基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)皮膚護(hù)理情境一：一般護(hù)理任務(wù)五：清潔護(hù)理1a基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)皮膚護(hù)理情境一：一般護(hù)理任務(wù)五：清潔護(hù)理1a能力目標(biāo)培養(yǎng)同學(xué)間的相互協(xié)作能力，自主動(dòng)手能力。能夠積極討論，踴躍展示,大膽質(zhì)疑情感目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.掌握壓瘡的概念，發(fā)生的原因，好發(fā)部位，預(yù)防，臨床分期及其護(hù)理要點(diǎn)2.熟悉壓瘡發(fā)生的高危人群

能力目標(biāo)能正確實(shí)施床上擦浴皮膚護(hù)理2a能力目標(biāo)培養(yǎng)同學(xué)間的相互協(xié)作能力，自主動(dòng)手能力。能夠積極討論壓瘡的定義，壓瘡發(fā)生的原因，壓瘡的好發(fā)部位，壓瘡的病理分期和臨床表現(xiàn)，壓瘡各期的護(hù)理措施壓瘡的原因，壓瘡的病理分期和臨床表現(xiàn)重點(diǎn)難點(diǎn)皮膚護(hù)理3a重點(diǎn)難點(diǎn)皮膚護(hù)理3a這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰4a這是怎么了？王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部“褥瘡”-------壓瘡近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。5a“褥瘡”-------壓瘡近年來，壓瘡：也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚失去正常功能而引起的局限性組織潰爛和壞死。

（一）壓瘡的概念三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6a（一）壓瘡的概念三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6a局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死7a局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)）

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.8a

壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)）

住院老年人，發(fā)生率為10發(fā)生壓瘡的后果增加病人的痛苦加重病情、延長病程增加病人的治療費(fèi)用可繼發(fā)嚴(yán)重感染，引起敗血癥，危機(jī)病人性命增加照顧者及護(hù)理人員壓力及工作量9a發(fā)生壓瘡的后果增加病人的痛苦9a主要原因壓力摩擦力剪切力其他原因局部潮濕或排泄物刺激機(jī)體營養(yǎng)不良或水腫醫(yī)療措施使用不當(dāng)摩擦力壓力三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（二）壓瘡發(fā)生的原因10a主要原因壓力其他原因局部潮濕或排泄物刺激摩擦力壓力三、壓瘡的1、力學(xué)因素：壓力

垂直壓力：引起壓瘡的最主要原因。局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死。單位面積承受的壓力越大,組織發(fā)生壓瘡所需時(shí)間越短。若持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就可引起組織不可逆的損害，從而發(fā)生壓瘡。原因11a1、力學(xué)因素：壓力垂直壓力：引起壓瘡的最主要原因

1、力學(xué)因素：摩擦力病人在臥床、變換體位或坐輪椅時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。床面不平整，潮濕都可以使摩擦力增加。原因12a1、力學(xué)因素：摩擦力病人在臥床、變換體位或坐輪椅時(shí)，皮膚受垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素：剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。13a垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學(xué)因素：剪切力剪14a14a

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。潮濕的皮膚有利于細(xì)菌滋生，還使皮膚變軟，耐受性降低。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激15a2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、3、營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因16a3、營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生4、醫(yī)療器械使用不當(dāng)使用石膏、繃帶、夾板、約束帶、牽引時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)受阻，而發(fā)生壓瘡。原因17a4、醫(yī)療器械使用不當(dāng)使用石膏、繃帶、夾板、約束帶、牽引時(shí)，襯根據(jù)嚴(yán)重程度和侵害深度，壓瘡分為四期1.淤血紅潤期2.炎性浸潤期3.淺度潰瘍期4.壞死潰瘍期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)18a根據(jù)嚴(yán)重程度和侵害深度，1.淤血紅潤期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)1.瘀血紅潤期19a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)1.瘀血紅潤期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)2.炎性浸潤期20a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)2.炎性浸潤期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)3.淺度潰瘍期21a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)3.淺度潰瘍期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)4.壞死潰瘍期22a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)4.壞死潰瘍期分期臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)。皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)，常有水泡，極易破潰，破潰后表皮脫落顯露潮濕、紅潤創(chuàng)面有疼痛感全層皮膚破壞，水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液，潰瘍形成，疼痛加劇。侵入真皮下層和肌肉層，壞死組織逐漸變黑色，感染向可達(dá)骨骼，嚴(yán)重者危及生命。（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理23a分期臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期局全身治療為輔

