房顫是臨床上最常見

的慢性心律失常在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加

55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴(kuò)大）房顫發(fā)生率為40%房顫是臨床上最常見

的慢性心律失常在人群中房顫的發(fā)生率為0.1房顫的主要原因高血壓、冠心病、風(fēng)心病占3/4以上其他：甲亢、心肌病等特發(fā)性房顫占6%—15%房顫的主要原因高血壓、冠心病、風(fēng)心病占3/4以上2房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了目前公認(rèn)的機(jī)制：

多發(fā)子波學(xué)說

雙重機(jī)制學(xué)說

心房電重構(gòu)房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了3多發(fā)子波折返學(xué)說房顫的發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)是心房有效不應(yīng)期（ERP）縮短并且ERP的頻率適應(yīng)性降低、造成的ERP離散度增大，由此可造成多發(fā)子波，構(gòu)成子波折返環(huán)。多發(fā)子波折返學(xué)說房顫的發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)是心房有效不應(yīng)期4雙重機(jī)制學(xué)說房顫可能存在雙重機(jī)制即發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制發(fā)生機(jī)制即局灶異位興奮（房早或房速）參與房顫的發(fā)生維持機(jī)制即多發(fā)子波折返參與房顫的維持局灶性發(fā)生機(jī)制是目前局灶性消融的基礎(chǔ)雙重機(jī)制學(xué)說房顫可能存在雙重機(jī)制即發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制5雙重機(jī)制學(xué)說局灶異位興奮發(fā)動(dòng)房顫常呈兩種形式：

局灶觸發(fā)機(jī)制（focaltrigger）局灶驅(qū)動(dòng)機(jī)制（focaldriver）維持機(jī)制是由于存在構(gòu)成房顫發(fā)生的基質(zhì)因素，包括：

結(jié)構(gòu)因素、功能因素和啟動(dòng)因素三方面雙重機(jī)制學(xué)說局灶異位興奮發(fā)動(dòng)房顫常呈兩種形式：6心房電重構(gòu)

電重構(gòu)即在快速心率或其他病理?xiàng)l件下發(fā)生電生理特性的改變。房顫電重構(gòu)即房顫的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)心房刺激所導(dǎo)致的心房ERP的進(jìn)行性縮短、ERP的離散度增加、ERP的頻率適應(yīng)不良以及心房傳導(dǎo)速度的減慢等。其結(jié)果可導(dǎo)致房顫的發(fā)作頻率增加、發(fā)作時(shí)間延長并最終導(dǎo)致慢性房顫即“房顫引發(fā)房顫”（atrialfibrillationbegetsatrialfibrillation）心房電重構(gòu)電重構(gòu)即在快速心率或其他病理?xiàng)l件下發(fā)生電生理特性7房顫的發(fā)生機(jī)制總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

房顫的發(fā)生機(jī)制是心房基質(zhì)（substrat）的不均一性，引起多發(fā)子波折返激動(dòng)（multiplewaveletreentry），而房顫的誘發(fā)因素主要是快速發(fā)放沖動(dòng)的心房局灶（atrialfoci）或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款?。房顫的發(fā)生機(jī)制總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

房顫的發(fā)生機(jī)制是心房8心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展課件9房顫的分類房顫的分類方法較多，但從臨床實(shí)用的角度可將房顫分為三種：

陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，但可自行轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律。

研究認(rèn)為這一類型的房顫絕大多數(shù)為局灶性房顫（focalatrialfibrillation）。

持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作后不加干預(yù)，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

永久性房顫：為慢性房顫，因多種因素已不能轉(zhuǎn)復(fù)。房顫為其終身心律。房顫的分類房顫的分類方法較多，但從臨床實(shí)用的角度可將房顫分為10房顫的治療對陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及經(jīng)選擇的慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律是理想的目標(biāo)。但房顫的治療仍是當(dāng)前心律失常治療中最難攻克的難題?？傮w來說，房顫的最佳治療應(yīng)同時(shí)實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：消除房顫，恢復(fù)并長期維持竇性心律；重建并維持房室同步活動(dòng)；恢復(fù)心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn);

房顫的治療對陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及經(jīng)選擇的慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為11房顫的治療然而在臨床上目前仍沒有一種理想的治療措施能同時(shí)實(shí)現(xiàn)上述四項(xiàng)目標(biāo)，現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)有三個(gè)：

1.恢復(fù)并維持竇性心律

2.控制房顫的心室反應(yīng)（控制心室率）

3.預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥房顫的治療然而在臨床上目前仍沒有一種理想的治療措施能同時(shí)實(shí)現(xiàn)12一恢復(fù)并維持

