胸部損傷教學課件21

第一節(jié)概論第一節(jié)概論2有關的生理知識

呼吸過程的三個環(huán)節(jié)：外呼吸：包括肺通氣（肺與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）。氣體在血液中的運輸。內呼吸（組織換氣）：血液與組織細胞之間的氣體交換。有關的生理知識 呼吸過程的三個環(huán)節(jié)：3完成肺通氣的條件胸廓和氣道的完整性。呼吸肌的正常功能。肺正常的順應性。完成肺通氣的條件胸廓和氣道的完整性。4影響肺換氣的因素1.氣體擴散速度2.呼吸膜的厚度和面積3.通氣/血流比值：必須有足夠的肺泡通氣和正常的血流，才能完成整個過程。每分鐘肺泡通氣量為4.2L/每分鐘肺血流量為5L=0.84當通氣障礙時，比值小于0.84，使流經(jīng)肺泡的血液得不到充足的氣體交換就回流入心臟——功能性動-靜脈短路。當血流障礙時，比值大于0.84，肺泡無效腔增大。影響肺換氣的因素1.氣體擴散速度5有關的解剖知識胸膜分臟層和壁層，兩層之間有少量漿液，稱胸膜腔，左右兩個，縱隔介于其間，互不相通。壁層胸膜和膈胸膜交界處形成一銳角，稱肋膈角，為胸膜腔最低點。胸骨角——胸骨柄和胸骨體之間形成的鈍角，與第二肋骨連接。有關的解剖知識胸膜分臟層和壁層，兩層之間有少量漿液，稱胸膜腔6胸部損傷教學課件27胸部損傷教學課件28胸內壓的變化情況胸內壓即胸膜腔內的壓力。在正常情況下，無論吸氣或呼氣時，胸內壓均低于大氣壓為負壓。平靜呼氣末=－3～－5cmH2O平靜吸氣末=－8～－10cmH2O,生理意義：1.牽引肺，以維持肺的擴張狀態(tài)，不致因肺回縮力而萎陷；2.降低心房、腔靜脈和胸導管的壓力，促進靜脈血和淋巴液的回流。

胸內壓的變化情況胸內壓即胸膜腔內的壓力。在正常情況下，無論吸9

一．分類和病理生理

方法很多。根據(jù)是否穿破壁層胸膜分為:開放性損傷：銳器或槍彈傷貫穿胸壁，使胸膜腔與外界相通。閉合性損傷：暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊等。

一．分類和病理生理

方法很多。根據(jù)是否穿破壁層胸膜分為:10二．臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難、紫紺咯血休克：張力性氣胸影響靜脈血液回流。胸內大出血引起血容量急劇下降。心包腔內出血引起心臟壓塞。二．臨床表現(xiàn)胸痛11三．診斷聽診：呼吸音

心音及各瓣膜音胸部X線檢查：氣胸—肺紋理消失、肺壓縮的表現(xiàn)。血胸—少量可見肋膈角消失，較多時胸膜腔有大片積液陰影，合并氣胸顯示液平面。B超：判斷有無積液。三．診斷聽診：呼吸音12胸部損傷教學課件213胸腔穿刺的4點：鎖骨中線第二肋間（左右兩側）腋中線第6～8肋間（左右兩側）胸腔穿刺的4點：鎖骨中線第二肋間（左右兩側）14