局部治療為主積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)全身抗感染治療三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理24a全身治療為輔局部治療為主積極治療原發(fā)病三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展1.瘀血紅潤期做好“七勤”，但不提倡局部按摩和擦洗，防止造成進(jìn)一步損害。局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)。三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼25a除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展1.瘀血紅潤期做好“七勤”，但不提保護(hù)皮膚，避免感染2.炎性浸潤期除繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施外，應(yīng)對(duì)水泡進(jìn)行處理小水皰：防破裂促使自行吸收大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎破潰的水泡：顯露潮濕、紅潤的創(chuàng)面，需消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，根據(jù)創(chuàng)面類型選擇合適的傷口敷料。三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理26a保護(hù)皮膚，避免感染2.炎性浸潤期除繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施外，應(yīng)對(duì)清潔瘡面，消除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長，并預(yù)防和控制感染3.淺度潰瘍期仍需加強(qiáng)預(yù)防措施創(chuàng)面處理無感染→生理鹽水沖洗；有感染→據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適沖洗液→選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，外科無菌換藥局部創(chuàng)面還可采用藥物治療:胰島素、中草藥三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理27a清潔瘡面，消除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長，并去腐生新：去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長4.壞死潰瘍期繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍期的治療措施采取清創(chuàng)術(shù)，減少無效腔，保護(hù)骨骼、肌腱和肌肉深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳或久治不愈的壓瘡——外科手術(shù)（如植皮修補(bǔ)）無法判斷的和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理28a去腐生新：去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長4.壞死潰瘍期繼續(xù)加

好發(fā)于骨骼隆起處發(fā)生部位與病人的體位密切相關(guān)1.缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄2.受壓（三）壓瘡的好發(fā)部位三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理29a好發(fā)于骨骼隆起處發(fā)生部位與病人的體位密切相關(guān)1.缺乏脂肪壓瘡的危險(xiǎn)因素和高危人群的評(píng)估早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防是降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵，常用的評(píng)估法有

Braden評(píng)分法

norton評(píng)分法30a壓瘡的危險(xiǎn)因素和高危人群的評(píng)估早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防是降低壓危險(xiǎn)因素Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分≤18分，提示有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。31a危險(xiǎn)因素Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表三、壓瘡的預(yù)Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)因素三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分≤14分，提示有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施32aNorton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)因素三、壓瘡高危人群昏迷、癱瘓者

老年人身體肥胖者和瘦弱者

水腫者

疼痛者

石膏固定者大小便失禁者

發(fā)熱病人

使用鎮(zhèn)靜劑者

三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估33a高危人群三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的預(yù)防：控制壓瘡的關(guān)鍵。預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是去除病因，對(duì)危重和長期臥床等易發(fā)生壓瘡病人，應(yīng)經(jīng)常觀察受壓部位皮膚情況，以有效的護(hù)理措施預(yù)防和杜絕壓瘡的發(fā)生。七勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班（五）壓瘡的預(yù)防三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理34a預(yù)防：控制壓瘡的關(guān)鍵。七勤勤觀察（五）壓瘡的預(yù)防三、壓瘡的預(yù)防措施（1）要求做到七勤（2）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用（3）避免局部理化因素的刺激（4）促進(jìn)局部血液循環(huán)（5）改善機(jī)體營養(yǎng)（6）鼓勵(lì)病人活動(dòng)（7）健康教育35a壓瘡的預(yù)防措施（1）要求做到七勤35a（1）經(jīng)常變換體位－－解除壓迫定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡最有效而簡單的方法臥床病人至少每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次，坐輪椅病人至少每1h變換姿勢(shì)一次。建立床頭翻身記錄卡，嚴(yán)格交接班，每次翻身后，應(yīng)觀察皮膚有無水腫、發(fā)冷或發(fā)紅。壓瘡的預(yù)防—