竇性心律房顫的治療一恢復(fù)并維持

竇性心律房顫的治療13首先治療原發(fā)病治療冠心病、控制高血壓、改善心功能、控制甲亢、治療風(fēng)心病及控制風(fēng)濕活動(dòng)等

首先治療原發(fā)病治療冠心病、控制高血壓、改善心功能、控制甲亢、14復(fù)律方法簡述恢復(fù)竇性心律的方法

藥物復(fù)律

電復(fù)律

永久性心房起搏治療

射頻消融術(shù)

外科治療爭取給每個(gè)房顫病人一次復(fù)律機(jī)會(huì)復(fù)律方法簡述恢復(fù)竇性心律的方法

藥物復(fù)律

電復(fù)15

（一）藥物復(fù)律

（一）藥物復(fù)律16藥物復(fù)律房顫不是一種直接危害生命的心律失常，但常因突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有時(shí)可伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化，因此，在決定治療時(shí)應(yīng)考慮以下因素：

藥物復(fù)律房顫不是一種直接危害生命的心律失常，但常因突然發(fā)生和17房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間有無栓塞史房顫時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)基礎(chǔ)心臟病及心功能狀態(tài)有無洋地黃過量電解質(zhì)（血鉀）腎功能（血肌酐）甲狀腺功能房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間18關(guān)于抗凝治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，在決定行房顫復(fù)律時(shí)應(yīng)考慮是否需要抗凝治療：

房顫復(fù)律后可發(fā)生血栓栓塞事件，

可致殘或致命，其發(fā)生率在1%-5.3%關(guān)于抗凝治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，在決定行房顫復(fù)律時(shí)應(yīng)考慮是否需要抗凝19房顫復(fù)律后血栓栓塞的原因栓塞與原已存在的血栓（常存在于左心房，特別是左心耳）有關(guān)，在復(fù)律為竇性心律后，心房恢復(fù)收縮使血栓脫落；房顫復(fù)律后，盡管已轉(zhuǎn)為竇性心律，但左房收縮功能的恢復(fù)可能長達(dá)1—4周（即心房頓抑后心房收縮功能的恢復(fù)）；如行電復(fù)律，認(rèn)為電擊復(fù)律可引起或加重心房（耳）頓抑，促進(jìn)血栓形成。房顫復(fù)律后血栓栓塞的原因20房顫復(fù)律時(shí)決定是否抗凝的對策房顫＜48小時(shí)，不抗凝；房顫≥48小時(shí)，應(yīng)先抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周；新出現(xiàn)的房顫無法確定確切時(shí)間，入院后立即靜脈給予肝素，24—36小時(shí)后行超聲心動(dòng)圖檢查（有條件應(yīng)做TEE），如無血栓，即可在24小時(shí)內(nèi)做復(fù)律治療，復(fù)律后用華法令治療4周；如有血栓，應(yīng)用華法令抗凝，至血栓消退后再行復(fù)律，復(fù)律后維持華法令治療4周。房顫復(fù)律時(shí)決定是否抗凝的對策房顫＜48小時(shí)，不抗凝；21房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物Ⅰa類抗心律失常藥物

奎尼丁

普魯卡因酰胺Ⅰc類抗心律失常藥物

普羅帕酮Ⅲ類抗心律失常藥物

胺碘酮

索他洛爾

伊步利特（Ibutilide）

多非利特（dofetilide）

房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物Ⅰa類抗心律失常藥物

奎尼丁

普魯卡因酰胺22藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁試服劑量：0.1g，觀察2h，無不良反應(yīng)者進(jìn)行復(fù)律。

兩種方案：

0.2g1次/8h，連服三天（約30%可復(fù)律）

D１：０.２ｇ１次／２ｈ共５次

Ｄ２：０.３ｇ１次／２ｈ共５次

Ｄ３：０.４ｇ１次／２ｈ共５次藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁試服劑量：0.1g，觀察2h，無不良反應(yīng)者進(jìn)23藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁每次給藥前測血壓和ＱＴ間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量維持，每６～８h服一次。對新發(fā)生的房顫成功率為７０％－８０％無效時(shí)改為電復(fù)律最初三天可發(fā)生奎尼丁暈厥或誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速

藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁每次給藥前測血壓和ＱＴ間期，一旦復(fù)律成功，以24藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普魯卡因酰胺先15mg/kg靜注（＜50mg/min）然后2～4mg/min靜點(diǎn)維持0.25-0.5g

1次/6ｈ血壓QRS狼瘡樣反應(yīng)，已很少

應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普魯卡因酰胺先15mg/kg靜注（＜50mg/m25藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮靜注：1～2mg/kg，10mg/min單次不宜＞140mg口服：150mg

1次／8ｈ

必要時(shí)可在3～4天后

200mg1次／8ｈ

最大200mg1次／6h藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮靜注：1～2mg/kg，10mg/min26藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮心功能不全、心肌缺血、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慎用近年有報(bào)道450~600mg頓服，成功率高