四．處理原則四．處理原則15第二節(jié)肋骨骨折第二節(jié)肋骨骨折16一．病因及病理

病因病理：1.影響患側通氣。2.連枷胸：⑴定義：多根多處肋骨骨折后，導致局部胸壁因失去肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動現(xiàn)象，即吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷；呼氣時，該處的胸壁向外凸出。這類胸廓稱連枷胸，也稱軟化胸壁或浮動胸壁。一．病因及病理病因17胸部損傷教學課件218胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動192.連枷胸（續(xù)）⑵病理生理：①呼吸時兩側胸膜腔壓力不平衡，使縱隔左右撲動，引起缺氧和二氧化碳潴留。②造成大血管扭曲，影響靜脈血回流，嚴重時可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。2.連枷胸（續(xù)）⑵病理生理：20二.臨床表現(xiàn)疼痛、氣急、呼吸困難。胸片。胸部體癥：局部壓痛、有骨擦感、胸廓擠壓癥、反常呼吸運動、伴有氣胸血胸則有相應的體征。二.臨床表現(xiàn)疼痛、氣急、呼吸困難。21三.處理原則止痛、對癥性固定。預防肺部并發(fā)癥。開放性肋骨骨折，及時清創(chuàng)縫合。多根多處肋骨骨折治療：⑴減少胸壁軟化區(qū)范圍（固定），糾正反常呼吸運動。包扎固定法、牽引固定法、內固定法、氣道內固定法。⑵如存在氣道損傷、異物阻塞，及時清理呼吸道分泌物。呼衰病人，建立人工氣道，使用正壓通氣輔助呼吸。三.處理原則止痛、對癥性固定。預防肺部并發(fā)癥。221.膠布固定胸壁法2.牽引固定法1.膠布固定胸壁法2.牽23第三節(jié)氣胸第三節(jié)氣胸24胸膜腔內積氣——氣胸由于肺組織、支氣管破裂，空氣進入胸膜腔或胸壁傷口穿破壁層胸膜，使胸膜腔與外界相通所致。一般可分為閉合性、開放性、張力性氣胸三類。胸膜腔內積氣——氣胸由于肺組織、支氣管破裂，空氣進入胸膜腔或25一.閉合性氣胸——單純漏氣氣胸形成后，空氣逸入胸膜腔的肺裂口隨即封閉。臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難?；紓瓤墼\鼓音，呼吸音減低，氣管偏向健側。胸片。處理：少量氣胸，肺壓縮＜30%，會吸收。大量氣胸，肺壓縮＞50%，需胸腔穿刺抽氣或閉式引流。一.閉合性氣胸——單純漏氣氣胸形成后，空氣逸入胸膜腔的肺裂26胸部損傷教學課件227胸部損傷教學課件228胸部損傷教學課件229胸部損傷教學課件230胸部損傷教學課件231二.開放性氣胸定義：損傷所致的胸壁傷口穿破壁層胸膜，使胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸運動自由出入胸膜腔。二.開放性氣胸定義：損傷所致的胸壁傷口穿破壁層32二.開放性氣胸（續(xù)）病理生理：1.有效呼吸面積減少：傷側胸膜腔負壓消失→肺萎陷；兩側胸膜腔壓力不等→縱隔移位→健側肺擴張受限，2.縱隔撲動：⑴造成大血管扭曲→靜脈血回流障礙→循環(huán)功能嚴重紊亂；⑵造成胸膜肺休克：反復縱隔撲動，刺激在縱隔內行走的迷走神經(jīng)，使心率減慢，在循環(huán)衰竭的情況下，可引起休克、心跳驟停。。3.呼吸死腔增大：含氧低的氣體（擺動氣體）在兩肺內重復交換→嚴重缺氧。二.開放性氣胸（續(xù)）病理生理：33開放性氣胸的縱隔撲動開放性氣胸的縱隔撲動34二.開放性氣胸（續(xù)）診斷：1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、氣促、紫紺、休克；

2.聽診；3.胸部X片。處理原則：1.首先，用無菌敷料緊急封蓋傷口。2.胸腔穿刺，抽氣減壓。3.清創(chuàng)縫合，并行胸腔閉式引流術3.其他：糾正休克；活動性出血須剖胸探查；控制感染等。二.開放性氣胸（續(xù)）診斷：1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、氣促、紫35三.張力性氣胸（又稱高壓性氣胸）定義及病理生理：較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷、支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，形成活瓣。吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內；呼氣時活瓣關閉，空氣只進不出，使胸膜腔內壓力不斷增高，壓迫傷側肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴重障礙。高壓空氣亦可擴散至縱隔或皮下組織，形成縱隔氣腫、皮下氣腫。三.張力性氣胸（又稱高壓性氣胸）定義及病理生理：較大的肺泡36張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫37張力性氣胸（續(xù)）診斷：1.臨床表現(xiàn)：短期內進行性加重的呼吸困難、大汗淋漓、紫紺、煩躁不安。2.視診：傷側胸部飽滿、肋間隙消失、可見明顯的皮下氣腫。聽診：呼吸音消失。叩診：鼓音。3.胸穿：有高壓氣體從穿刺針沖出。4.X線胸片：大量積氣、氣管和心臟移向健側。張力性氣胸（續(xù)）診斷：38張力性氣胸（續(xù)）處理原則：急救處理：立即排氣，降低胸膜腔的壓力，并行胸腔閉式引流。如長期漏氣不止，提示支氣管、肺裂口較大，應盡早剖胸探查，修補裂口。張力性氣胸（續(xù)）處理原則：39第四節(jié)血胸任何胸腔內血管受損都可引起胸膜腔內積血，如肺組織裂傷、肋間血管或胸廓內血管破損、心臟和大血管受損。臨床表現(xiàn)：1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、氣急、紫紺。2.容量丟失的表現(xiàn)：根據(jù)出血量，HR↑、BP↓、四肢濕冷、煩躁不安等休克樣表現(xiàn)。3.胸穿：抽出不凝血液。（由于心肺、膈肌運動起著去纖維蛋白作用，故不易凝固）第四節(jié)血胸任何胸腔內血管受損都可引起胸膜腔40