（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用。36a（1）經(jīng)常變換體位－－解除壓迫定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡最有效而簡37a37a翻身--減壓

90°30°注意：30°傾斜側(cè)臥位，避免90°側(cè)臥位或半坐臥位38a翻身--減壓

90°30°注意：30°傾斜側(cè)臥位，避免90°

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：539a翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5（2）保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，壓瘡的預(yù)防——（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用40a（2）保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，壓瘡的預(yù)防——40a41a41a預(yù)防壓力的誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈42a預(yù)防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈42a3.避免摩擦力和剪力（1）正確更換體位：翻身或搬運(yùn)時(shí)，將病人身體抬離床面，避免拖、拉、推、拽。（2）半坐臥位時(shí)防下滑：床頭抬高不超過30°（3）正確使用便盆（4）保持床單位清潔平整壓瘡的預(yù)防——

（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用43a3.避免摩擦力和剪力（1）正確更換體位：翻身或搬運(yùn)時(shí)，將病人1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑44a1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊45a預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減（4）正確使用醫(yī)療用具壓瘡的預(yù)防——

（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用注意：松緊度適宜，注意觀察皮膚顏色和溫度的變化。46a（4）正確使用醫(yī)療用具壓瘡的預(yù)防——注意：松緊度適宜，注意觀四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔、干燥（2）保持床單及被褥整潔、干燥、無碎屑，嚴(yán)禁讓病人直接臥于橡膠單上或塑料布上。47a四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部理化預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑，無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸蒸發(fā)量導(dǎo)致皮膚浸漬。

48a預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.定期溫水擦?。核疁夭灰诉^高3.按摩受壓部位適當(dāng)按摩(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩

49a四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1手法按摩電動(dòng)按摩器全背按摩局部按摩注意：有反應(yīng)性充血的皮膚持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退)組織則不主張按摩三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（五）壓瘡的預(yù)防促進(jìn)局部血液循環(huán)50a手法按摩電動(dòng)按摩器全背按摩局部按摩注意：有反應(yīng)性充血的皮四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機(jī)體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅。不能進(jìn)食：鼻飼或靜脈營養(yǎng)水腫：限制水和鹽脫水：補(bǔ)充水和電解質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素51a四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機(jī)體四壓瘡的預(yù)防——

（四）鼓勵(lì)病人活動(dòng)

（五）健康教育52a四壓瘡的預(yù)防——52a這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰53a這是怎么了？王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部小結(jié)思考題

1.如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？2.案例分析壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效預(yù)防護(hù)理措施以減少壓瘡的發(fā)生。54a小結(jié)思考題1.如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？壓瘡是臨床最常讓我們一起來復(fù)習(xí)一下吧！題目一：

發(fā)生褥瘡的最主要原因是（）

a.局部組織受壓過久b.病原微生物侵入皮膚組織c.機(jī)體營養(yǎng)不良d.皮膚過敏反應(yīng)e.皮膚受潮濕、摩擦刺激題目二：

在身體空隙處墊以軟枕的作用是（）

a.架空受壓部位b.降低受壓局部皮膚所承受的壓力c.減少皮膚受摩擦刺激d.固定體位e.按壓創(chuàng)面，作離心方向按摩題目三：

炎性浸潤期褥瘡出現(xiàn)小水泡，正確的處理是（）

a.剪去表皮b.涂厚層滑石粉并包扎c.抽出水皰內(nèi)液體d.揭去表皮貼新鮮雞蛋內(nèi)膜e.按壓創(chuàng)面，作離心方向按摩題目四：

預(yù)防褥瘡最主要是（）

a.經(jīng)常更換臥位b.床鋪應(yīng)平整無皺折c.保持皮膚清潔干燥d.防止皮膚摩擦e.促進(jìn)局部血液循環(huán)55a讓我們一起來復(fù)習(xí)一下吧！題目一：

