不大。6.產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時測定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。7.TSBAb是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。8.甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)。5.TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復發(fā)的預測有重要意義?？贵w甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體及重要診斷指標甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和TPOAb和TgAb的臨床意義1.AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達100%2.亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因3.GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAbTPOAb和TgAb的臨床意義1.AIT患者：TPOAb和T4.正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大5.妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎TPOAb和TgAb的臨床意義4.正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人影像學Imagingexamination核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI影像學Imagingexamination核素掃描（SP甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描核素掃描（SPECT）甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描核素甲狀腺B超

二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

甲狀腺B超二維超聲圖像CDFI顯示甲狀腺

甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹眼部CT/MRIGraves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content診斷Diagnosis

診斷程序

甲狀腺毒癥的診斷

甲狀腺功能亢進

甲亢的原因GD診斷標準1.甲亢診斷成立2.甲狀腺呈彌漫性腫大3.TRAb陽性4.其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用5.浸潤性突眼6.脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立重點診斷Diagnosis診斷程序GD診斷

鑒別診斷Differentialdiagnosis

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）2.甲亢病因的鑒別診斷1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鑒別GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

重點鑒別診斷Differentialdiagnosis………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強灶狀分布僅腫瘤部位增強3超聲波彌漫性腫大多個結(jié)節(jié)單個腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無無

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點………………基礎知識Graves病的概述病因與發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療Content基礎知識Content治療Treatment

治療的理論基礎

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）

在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍，等待自身免疫反應消退

除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療

治療Treatment治療的理論基礎（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療治療（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療1.ATD治療是甲亢的基礎治療2.作用機制通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成主要藥物:甲巰咪唑(methimazole,MMI)丙基硫氧嘧啶(PTU)

重點抗甲狀腺藥物（ATD）治療1.ATD治療是甲亢的基礎治療重點3.適應癥

(1)病情輕、中度患者；(2)甲狀腺輕、中度腫大；(3)妊娠、高齡或由于其它嚴重疾病不宜手術(shù)者；(4)手術(shù)前或放射碘治療前的準備；(5)手術(shù)后復發(fā)且不宜放射碘治療者?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療3.適應癥抗甲狀腺藥物（ATD）治療4.治療劑量與療程（逐漸減量方式)（1）初治期：MMI初始用量10-20mg/日（相當于PTU50-150mg/日，分2-3次口服），臨床癥狀緩解后開始減量；（6-8周）每月查甲功

減量期：每2-4周減量一次，每次5-10mg/d；（3-4個月）

維持期：MMI5-10mg/d（PTU50mg2-3次/d）維持治療1-1.5年。每2個月查甲功（2）總療程應在18-24個月抗甲狀腺藥物（ATD）治療4.治療劑量與療程（逐漸減量方式)抗甲狀腺藥物（ATD）治療5.停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征ATD維持治療18-24個月可以停藥預示可能治愈：（1）甲狀腺腫明顯縮?。?）TSAb或TRAb轉(zhuǎn)陰甲亢緩解（50%）及影響因素抗甲狀腺藥物（ATD）治療5.停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征抗甲狀腺藥物（ATD）治6、不良反應(前3月多見)：一般的（對癥處理）—

白細胞減少

皮疹5%

轉(zhuǎn)氨酶輕度升高

嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥（0.1-0.5%）剝脫性皮炎