第四節(jié)血胸（續(xù)）凝固性血胸的發(fā)生機制：如胸膜腔短期內大量出血，去纖維作用不完全即可凝固成血塊。血塊機化后形成纖維組織束縛肺和胸廓，限制呼吸運動，損害呼吸功能。（必須手術治療，在出血停止后數(shù)日內手術）處理：胸腔閉式引流，排除積血使肺復張。密切觀察出血情況；如有活動性進行性出血須開胸止血。第四節(jié)血胸（續(xù)）凝固性血胸的發(fā)生機41

第五節(jié)心臟損傷心臟壓塞：1.定義：沉積于心包腔內的血液（100～200ml即可），使心包腔內壓力升高，急性壓迫心臟和腔靜脈，限制心室舒張，減少回心血量和心輸出量，致使靜脈壓升高，動脈壓降低，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭。2.表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁不安；少尿→無尿，脈搏快弱，有時可捫及奇脈，并出現(xiàn)頸靜脈怒張和Beck三聯(lián)癥：⑴靜脈壓升高＞1.47kpa；⑵心搏微弱，心音遙遠；⑶動脈壓下降，甚至不宜測出，脈壓小。3.治療：瀕危者可先心包穿刺減壓，以緩解心包壓塞，爭取剖胸搶救時間。第五節(jié)心臟損傷心臟壓塞：42胸腔閉式引流病人的護理胸腔閉式引流病人的護理43一.適應癥：二.目的

1.排除胸膜腔內的液體、氣體和血液，恢復和保持胸腔負壓，促使肺復張。2.平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓縮。適應于一切使胸膜腔負壓消失的疾病。1.氣胸、血胸、或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。2.心胸外科手術切開胸膜的病人。一.適應癥：二.目的

適應于一切使胸膜腔負壓消失的44位置排氣：鎖骨中線第二肋間排液：腋中線第6-8肋間位置排氣：鎖骨中線第二肋間45三.水封瓶結構1.單瓶水封式引流2.雙瓶水封式引流3.三瓶水封式引流三.水封瓶結構1.單瓶水封式引流2.雙瓶水封式引流46胸部損傷教學課件247優(yōu)缺點1.單瓶水封式引流：優(yōu)點：簡單缺點：①正壓排氣；②隨著液面增高，壓力↑；③逆行感染；④觀察不夠直觀。2.雙瓶水封式引流：克服了②③④缺點。3.三瓶水封式引流優(yōu)缺點1.單瓶水封式引流：48四.護理1.正確連接和使用：使用前；使用中；嚴格無菌；妥善固定。2.保持通暢：位置；體位；定時擠壓、防折曲、受壓。3.觀察記錄：水柱波動；引流液量、性質。4.正確拔管：⑴指征：置管48小時后；水柱停止波動，不再有氣體、液體排出；X線檢查肺復張；無呼吸困難。⑵方法⑶觀察5.可加用持續(xù)低負壓吸引四.護理1.正確連接和使用：使用前；使用中；嚴格無菌；49體外循環(huán)圍手術期護理體外循環(huán)圍手術期護理50一.術前護理㈠護理評估1.一般情況2.病史3.生命體征4.重要臟器功能5.對疾病知識的認識程度6.心理社會評估一.術前護理㈠護理評估51一.術前護理（續(xù)）㈡護理問題1.焦慮、恐懼2.氣體交換障礙3.活動耐力缺乏4.營養(yǎng)障礙5.知識缺乏6.