（IntJCardiol，1999，68：187-196）藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮心功能不全、心肌缺血、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慎用27藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)報(bào)道，對無器質(zhì)性心臟病患者，胺碘酮和其他藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率無明顯差別，而對有器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者，胺碘酮?jiǎng)t為首選房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率25-83%

有必要指出，不同公司生產(chǎn)的胺碘酮生物利用度不同，生物利用度低的療效也差

藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)報(bào)道，對無器質(zhì)性心臟病患者，胺碘酮和其他藥28藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律：

總有效率：1、3、5年內(nèi)分別為87%、70%、50%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)抗心律失常藥物治療的建議，中華心血管病雜志2001.6：323藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律：

總有效率29藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮靜注負(fù)荷量150mg（3~5mg/kg，10min注入）10~15min后可重復(fù)，隨后1~1.5mg/min靜點(diǎn)6小時(shí)，根據(jù)病情逐漸減至0.5mg/min。24小時(shí)總量不超過1.2g，最大2.2g?？诜?fù)荷量0.2g3次/d共5~7d

0.2g2次/d共5~7d

0.2g（0.1~0.3g）1次/d維持藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮靜注負(fù)荷量150mg（3~5mg/kg，1030藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮副作用：

作為抗心律失常藥物，胺碘酮的致心律失常作用遠(yuǎn)較其他藥物低，主要疑慮在于其心外副作用。不良反應(yīng)的發(fā)生率呈明顯劑量相關(guān)性。隨著維持劑量的下降，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯下降。藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮副作用：

作為抗心律失常藥物，胺碘酮的致心31藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)AMAT（胺碘酮研究薈萃分析）結(jié)果：造成早期永久停藥的不良反應(yīng)發(fā)生率為：

甲減7.0%

甲亢1.4%

肺浸潤1.6%藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)AMAT（胺碘酮研究薈萃分析）結(jié)果：造成早32藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮建議治療前和治療中監(jiān)測以下項(xiàng)目

檢測項(xiàng)目治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月有癥狀時(shí)

全血細(xì)胞記數(shù)

血肌酐、電解質(zhì)

心電圖

肺功能

胸部x線

甲狀腺功能

肝臟酶學(xué)

眼科檢查治療期間常規(guī)眼科檢查，包括眼底鏡和裂隙燈檢查

藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮建議治療前和治療中監(jiān)測以下項(xiàng)目33藥物轉(zhuǎn)復(fù)—

索他洛爾、伊布利特、多非利特索他洛爾

80-160mg2次/d

監(jiān)測QT

心動(dòng)過緩、心衰者不宜用伊布利特（Ibutilide）：

靜注：成人（≥60kg）1mg+5%GS50ml

成人（＜60kg）0.01mg/kg多非利特（Dofetilide）：

250~500μg2次/d藥物轉(zhuǎn)復(fù)—

索他洛爾、伊布利特、多非利特索他洛爾

80-34（二）

電復(fù)律（二）電復(fù)律35電轉(zhuǎn)復(fù)直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

埋藏式心房除顫復(fù)律器（IAD)電轉(zhuǎn)復(fù)直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)36直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)

適用于房顫發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗的患者。在決定電復(fù)律前應(yīng)評價(jià)患者的臨床情況如血鉀、地高辛濃度、有無栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心功能狀況等。電復(fù)律前的抗凝對策與上述藥物轉(zhuǎn)復(fù)要求相同。在合適的抗凝和充分術(shù)前準(zhǔn)備，R波同步下行體外電復(fù)律是一種有效和安全的治療方法。

直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)

適用于房顫發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物轉(zhuǎn)復(fù)37R波同步觸發(fā)，100-150J，不宜超過250J。體外電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率為65%--90%，影響轉(zhuǎn)復(fù)成功率的主要因素是房顫持續(xù)時(shí)間。某些患者初次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗后，應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物后再次行電轉(zhuǎn)復(fù)可能成功。對于懷疑房室傳導(dǎo)阻滯、或病竇患者，建議應(yīng)用預(yù)防性臨時(shí)起搏。R波同步觸發(fā)，100-150J，不宜超過250J。38直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

1.經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

不需全麻，采用雙相脈沖波和兩個(gè)表面積很大的電極（一個(gè)置于右房，另一個(gè)置于冠狀靜脈竇）及一心室電極。合適的R波同步和RR間期≥500ms發(fā)放電擊。對于各種房顫，包括體外轉(zhuǎn)復(fù)失敗、并發(fā)于腔內(nèi)電生理檢查或射頻消融術(shù)以及射頻消融失敗的房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律此轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)也可用于植入型心房除顫器（Implantableatrialdefibrillator，IAD）植入前試驗(yàn)。直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

1.經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)39直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

