鎮(zhèn)痛藥作用及副作用

胸心外科張立.鎮(zhèn)痛藥作用及副作用胸心外科張立.1內臟痛：對牽張、炎癥刺激敏感。軀體痛：快痛、慢痛,對機械性、化學性、炎癥性、溫度性刺激均敏感。神經痛：多由神經損傷或興奮性增高引起，呈發(fā)作性或持續(xù)性，一般鎮(zhèn)痛藥無效。疼痛分類.內臟痛：對牽張、炎癥刺激敏感。軀體痛：快痛、慢痛,對機械性、2軀體疼痛分兩類：快痛（劇痛）：尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時立即發(fā)生，撤除刺激立即消失。由Aδ-類纖維傳導。慢痛（鈍痛）定位不明確，發(fā)生較慢，持續(xù)時間較長。由無髓鞘的C-類纖維傳導。.軀體疼痛分兩類：慢痛（鈍痛）定位不明確，發(fā)生較慢，.3與疼痛產生有關的物質：絕大多數(shù)情況下，神經末稍的傷害性有效刺激為化學物質，包括:

神經遞質類（5-HT、組胺、ACh）、

激肽類（緩激肽、賴氨酰緩激肽）、

代謝產物（ATP、ADP、H+、K+）、

前列腺素類（PGE2）、

辣椒素（Capsaicin）。

.與疼痛產生有關的物質：絕大多數(shù)情況下，神經末稍的傷害性有效刺4疼痛是機體的一種保護性機制，是臨床許多疾病的常見癥狀。非見痛就用藥!

劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應，還可引起機體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克用鎮(zhèn)痛藥!

.疼痛是機體的一種保護性機制，是臨床許多疾病的常見癥狀。5鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。.鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)是一類在不影響意.6鎮(zhèn)痛藥種類廣義鎮(zhèn)痛藥：按其作用機制、緩解疼痛的強度和臨床用途可以分為：阿片類鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥其他（羅通定、辣椒素類等）.鎮(zhèn)痛藥種類廣義鎮(zhèn)痛藥：按其作用機制、緩解疼痛的強度.71.阿片類鎮(zhèn)痛藥也稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥,或狹義的鎮(zhèn)痛藥，包括阿片生物堿類和人工合成品。主要作用于中樞神經系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛作用強，能成癮。2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥即非甾體抗炎藥。作用部位主要在外周，鎮(zhèn)痛作用較弱，無成癮性，同時具有解熱、抗炎作用，3.其他：辣椒素類、羅通定等鎮(zhèn)痛藥種類.1.阿片類鎮(zhèn)痛藥也稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥,或狹義的2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎8阿片類鎮(zhèn)痛藥特點：①作用于中樞特定部位阿片受體②鎮(zhèn)痛作用強大③抑制呼吸和欣快作用明顯④長期應用易產生耐受性和依賴性.阿片類鎮(zhèn)痛藥特點：①作用于中樞特定部位阿片受體.9阿片類鎮(zhèn)痛藥種類只有嗎啡和可待因是具有臨床應用價值的鎮(zhèn)痛藥.阿片類鎮(zhèn)痛藥種類只有嗎啡和可待因是具有臨床應用價值的鎮(zhèn)痛藥.10嗎啡【藥理作用】1.對中樞神經系統(tǒng)的影響2.對非血管平滑肌的影響3.對心血管系統(tǒng)的影響4.對免疫系統(tǒng)的影響

.嗎啡【藥理作用】.11嗎啡(morphine)【藥理作用】1.中樞神經系統(tǒng)

⑴鎮(zhèn)痛⑷抑制呼吸⑵鎮(zhèn)靜⑸縮瞳⑶鎮(zhèn)咳⑹其他(興奮腦干化學感受觸發(fā)區(qū)、抑制下丘腦釋放等).嗎啡(morphine)⑴鎮(zhèn)痛⑷抑制呼吸⑵鎮(zhèn)靜⑸縮瞳⑶鎮(zhèn)咳12⑵鎮(zhèn)靜激活邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，并可產生鎮(zhèn)靜和欣快，提高痛閾，降低對有害刺激的反應性。