常見并發(fā)癥一.術前護理（續(xù)）㈡護理問題52一.術前護理（續(xù)）㈢護理措施1.心理準備2.機體準備：⑴預防和控制感染⑵營養(yǎng)支持⑶控制病情、預防并發(fā)癥⑷常規(guī)準備3.監(jiān)護室的準備工作一.術前護理（續(xù)）㈢護理措施53二.術后護理㈠護理評估：1.體外循環(huán)、手術過程、復跳情況、各臟器的功能情況。2.心電監(jiān)護指標、呼吸情況、氣管插管位置、呼吸機運行。3.末梢循環(huán)；冠脈搭橋病人趾端顏色、皮溫及足背動脈搏動情況。4.尿量、性狀、比重；心包、縱隔、胸腔引流情況。5.神志、瞳孔、對疼痛的耐受情況。6.有無不良心理狀況的表現(xiàn)。7.主動咳嗽的能力、效果；有無呼吸困難的征象。8.健康宣教知識是否接受（早期活動、抗凝、康復計劃）。二.術后護理㈠護理評估：54二.術后護理（續(xù)）㈡護理問題：1.呼吸形態(tài)的改變2.氣體交換障礙3.潛在出血4.心輸出量的下降5.心律失常6.體溫異常7.有誤吸的危險8.焦慮、恐懼、幻覺、憂郁9.潛在并發(fā)癥：急性心臟壓塞、腎功能不全、腦功能不全、感染、休克。二.術后護理（續(xù)）㈡護理問題：55二.術后護理（續(xù)）㈢護理措施1.監(jiān)護室接病人程序2.循環(huán)系統(tǒng)的護理：⑴持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病情。每15-30分鐘記錄心率、心律、血壓、CVP、PAP/PCWP、神志瞳孔、末梢循環(huán)等。每小時統(tǒng)計進出量。⑵防止體溫過高或過低。⑶保持最佳的心功能和前后負荷，合理使用血管活性藥物、強心、利尿、補液、輸血等。⑷維持水電解質酸堿平衡，及時化驗血電解質、血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能，如有異常及時處理。二.術后護理（續(xù)）㈢護理措施56二.術后護理（續(xù)）3.呼吸系統(tǒng)的護理⑴妥善固定氣管插管，約束四肢。躁動者適當給予鎮(zhèn)靜劑。⑵保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。⑶密切觀察呼吸情況，定時監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)。二.術后護理（續(xù)）3.呼吸系統(tǒng)的護理574.各類管道護理⑴心包縱隔胸腔閉式引流管護理。⑵有創(chuàng)動脈測壓管道⑶中心靜脈壓監(jiān)測管道⑷漂浮導管⑸主動脈球囊反搏（IABP）導管：輔助循環(huán)方法的一種，用于低心排綜合癥、心源性休克的搶救。⑹起搏導絲4.各類管道護理58胸部損傷教學課件259IAB導管包裝:IAB導管部分IAB導管包裝:IAB導管部分60經(jīng)皮股動脈穿刺植入法經(jīng)皮股動脈穿刺植入法61ARROWACAT1的尺寸顯示屏：10.4英寸重量 ：2.7公斤主機尺寸：71cm30.5cm20cm重量：35.86公斤ARROWACAT1的尺寸顯示屏：10.4英寸主機尺寸：62ACAT