發(fā)生褥瘡的最主要原因是（）

題目五：

協(xié)助臥床病人翻身時(shí)，一般應(yīng)每多長時(shí)間翻身一次（）

a.半小時(shí)b.1小時(shí)c.2小時(shí)d.3小時(shí)e.4小時(shí)題目六：

不正確半坐臥位時(shí)，病人身體滑向床尾，這時(shí)，引起褥瘡發(fā)生的局部因素主要為（）

a.壓力b.摩擦力c.剪切力d.局部溫度升高e.局部抵抗力下降題目七：

患者林某，男，68歲，半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓。神志清楚，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁。近日發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下可觸及硬結(jié)，有水泡且水泡表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，無膿液。判斷褥瘡的分期為（）

a.瘀血紅潤期b.炎性浸潤期c.淺度潰瘍期d.壞死潰瘍期

e.修復(fù)期56a

題目五：

協(xié)助臥床病人翻身時(shí)，一般應(yīng)每多長時(shí)間翻身一次（感謝聆聽！57a感謝聆聽！57a基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)皮膚護(hù)理情境一：一般護(hù)理任務(wù)五：清潔護(hù)理58a基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)皮膚護(hù)理情境一：一般護(hù)理任務(wù)五：清潔護(hù)理1a能力目標(biāo)培養(yǎng)同學(xué)間的相互協(xié)作能力，自主動(dòng)手能力。能夠積極討論，踴躍展示,大膽質(zhì)疑情感目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.掌握壓瘡的概念，發(fā)生的原因，好發(fā)部位，預(yù)防，臨床分期及其護(hù)理要點(diǎn)2.熟悉壓瘡發(fā)生的高危人群

能力目標(biāo)能正確實(shí)施床上擦浴皮膚護(hù)理59a能力目標(biāo)培養(yǎng)同學(xué)間的相互協(xié)作能力，自主動(dòng)手能力。能夠積極討論壓瘡的定義，壓瘡發(fā)生的原因，壓瘡的好發(fā)部位，壓瘡的病理分期和臨床表現(xiàn)，壓瘡各期的護(hù)理措施壓瘡的原因，壓瘡的病理分期和臨床表現(xiàn)重點(diǎn)難點(diǎn)皮膚護(hù)理60a重點(diǎn)難點(diǎn)皮膚護(hù)理3a這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰61a這是怎么了？王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部“褥瘡”-------壓瘡近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。62a“褥瘡”-------壓瘡近年來，壓瘡：也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚失去正常功能而引起的局限性組織潰爛和壞死。

（一）壓瘡的概念三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理63a（一）壓瘡的概念三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6a局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死64a局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)）

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.65a

壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)）

住院老年人，發(fā)生率為10發(fā)生壓瘡的后果增加病人的痛苦加重病情、延長病程增加病人的治療費(fèi)用可繼發(fā)嚴(yán)重感染，引起敗血癥，危機(jī)病人性命增加照顧者及護(hù)理人員壓力及工作量66a發(fā)生壓瘡的后果增加病人的痛苦9a主要原因壓力摩擦力剪切力其他原因局部潮濕或排泄物刺激機(jī)體營養(yǎng)不良或水腫醫(yī)療措施使用不當(dāng)摩擦力壓力三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（二）壓瘡發(fā)生的原因67a主要原因壓力其他原因局部潮濕或排泄物刺激摩擦力壓力三、壓瘡的1、力學(xué)因素：壓力