⑷抑制呼吸治療量即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢、潮氣量降低，每分通氣量減少，其中呼吸頻率減慢尤為突出。⑶鎮(zhèn)咳(延腦的孤束核)直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，產生鎮(zhèn)咳作用。.⑵鎮(zhèn)靜激活邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善由疼痛所引起的13⑹其他中樞作用①改變下丘腦體溫調節(jié)中樞的體溫調定點②興奮腦干化學感受觸發(fā)區(qū)③抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素（GnRH）促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）⑸縮瞳(中腦蓋前核)使瞳孔縮小，中毒時可小如針尖。嗎啡縮瞳作用不產生耐受性。

.⑹其他中樞作用⑸縮瞳(中腦蓋前核)使瞳孔縮小，中毒142.非血管平滑肌

⑴胃腸道平滑肌張力↑，胃蠕動減慢和排空延遲；腸推進性蠕動減弱，內容物通過延緩和水分吸收增加。⑵膽道平滑肌治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內壓明顯提高，可致上腹不適甚至誘發(fā)膽絞痛。

(腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經背核).2.非血管平滑?、盼改c道平滑?、颇懙榔交?腦干極15⑶生殖、泌尿、支氣管平滑肌

降低子宮張力延長產婦分娩時程。提高泌尿系統(tǒng)平滑肌張力尿潴留。大劑量收縮支氣管誘發(fā)或加重哮喘。

.⑶生殖、泌尿、支氣管平滑肌.163.心血管系統(tǒng)

不影響心率及節(jié)律。能擴張血管，降低外周阻力，可發(fā)生直立性低血壓。嗎啡對腦循環(huán)影響很小，但因抑制呼吸使體內CO2蓄積，引起腦血管擴張和阻力降低，導致腦血流增加和顱內壓增高。擴張皮膚血管，使臉頰、頸項和胸前皮膚發(fā)紅，與促組胺釋放有關。.3.心血管系統(tǒng)嗎啡對腦循環(huán)影響很小，但因抑制呼吸使體內C174.免疫抑制①抑制淋巴細胞增殖②減少細胞因子的分泌③減弱自然殺傷細胞（NKC）的細胞毒作用④抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導的免疫反應，這可能是嗎啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。.4.免疫抑制③減弱自然殺傷細胞（NKC）的細胞毒作用.18【臨床應用】鎮(zhèn)痛、抗心源性哮喘、止瀉1.鎮(zhèn)痛

對多種疼痛均有效。①用于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術等引起的劇痛和晚期癌癥疼痛。②對內臟絞痛如膽絞痛和腎絞痛合用阿托品。③對心肌梗死引起的劇痛，除能緩解疼痛和減輕焦慮外，其擴張血管作用可減輕患者心臟負擔。

.【臨床應用】1.鎮(zhèn)痛對多種疼痛均有效。②對內臟絞痛如膽絞192.心源性哮喘（輔助用藥）①擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負荷。②鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒。③降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解。3.止瀉可用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。

.2.心源性哮喘（輔助用藥）3.止瀉.20【不良反應】治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、直立性低血壓、膽道壓力升高甚至誘發(fā)膽絞痛。

急性中毒：主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極度縮小。常伴有血壓下降、嚴重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。解救：維持呼吸、給納洛酮?！窘勺C】分娩和哺乳婦女、支氣管哮喘、肺心病、顱內壓增高、肝功能嚴重減退患者、新生兒和嬰兒。.【不良反應】急性中毒：主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極21耐受性長期用藥后中樞神經系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的藥效。按常規(guī)用量連續(xù)2～3周即可產生耐受性。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強。阿片類藥物存在交叉耐受性。關于耐受性和依賴性.耐受性長期用藥后中樞神經系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量22身體依賴性機體對藥物產生的適應性改變，一旦停藥則產生難以忍受的不適感如興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，稱為停藥戒斷綜合征（withdrawalsyndroms）。