1的顯示面板輔助比率調節(jié)放氣時機調節(jié)壓力測量游標調節(jié)充氣時機調節(jié)觸發(fā)模式選擇ECGAP泵開關警報打印氣量調節(jié)ACAT1的顯示面板輔助比率調節(jié)放氣時機調節(jié)壓力測量游標63反搏原理反搏原理64IABP（主動脈球囊反搏）置管途徑：反搏導管→股動脈→降主動脈。工作原理：導管的外端與反搏機連接。

心臟舒張前：氣囊充氣→舒張壓↑→回流至冠脈的血流↑→提高心肌供血↑。

心臟收縮前的瞬間：氣囊放氣→主動脈內壓↓→左室后負荷↓→左室射血阻力↓。護理要點：持續(xù)監(jiān)測血流動力學變化、輔助循環(huán)效果；正確抗凝，ACT保持在200-250秒，注意出血傾向；觀察下肢溫度、顏色及足背動脈搏動情況；并發(fā)癥的監(jiān)護IABP（主動脈球囊反搏）置管途徑：反搏導管→股動脈→降主動65二.術后護理（續(xù)）5.一般護理⑴心理護理：要注意非語言溝通技巧。⑵體位⑶營養(yǎng)⑷活動和功能鍛煉二.術后護理（續(xù)）5.一般護理66二.術后護理（續(xù)）6.心內直視手術后常見并發(fā)癥：⑴出血：測ACT（激活全血凝血時間，正常80-110秒），出血量及有無血凝塊，考慮胸內活動性出血，還是肝素中和不全。處理：補充血容量；止血藥；魚精蛋白中和；開胸止血。⑵心律失常：竇速、早搏、AV-B、房顫、房撲、室速、室顫等。處理：藥物（利多卡因、可達龍、阿托品、異丙腎、654-2等）；補鉀；起搏器；除顫。二.術后護理（續(xù)）6.心內直視手術后常見并發(fā)癥：67二.術后護理（續(xù)）⑶低心排綜合癥：是復雜和危重心臟手術后常見并發(fā)癥，由心排血量下降所引起的組織灌注不足及末梢收縮的一系列臨床表現(xiàn)。主要原因是低血容量和心源性休克。處理：①糾正和排除低血容量、心臟壓塞等因素；②應用血管活性藥物，以提高心肌收縮力，增加心排血量；③藥物療效不佳時可IABP輔助循環(huán)；④密切觀察病情變化，⑤作好搶救準備。二.術后護理（續(xù)）⑶低心排綜合癥：是復雜和危重心臟手術后常68二.術后護理（續(xù)）⑷腦功能障礙：腦栓塞；腦缺血、缺氧是主要原因。處理：嚴密觀察神志、瞳孔、肢體活動；鎮(zhèn)靜、約束；脫水、激素、利尿；降低基礎代謝率⑸心臟壓塞二.術后護理（續(xù)）⑷腦功能障礙：腦栓塞；腦缺血、缺氧是主要69二.術后護理（續(xù)）7.抗凝治療：⑴換瓣術后：①時間：術后24-48小時拔引流管后2小時無出血征象。②藥物及劑量調整：華法令或肝素，每天測PT，應保持活動度在30%左右，PT為正常1.5-2倍。③療程：生物瓣：3-6個月；機械瓣：終身抗凝。⑵冠脈搭橋術后：術后第一日拔引流管后開始，口服阿司匹林，療程3-6個月。⑶抗凝治療注意事項：①避免創(chuàng)傷，密切觀察有無出血征象。②應盡量避免干擾抗凝效果的其他藥物，及時調整劑量。（↑廣譜抗生素、水楊酸類、保太松；↓維生素K、巴比妥類及腎上腺激素。）二.術后護理（續(xù)）7.抗凝治療：70縮窄性心包炎術后護理要點⑴嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、脈搏、血壓、呼吸及尿量。⑵嚴格控制輸液速度和量，予強心利尿，防止心衰發(fā)生。⑶準確記錄出入量，檢查電解質，防止低鉀血癥。⑷定期觀察并記錄腹圍，觀察腹水吸收的情況。⑸術后限制活動量及堅持低鹽飲食。術后三天開始床邊活動?？s窄性心包炎術后護理要點⑴嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、脈搏、血壓、呼71再見再見72胸部損傷教學課件273

第一節(jié)概論第一節(jié)概論74有關的生理知識

呼吸過程的三個環(huán)節(jié)：外呼吸：包括肺通氣（肺與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）。氣體在血液中的運輸。內呼吸（組織換氣）：血液與組織細胞之間的氣體交換。有關的生理知識 呼吸過程的三個環(huán)節(jié)：75完成肺通氣的條件胸廓和氣道的完整性。呼吸肌的正常功能。肺正常的順應性。完成肺通氣的條件胸廓和氣道的完整性。76影響肺換氣的因素1.氣體擴散速度2.呼吸膜的厚度和面積3.通氣/血流比值：必須有足夠的肺泡通氣和正常的血流，才能完成整個過程。每分鐘肺泡通氣量為4.2L/每分鐘肺血流量為5L=0.84當通氣障礙時，比值小于0.84，使流經(jīng)肺泡的血液得不到充足的氣體交換就回流入心臟——功能性動-靜脈短路。當血流障礙時，比值大于0.84，肺泡無效腔增大。影響肺換氣的因素1.氣體擴散速度77有關的解剖知識胸膜分臟層和壁層，兩層之間有少量漿液，稱胸膜腔，左右兩個，縱隔介于其間，互不相通。壁層胸膜和膈胸膜交界處形成一銳角，稱肋膈角，為胸膜腔最低點。胸骨角——胸骨柄和胸骨體之間形成的鈍角，與第二肋骨連接。有關的解剖知識胸膜分臟層和壁層，兩層之間有少量漿液，稱胸膜腔78胸部損傷教學課件279胸部損傷教學課件280胸內壓的變化情況胸內壓即胸膜腔內的壓力。在正常情況下，無論吸氣或呼氣時，胸內壓均低于大氣壓為負壓。平靜呼氣末=－3～－5cmH2O平靜吸氣末=－8～－10cmH2O,生理意義：1.牽引肺，以維持肺的擴張狀態(tài)，不致因肺回縮力而萎陷；2.降低心房、腔靜脈和胸導管的壓力，促進靜脈血和淋巴液的回流。

胸內壓的變化情況胸內壓即胸膜腔內的壓力。在正常情況下，無論吸81

一．分類和病理生理

方法很多。根據(jù)是否穿破壁層胸膜分為:開放性損傷：銳器或槍彈傷貫穿胸壁，使胸膜腔與外界相通。閉合性損傷：暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊等。