垂直壓力：引起壓瘡的最主要原因。局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死。單位面積承受的壓力越大,組織發(fā)生壓瘡所需時(shí)間越短。若持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就可引起組織不可逆的損害，從而發(fā)生壓瘡。原因68a1、力學(xué)因素：壓力垂直壓力：引起壓瘡的最主要原因

1、力學(xué)因素：摩擦力病人在臥床、變換體位或坐輪椅時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。床面不平整，潮濕都可以使摩擦力增加。原因69a1、力學(xué)因素：摩擦力病人在臥床、變換體位或坐輪椅時(shí)，皮膚受垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素：剪切力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。70a垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學(xué)因素：剪切力剪71a14a

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。潮濕的皮膚有利于細(xì)菌滋生，還使皮膚變軟，耐受性降低。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激72a2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、3、營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因73a3、營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生4、醫(yī)療器械使用不當(dāng)使用石膏、繃帶、夾板、約束帶、牽引時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)受阻，而發(fā)生壓瘡。原因74a4、醫(yī)療器械使用不當(dāng)使用石膏、繃帶、夾板、約束帶、牽引時(shí)，襯根據(jù)嚴(yán)重程度和侵害深度，壓瘡分為四期1.淤血紅潤期2.炎性浸潤期3.淺度潰瘍期4.壞死潰瘍期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)75a根據(jù)嚴(yán)重程度和侵害深度，1.淤血紅潤期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)1.瘀血紅潤期76a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)1.瘀血紅潤期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)2.炎性浸潤期77a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)2.炎性浸潤期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)3.淺度潰瘍期78a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)3.淺度潰瘍期三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)4.壞死潰瘍期79a三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)4.壞死潰瘍期分期臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)。皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)，常有水泡，極易破潰，破潰后表皮脫落顯露潮濕、紅潤創(chuàng)面有疼痛感全層皮膚破壞，水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液，潰瘍形成，疼痛加劇。侵入真皮下層和肌肉層，壞死組織逐漸變黑色，感染向可達(dá)骨骼，嚴(yán)重者危及生命。（六）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理80a分期臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期局全身治療為輔

局部治療為主積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)全身抗感染治療三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理81a全身治療為輔局部治療為主積極治療原發(fā)病三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展1.瘀血紅潤期做好“七勤”，但不提倡局部按摩和擦洗，防止造成進(jìn)一步損害。局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)。三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼82a除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展1.瘀血紅潤期做好“七勤”，但不提保護(hù)皮膚，避免感染2.炎性浸潤期除繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施外，應(yīng)對(duì)水泡進(jìn)行處理小水皰：防破裂促使自行吸收大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎破潰的水泡：顯露潮濕、紅潤的創(chuàng)面，需消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，根據(jù)創(chuàng)面類型選擇合適的傷口敷料。三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理83a保護(hù)皮膚，避免感染2.炎性浸潤期除繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防措施外，應(yīng)對(duì)清潔瘡面，消除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長，并預(yù)防和控制感染3.淺度潰瘍期仍需加強(qiáng)預(yù)防措施創(chuàng)面處理無感染→生理鹽水沖洗；有感染→據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適沖洗液→選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，外科無菌換藥局部創(chuàng)面還可采用藥物治療:胰島素、中草藥三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理84a清潔瘡面，消除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長，并去腐生新：去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長4.壞死潰瘍期繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍期的治療措施采取清創(chuàng)術(shù)，減少無效腔，保護(hù)骨骼、肌腱和肌肉深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳或久治不愈的壓瘡——外科手術(shù)（如植皮修補(bǔ)）無法判斷的和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（七）壓瘡的治療與護(hù)理85a去腐生新：去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長4.壞死潰瘍期繼續(xù)加