精神依賴性藥物對中樞神經系統(tǒng)作用所產生的一種精神活動，迫使患者繼續(xù)需求藥物的一種病態(tài)心理。阿片類藥物可產生欣快，患者感覺心情舒暢、情緒高漲以及飄飄欲仙等。.身體依賴性機體對藥物產生的適應性改變，一旦停藥則產生難23可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。可致欣快、成癮，次于嗎啡。.可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強度較弱。.24人工合成鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類藥物的鎮(zhèn)痛作用非常好，但其成癮性影響其臨床應用。尋找安全有效、成癮性較低的鎮(zhèn)痛藥，長期以來一直是人們關注的焦點?，F(xiàn)有人工合成鎮(zhèn)痛藥分為：1.阿片受體激動藥：哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氫埃托啡等。2.μ受體部分激動/κ受體藥激動藥：噴他佐辛、布托啡諾。3.μ受體部分激動/κ受體阻斷藥：丁丙諾啡

.人工合成鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類藥物的鎮(zhèn)痛作用非常好，但其成癮1.25阿片受體激動藥特點：1.主要激動μ受體。2.藥理作用與嗎啡相似，但作用強度、持續(xù)時間、成癮性等均有所不同。.阿片受體激動藥特點：.26派替定【臨床應用】1.鎮(zhèn)痛替代嗎啡用于各種劇痛：創(chuàng)傷、術后以及晚期癌癥等，內臟絞痛：膽絞痛、腎絞痛(與解痙藥合用)。分娩止痛：臨產前2～4小時內不宜使用。（限時：48h；限量：600mg/24h；慢性疼痛不推薦用）

2.心源性哮喘及肺水腫的輔助用藥

3.麻醉前輔助用藥

減少麻藥用量及縮短誘導期。

4.人工冬眠本品與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑.派替定【臨床應用】2.心源性哮喘及肺水腫的輔助用藥3.麻醉27二氫埃托啡是我國創(chuàng)新的強鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動受體，對、受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。耐受性和成癮性與嗎啡相似或更甚。

曲馬多人工合成的可待因同系物。鎮(zhèn)痛作用弱，可用于輕、中度疼痛，對嚴重或慢性疼痛效差。用于分娩止痛對新生兒呼吸較少抑制。.二氫埃托啡是我國創(chuàng)新的強鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的500～128其他鎮(zhèn)痛藥：羅通定1、鎮(zhèn)痛作用比哌替啶弱，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強。2、鎮(zhèn)痛作用機制與阿片受體和前列腺素無關。3、無呼吸抑制、無成癮性。4、對慢性持續(xù)性鈍痛效果較好。用于胃腸及肝膽系統(tǒng)的鈍痛、一般性頭痛以及腦震蕩后頭痛，也可用于痛經及分娩止痛。.其他鎮(zhèn)痛藥：羅通定3、無呼吸抑制、無成癮性。.29鎮(zhèn)痛藥作用及副作用

胸心外科張立.鎮(zhèn)痛藥作用及副作用胸心外科張立.30內臟痛：對牽張、炎癥刺激敏感。軀體痛：快痛、慢痛,對機械性、化學性、炎癥性、溫度性刺激均敏感。神經痛：多由神經損傷或興奮性增高引起，呈發(fā)作性或持續(xù)性，一般鎮(zhèn)痛藥無效。疼痛分類.內臟痛：對牽張、炎癥刺激敏感。軀體痛：快痛、慢痛,對機械性、31軀體疼痛分兩類：快痛（劇痛）：尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時立即發(fā)生，撤除刺激立即消失。由Aδ-類纖維傳導。慢痛（鈍痛）定位不明確，發(fā)生較慢，持續(xù)時間較長。由無髓鞘的C-類纖維傳導。.軀體疼痛分兩類：慢痛（鈍痛）定位不明確，發(fā)生較慢，.32與疼痛產生有關的物質：絕大多數(shù)情況下，神經末稍的傷害性有效刺激為化學物質，包括:

神經遞質類（5-HT、組胺、ACh）、

激肽類（緩激肽、賴氨酰緩激肽）、

代謝產物（ATP、ADP、H+、K+）、

前列腺素類（PGE2）、

辣椒素（Capsaicin）。

.與疼痛產生有關的物質：絕大多數(shù)情況下，神經末稍的傷害性有效刺33疼痛是機體的一種保護性機制，是臨床許多疾病的常見癥狀。非見痛就用藥!

劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應，還可引起機體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克用鎮(zhèn)痛藥!

.疼痛是機體的一種保護性機制，是臨床許多疾病的常見癥狀。34鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。.鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)是一類在不影響意.35鎮(zhèn)痛藥種類廣義鎮(zhèn)痛藥：按其作用機制、緩解疼痛的強度和臨床用途可以分為：阿片類鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥其他（羅通定、辣椒素類等）.鎮(zhèn)痛藥種類廣義鎮(zhèn)痛藥：按其作用機制、緩解疼痛的強度.361.阿片類鎮(zhèn)痛藥也稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥,或狹義的鎮(zhèn)痛藥，包括阿片生物堿類和人工合成品。主要作用于中樞神經系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛作用強，能成癮。2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥即非甾體抗炎藥。作用部位主要在外周，鎮(zhèn)痛作用較弱，無成癮性，同時具有解熱、抗炎作用，3.其他：辣椒素類、羅通定等鎮(zhèn)痛藥種類.1.阿片類鎮(zhèn)痛藥也稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥,或狹義的2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎37阿片類鎮(zhèn)痛藥特點：①作用于中樞特定部位阿片受體②鎮(zhèn)痛作用強大③抑制呼吸和欣快作用明顯④長期應用易產生耐受性和依賴性.阿片類鎮(zhèn)痛藥特點：①作用于中樞特定部位阿片受體.38阿片類鎮(zhèn)痛藥種類只有嗎啡和可待因是具有臨床應用價值的鎮(zhèn)痛藥.阿片類鎮(zhèn)痛藥種類只有嗎啡和可待因是具有臨床應用價值的鎮(zhèn)痛藥.39嗎啡【藥理作用】1.對中樞神經系統(tǒng)的影響2.對非血管平滑肌的影響3.對心血管系統(tǒng)的影響4.對免疫系統(tǒng)的影響

.嗎啡【藥理作用】.40嗎啡(morphine)【藥理作用】1.中樞神經系統(tǒng)

⑴鎮(zhèn)痛⑷抑制呼吸⑵鎮(zhèn)靜⑸縮瞳⑶鎮(zhèn)咳⑹其他(興奮腦干化學感受觸發(fā)區(qū)、抑制下丘腦釋放等).嗎啡(morphine)⑴鎮(zhèn)痛⑷抑制呼吸⑵鎮(zhèn)靜⑸縮瞳⑶鎮(zhèn)咳41⑵鎮(zhèn)靜激活邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，并可產生鎮(zhèn)靜和欣快，提高痛閾，降低對有害刺激的反應性。

⑷抑制呼吸治療量即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢、潮氣量降低，每分通氣量減少，其中呼吸頻率減慢尤為突出。⑶鎮(zhèn)咳(延腦的孤束核)直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，產生鎮(zhèn)咳作用。.⑵鎮(zhèn)靜激活邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善由疼痛所引起的42⑹其他中樞作用①改變下丘腦體溫調節(jié)中樞的體溫調定點②興奮腦干化學感受觸發(fā)區(qū)③抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素（GnRH）促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）⑸縮瞳(中腦蓋前核)使瞳孔縮小，中毒時可小如針尖。嗎啡縮瞳作用不產生耐受性。