一．分類和病理生理

方法很多。根據(jù)是否穿破壁層胸膜分為:82二．臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難、紫紺咯血休克：張力性氣胸影響靜脈血液回流。胸內大出血引起血容量急劇下降。心包腔內出血引起心臟壓塞。二．臨床表現(xiàn)胸痛83三．診斷聽診：呼吸音

心音及各瓣膜音胸部X線檢查：氣胸—肺紋理消失、肺壓縮的表現(xiàn)。血胸—少量可見肋膈角消失，較多時胸膜腔有大片積液陰影，合并氣胸顯示液平面。B超：判斷有無積液。三．診斷聽診：呼吸音84胸部損傷教學課件285胸腔穿刺的4點：鎖骨中線第二肋間（左右兩側）腋中線第6～8肋間（左右兩側）胸腔穿刺的4點：鎖骨中線第二肋間（左右兩側）86

四．處理原則四．處理原則87第二節(jié)肋骨骨折第二節(jié)肋骨骨折88一．病因及病理

病因病理：1.影響患側通氣。2.連枷胸：⑴定義：多根多處肋骨骨折后，導致局部胸壁因失去肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動現(xiàn)象，即吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷；呼氣時，該處的胸壁向外凸出。這類胸廓稱連枷胸，也稱軟化胸壁或浮動胸壁。一．病因及病理病因89胸部損傷教學課件290胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動912.連枷胸（續(xù)）⑵病理生理：①呼吸時兩側胸膜腔壓力不平衡，使縱隔左右撲動，引起缺氧和二氧化碳潴留。②造成大血管扭曲，影響靜脈血回流，嚴重時可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。2.連枷胸（續(xù)）⑵病理生理：92二.臨床表現(xiàn)疼痛、氣急、呼吸困難。胸片。胸部體癥：局部壓痛、有骨擦感、胸廓擠壓癥、反常呼吸運動、伴有氣胸血胸則有相應的體征。二.臨床表現(xiàn)疼痛、氣急、呼吸困難。93三.處理原則止痛、對癥性固定。預防肺部并發(fā)癥。開放性肋骨骨折，及時清創(chuàng)縫合。多根多處肋骨骨折治療：⑴減少胸壁軟化區(qū)范圍（固定），糾正反常呼吸運動。包扎固定法、牽引固定法、內固定法、氣道內固定法。⑵如存在氣道損傷、異物阻塞，及時清理呼吸道分泌物。呼衰病人，建立人工氣道，使用正壓通氣輔助呼吸。三.處理原則止痛、對癥性固定。預防肺部并發(fā)癥。941.膠布固定胸壁法2.牽引固定法1.膠布固定胸壁法2.牽95第三節(jié)氣胸第三節(jié)氣胸96胸膜腔內積氣——氣胸由于肺組織、支氣管破裂，空氣進入胸膜腔或胸壁傷口穿破壁層胸膜，使胸膜腔與外界相通所致。一般可分為閉合性、開放性、張力性氣胸三類。胸膜腔內積氣——氣胸由于肺組織、支氣管破裂，空氣進入胸膜腔或97一.閉合性氣胸——單純漏氣氣胸形成后，空氣逸入胸膜腔的肺裂口隨即封閉。臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難。患側扣診鼓音，呼吸音減低，氣管偏向健側。胸片。處理：少量氣胸，肺壓縮＜30%，會吸收。大量氣胸，肺壓縮＞50%，需胸腔穿刺抽氣或閉式引流。一.閉合性氣胸——單純漏氣氣胸形成后，空氣逸入胸膜腔的肺裂98胸部損傷教學課件299胸部損傷教學課件2100胸部損傷教學課件2101胸部損傷教學課件2102胸部損傷教學課件2103二.開放性氣胸定義：損傷所致的胸壁傷口穿破壁層胸膜，使胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸運動自由出入胸膜腔。二.開放性氣胸定義：損傷所致的胸壁傷口穿破壁層104二.開放性氣胸（續(xù)）病理生理：1.有效呼吸面積減少：傷側胸膜腔負壓消失→肺萎陷；兩側胸膜腔壓力不等→縱隔移位→健側肺擴張受限，2.縱隔撲動：⑴造成大血管扭曲→靜脈血回流障礙→循環(huán)功能嚴重紊亂；⑵造成胸膜肺休克：反復縱隔撲動，刺激在縱隔內行走的迷走神經(jīng)，使心率減慢，在循環(huán)衰竭的情況下，可引起休克、心跳驟停。。3.呼吸死腔增大：含氧低的氣體（擺動氣體）在兩肺內重復交換→嚴重缺氧。二.開放性氣胸（續(xù)）病理生理：105開放性氣胸的縱隔撲動開放性氣胸的縱隔撲動106二.開放性氣胸（續(xù)）診斷：1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、氣促、紫紺、休克；