好發(fā)于骨骼隆起處發(fā)生部位與病人的體位密切相關(guān)1.缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄2.受壓（三）壓瘡的好發(fā)部位三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理86a好發(fā)于骨骼隆起處發(fā)生部位與病人的體位密切相關(guān)1.缺乏脂肪壓瘡的危險(xiǎn)因素和高危人群的評(píng)估早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防是降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵，常用的評(píng)估法有

Braden評(píng)分法

norton評(píng)分法87a壓瘡的危險(xiǎn)因素和高危人群的評(píng)估早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防是降低壓危險(xiǎn)因素Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分≤18分，提示有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。88a危險(xiǎn)因素Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表三、壓瘡的預(yù)Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)因素三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)分≤14分，提示有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施89aNorton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)因素三、壓瘡高危人群昏迷、癱瘓者

老年人身體肥胖者和瘦弱者

水腫者

疼痛者

石膏固定者大小便失禁者

發(fā)熱病人

使用鎮(zhèn)靜劑者

三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估90a高危人群三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理（四）壓瘡的預(yù)防：控制壓瘡的關(guān)鍵。預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是去除病因，對(duì)危重和長期臥床等易發(fā)生壓瘡病人，應(yīng)經(jīng)常觀察受壓部位皮膚情況，以有效的護(hù)理措施預(yù)防和杜絕壓瘡的發(fā)生。七勤勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班（五）壓瘡的預(yù)防三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理91a預(yù)防：控制壓瘡的關(guān)鍵。七勤勤觀察（五）壓瘡的預(yù)防三、壓瘡的預(yù)防措施（1）要求做到七勤（2）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用（3）避免局部理化因素的刺激（4）促進(jìn)局部血液循環(huán)（5）改善機(jī)體營養(yǎng)（6）鼓勵(lì)病人活動(dòng)（7）健康教育92a壓瘡的預(yù)防措施（1）要求做到七勤35a（1）經(jīng)常變換體位－－解除壓迫定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡最有效而簡單的方法臥床病人至少每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次，坐輪椅病人至少每1h變換姿勢(shì)一次。建立床頭翻身記錄卡，嚴(yán)格交接班，每次翻身后，應(yīng)觀察皮膚有無水腫、發(fā)冷或發(fā)紅。壓瘡的預(yù)防—

（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用。93a（1）經(jīng)常變換體位－－解除壓迫定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡最有效而簡94a37a翻身--減壓

90°30°注意：30°傾斜側(cè)臥位，避免90°側(cè)臥位或半坐臥位95a翻身--減壓

90°30°注意：30°傾斜側(cè)臥位，避免90°

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：596a翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5（2）保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，壓瘡的預(yù)防——（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用97a（2）保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處，壓瘡的預(yù)防——40a98a41a預(yù)防壓力的誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈99a預(yù)防壓力的誤區(qū)分隔式氣圈42a3.避免摩擦力和剪力（1）正確更換體位：翻身或搬運(yùn)時(shí)，將病人身體抬離床面，避免拖、拉、推、拽。（2）半坐臥位時(shí)防下滑：床頭抬高不超過30°（3）正確使用便盆（4）保持床單位清潔平整壓瘡的預(yù)防——

（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用100a3.避免摩擦力和剪力（1）正確更換體位：翻身或搬運(yùn)時(shí)，將病人1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑101a1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊102a預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減（4）正確使用醫(yī)療用具壓瘡的預(yù)防——

（一）保護(hù)皮膚，避免外界機(jī)械力的作用注意：松緊度適宜，注意觀察皮膚顏色和溫度的變化。103a（4）正確使用醫(yī)療用具壓瘡的預(yù)防——注意：松緊度適宜，注意觀四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔、干燥（2）保持床單及被褥整潔、干燥、無碎屑，嚴(yán)禁讓病人直接臥于橡膠單上或塑料布上。104a四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部理化預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑，無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸蒸發(fā)量導(dǎo)致皮膚浸漬。

105a預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.定期溫水擦?。核疁夭灰诉^高3.按摩受壓部位