.⑹其他中樞作用⑸縮瞳(中腦蓋前核)使瞳孔縮小，中毒432.非血管平滑肌

⑴胃腸道平滑肌張力↑，胃蠕動減慢和排空延遲；腸推進性蠕動減弱，內容物通過延緩和水分吸收增加。⑵膽道平滑肌治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內壓明顯提高，可致上腹不適甚至誘發(fā)膽絞痛。

(腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經背核).2.非血管平滑?、盼改c道平滑?、颇懙榔交?腦干極44⑶生殖、泌尿、支氣管平滑肌

降低子宮張力延長產婦分娩時程。提高泌尿系統(tǒng)平滑肌張力尿潴留。大劑量收縮支氣管誘發(fā)或加重哮喘。

.⑶生殖、泌尿、支氣管平滑肌.453.心血管系統(tǒng)

不影響心率及節(jié)律。能擴張血管，降低外周阻力，可發(fā)生直立性低血壓。嗎啡對腦循環(huán)影響很小，但因抑制呼吸使體內CO2蓄積，引起腦血管擴張和阻力降低，導致腦血流增加和顱內壓增高。擴張皮膚血管，使臉頰、頸項和胸前皮膚發(fā)紅，與促組胺釋放有關。.3.心血管系統(tǒng)嗎啡對腦循環(huán)影響很小，但因抑制呼吸使體內C464.免疫抑制①抑制淋巴細胞增殖②減少細胞因子的分泌③減弱自然殺傷細胞（NKC）的細胞毒作用④抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導的免疫反應，這可能是嗎啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。.4.免疫抑制③減弱自然殺傷細胞（NKC）的細胞毒作用.47【臨床應用】鎮(zhèn)痛、抗心源性哮喘、止瀉1.鎮(zhèn)痛

對多種疼痛均有效。①用于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術等引起的劇痛和晚期癌癥疼痛。②對內臟絞痛如膽絞痛和腎絞痛合用阿托品。③對心肌梗死引起的劇痛，除能緩解疼痛和減輕焦慮外，其擴張血管作用可減輕患者心臟負擔。

.【臨床應用】1.鎮(zhèn)痛對多種疼痛均有效。②對內臟絞痛如膽絞482.心源性哮喘（輔助用藥）①擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負荷。②鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒。③降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解。3.止瀉可用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。

.2.心源性哮喘（輔助用藥）3.止瀉.49【不良反應】治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、直立性低血壓、膽道壓力升高甚至誘發(fā)膽絞痛。

急性中毒：主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極度縮小。常伴有血壓下降、嚴重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。解救：維持呼吸、給納洛酮。【禁忌證】分娩和哺乳婦女、支氣管哮喘、肺心病、顱內壓增高、肝功能嚴重減退患者、新生兒和嬰兒。.【不良反應】急性中毒：主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極50耐受性長期用藥后中樞神經系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的藥效。按常規(guī)用量連續(xù)2～3周即可產生耐受性。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強。阿片類藥物存在交叉耐受性。關于耐受性和依賴性.耐受性長期用藥后中樞神經系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量51身體依賴性機體對藥物產生的適應性改變，一旦停藥則產生難以忍受的不適感如興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，稱為停藥戒斷綜合征（withdrawalsyndroms）。

精神依賴性藥物對中樞神經系統(tǒng)作用所產生的一種精神活動，迫使患者繼續(xù)需求藥物的一種病態(tài)心理。阿片類藥物可產生欣快，患者感覺心情舒暢、情緒高漲以及飄飄欲仙等。.身體依賴性機體對藥物產生的適應性改變，一旦停藥則產生難52可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳?？芍滦揽臁⒊砂a，次于嗎啡。.可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強度較弱。.53人工合成鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類藥物的鎮(zhèn)痛作用非常好，但其成癮