2.聽診；3.胸部X片。處理原則：1.首先，用無菌敷料緊急封蓋傷口。2.胸腔穿刺，抽氣減壓。3.清創(chuàng)縫合，并行胸腔閉式引流術3.其他：糾正休克；活動性出血須剖胸探查；控制感染等。二.開放性氣胸（續(xù)）診斷：1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、氣促、紫107三.張力性氣胸（又稱高壓性氣胸）定義及病理生理：較大的肺泡破裂或較大較深的肺裂傷、支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，形成活瓣。吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內；呼氣時活瓣關閉，空氣只進不出，使胸膜腔內壓力不斷增高，壓迫傷側肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴重障礙。高壓空氣亦可擴散至縱隔或皮下組織，形成縱隔氣腫、皮下氣腫。三.張力性氣胸（又稱高壓性氣胸）定義及病理生理：較大的肺泡108張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫109張力性氣胸（續(xù)）診斷：1.臨床表現(xiàn)：短期內進行性加重的呼吸困難、大汗淋漓、紫紺、煩躁不安。2.視診：傷側胸部飽滿、肋間隙消失、可見明顯的皮下氣腫。聽診：呼吸音消失。叩診：鼓音。3.胸穿：有高壓氣體從穿刺針沖出。4.X線胸片：大量積氣、氣管和心臟移向健側。張力性氣胸（續(xù)）診斷：110張力性氣胸（續(xù)）處理原則：急救處理：立即排氣，降低胸膜腔的壓力，并行胸腔閉式引流。如長期漏氣不止，提示支氣管、肺裂口較大，應盡早剖胸探查，修補裂口。張力性氣胸（續(xù)）處理原則：111第四節(jié)血胸任何胸腔內血管受損都可引起胸膜腔內積血，如肺組織裂傷、肋間血管或胸廓內血管破損、心臟和大血管受損。臨床表現(xiàn)：1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、氣急、紫紺。2.容量丟失的表現(xiàn)：根據(jù)出血量，HR↑、BP↓、四肢濕冷、煩躁不安等休克樣表現(xiàn)。3.胸穿：抽出不凝血液。（由于心肺、膈肌運動起著去纖維蛋白作用，故不易凝固）第四節(jié)血胸任何胸腔內血管受損都可引起胸膜腔112

第四節(jié)血胸（續(xù)）凝固性血胸的發(fā)生機制：如胸膜腔短期內大量出血，去纖維作用不完全即可凝固成血塊。血塊機化后形成纖維組織束縛肺和胸廓，限制呼吸運動，損害呼吸功能。（必須手術治療，在出血停止后數(shù)日內手術）處理：胸腔閉式引流，排除積血使肺復張。密切觀察出血情況；如有活動性進行性出血須開胸止血。第四節(jié)血胸（續(xù)）凝固性血胸的發(fā)生機113

第五節(jié)心臟損傷心臟壓塞：1.定義：沉積于心包腔內的血液（100～200ml即可），使心包腔內壓力升高，急性壓迫心臟和腔靜脈，限制心室舒張，減少回心血量和心輸出量，致使靜脈壓升高，動脈壓降低，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭。2.表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁不安；少尿→無尿，脈搏快弱，有時可捫及奇脈，并出現(xiàn)頸靜脈怒張和Beck三聯(lián)癥：⑴靜脈壓升高＞1.47kpa；⑵心搏微弱，心音遙遠；⑶動脈壓下降，甚至不宜測出，脈壓小。3.治療：瀕危者可先心包穿刺減壓，以緩解心包壓塞，爭取剖胸搶救時間。第五節(jié)心臟損傷心臟壓塞：114胸腔閉式引流病人的護理胸腔閉式引流病人的護理115一.適應癥：二.目的

1.排除胸膜腔內的液體、氣體和血液，恢復和保持胸腔負壓，促使肺復張。2.平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓縮。適應于一切使胸膜腔負壓消失的疾病。1.氣胸、血胸、或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。2.心胸外科手術切開胸膜的病人。一.適應癥：二.目的

適應于一切使胸膜腔負壓消失的116位置排氣：鎖骨中線第二肋間排液：腋中線第6-8肋間位置排氣：鎖骨中線第二肋間117三.水封瓶結構1.單瓶水封式引流2.雙瓶水封式引流3.三瓶水封式引流三.水封瓶結構1.單瓶水封式引流2.雙瓶水封式引流118胸部損傷教學課件2119優(yōu)缺點1.單瓶水封式引流：優(yōu)點：簡單缺點：①正壓排氣；②隨著液面增高，壓力↑；③逆行感染；④觀察不夠直觀。2.雙瓶水封式引流：克服了②③④缺點。3.三瓶水封式引流優(yōu)缺點1.單瓶水封式引流：120四.護理1.正確連接和使用：使用前；使用中；嚴格無菌；妥善固定。2.保持通暢：位置；體位；定時擠壓、防折曲、受壓。3.觀察記錄：水柱波動；引流液量、性質。4.正確拔管：⑴指征：置管48小時后；水柱停止波動，不再有氣體、液體排出；X線檢查肺復張；無呼吸困難。⑵方法⑶觀察5.可加用持續(xù)低負壓吸引四.護理1.正確連接和使用：使用前；使用中；嚴格無菌；121體外循環(huán)圍手術期護理體外循環(huán)圍手術期護理122一.術前護理㈠護理評估1.一般情況2.病史3.生命體征4.重要臟器功能5.對疾病知識的認識程度6.心理社會評估一.術前護理㈠護理評估123一.術前護理（續(xù)）㈡護理問題1.焦慮、恐懼2.氣體交換障礙3.活動耐力缺乏4.營養(yǎng)障礙5.知識缺乏6.常見并發(fā)癥一.術前護理（續(xù)）㈡護理問題124一.術前護理（續(xù)）㈢護理措施1.心理準備2.機體準備：⑴預防和控制感染⑵營養(yǎng)支持⑶控制病情、預防并發(fā)癥⑷常規(guī)準備3.監(jiān)護室的準備工作一.術前護理（續(xù)）㈢護理措施125二.術后護理㈠護理評估：1.體外循環(huán)、手術過程、復跳情況、各臟器的功能情況。2.心電監(jiān)護指標、呼吸情況、氣管插管位置、呼吸機運行。3.末梢循環(huán)；冠脈搭橋病人趾端顏色、皮溫及足背動脈搏動情況。4.尿量、性狀、比重；心包、縱隔、胸腔引流情況。5.神志、瞳孔、對疼痛的耐受情況。6.有無不良心理狀況的表現(xiàn)。7.主動咳嗽的能力、效果；有無呼吸困難的征象。8.健康宣教知識是否接受（早期活動、抗凝、康復計劃）。二.術后護理㈠護理評估：126二.術后護理（續(xù)）㈡護理問題：1.呼吸形態(tài)的改變2.氣體交換障礙3.潛在出血4.心輸出量的下降5.心律失常6.體溫異常7.有誤吸的危險8.焦慮、恐懼、幻覺、憂郁9.潛在并發(fā)癥：急性心臟壓塞、腎功能不全、腦功能不全、感染、休克。二.術后護理（續(xù)）㈡護理問題：127二.術后護理（續(xù)）㈢護理措施1.監(jiān)護室接病人程序2.循環(huán)系統(tǒng)的護理：⑴持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病情。每15-30分鐘記錄心率、心律、血壓、CVP、PAP/PCWP、神志瞳孔、末梢循環(huán)等。每小時統(tǒng)計進出量。⑵防止體溫過高或過低。⑶保持最佳的心功能和前后負荷，合理使用血管活性藥物、強心、利尿、補液、輸血等。⑷維持水電解質酸堿平衡，及時化驗血電解質、血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能，如有異常及時處理。二.術后護理（續(xù)）㈢護理措施128二.術后護理（續(xù)）3.呼吸系統(tǒng)的護理⑴妥善固定氣管插管，約束四肢。躁動者適當給予鎮(zhèn)靜劑。⑵保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。⑶密切觀察呼吸情況，定時監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結果調整呼吸機參數(shù)。二.術后護理（續(xù)）3.呼吸系統(tǒng)的護理1294.各類管道護理⑴心包縱隔胸腔閉式引流管護理。⑵有創(chuàng)動脈測壓管道⑶中心靜脈壓監(jiān)測管道⑷漂浮導管⑸主動脈球囊反搏（IABP）導管：輔助循環(huán)方法的一種，用于低心排綜合癥、心源性休克的搶救。⑹起搏導絲4.各類管道護理130胸部損傷教學課件2131IAB導管包裝:IAB導管部分IAB導管包裝:IAB導管部分132經(jīng)皮股動脈穿刺植入法經(jīng)皮股動脈穿刺植入法133ARROWACAT1的尺寸顯示屏：10.4英寸重量 ：2.7公斤主機