2.埋藏式心房除顫復(fù)律器IAD采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)植入IAD，通過右房---冠狀靜脈竇電極，在IAD識別房顫和R波同步化后，發(fā)放＜6J的低能量雙相脈沖電流除顫。初步應(yīng)用結(jié)果表明，IAD轉(zhuǎn)復(fù)效果好（成功率＞80%）目前對IAD適應(yīng)征及其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值尚有待評價(jià)。直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

2.埋藏式心房除顫復(fù)律器IAD采用經(jīng)皮40（三）永久性心房

起搏治療（三）永久性心房

起搏治療41有研究顯示，永久性心房起搏尤其是雙心房或右心房多部位起搏可以治療和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)，并可以減少對抗心律失常藥物的需要。但目前的研究僅限于藥物治療失敗和有明顯的房內(nèi)阻滯的房顫患者。尚不能替代藥物治療。其確切療效尚待評價(jià)。有研究顯示，永久性心房起搏尤其是雙心房或右心房多部位起搏可以42（四）射頻消融術(shù)（四）射頻消融術(shù)43射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點(diǎn)狀消融）射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）441.線性消融術(shù)

基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿迷宮術(shù)的線形消融，分別對左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時(shí)間長、操作難度大、臨床應(yīng)用困難。即刻成功率低且復(fù)發(fā)率高。其方法學(xué)尚不成熟1.線性消融術(shù)基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿452.點(diǎn)狀消融術(shù)

房顫發(fā)生的局灶性機(jī)制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1994年報(bào)道用點(diǎn)狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個(gè)新熱點(diǎn)。已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的關(guān)鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm，尤其上肺靜脈更常見?？赡芘c該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。也稱為肌袖心律。2.點(diǎn)狀消融術(shù)房顫發(fā)生的局灶性機(jī)制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)46報(bào)道的即刻成功率為62%--86.1%（消融終點(diǎn)不同）。術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%--26%，甚至更高。并發(fā)癥有心包填塞（左房內(nèi)導(dǎo)管致心房穿孔或房間隔穿刺術(shù)致心房穿孔）、肺靜脈狹窄及栓塞并發(fā)癥等。目前多認(rèn)為持續(xù)性或慢性房顫是由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來，而絕大多數(shù)的陣發(fā)性房顫是局灶性房顫，因此，消除或根治局灶性房顫，有可能達(dá)到減少或不再出現(xiàn)持續(xù)性或慢性房顫。從而有可能達(dá)到根治房顫的目的。報(bào)道的即刻成功率為62%--86.1%（消融終點(diǎn)不同）。術(shù)后47但目前的結(jié)果僅是初步的，還存在以下問題：操作難度大，至少應(yīng)熟練掌握房間隔穿刺技術(shù)；房早和房顫的誘發(fā)方法不甚可靠和有效；靶點(diǎn)的標(biāo)測、選擇和定位尚不夠準(zhǔn)確；目前的器械尚有待改進(jìn)；消融終點(diǎn)難以把握；并發(fā)癥發(fā)生率較高；成功率、復(fù)發(fā)率尚不滿意。但目前的結(jié)果僅是初步的，還存在以下問題：48

相信，隨著操作技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)和完善，尤其是對房顫發(fā)生機(jī)制的深入研究，該項(xiàng)技術(shù)有望成為治療甚至根治房顫的安全、有效的治療手段。相信，隨著操作技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)和完善，尤其是對房顫發(fā)生49

（五）

外科治療

（五）外科治療50外科根治房顫和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)。其術(shù)式有改良的Cox迷宮術(shù)和左房隔離術(shù)盡管近期成功率較高（80%---90%）且一定程度上恢復(fù)心房收縮功能，但由于外科治療的房顫病例較少且手術(shù)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷較大并有一定的早期并發(fā)癥和病死率。因此，外科治療房顫僅局限在有選擇的瓣膜病伴發(fā)房顫的病人和藥物治療無效者。外科根治房顫和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)。51二控制房顫

的心室率房顫的治療二控制房顫

的心室率房顫的治療52

盡管目前對房顫的預(yù)防和治療已取得可喜進(jìn)展，如上述的陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融、心房起搏以及除顫技術(shù)等，但其療效及實(shí)際應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究和評價(jià)，在臨床上目前較為實(shí)際的治療方法仍是控制房顫的心室率以緩解房顫對心室功能的損害和改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

盡管目前對房顫的預(yù)防和治療已取得可喜進(jìn)展，如上述的陣發(fā)性房53快速心室率的不利影響心房“副泵”作用喪失，使心排量降低，如果心室率過快，使得左室舒張充盈期進(jìn)一步縮短，則心排量進(jìn)一步降低，對有基礎(chǔ)心臟病的病人，可誘發(fā)或加重心功能不全；心房“副泵”作用喪失，血液在心房內(nèi)淤滯，可誘發(fā)血栓形成并可導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥。研究認(rèn)為緩慢而較均勻的心室率比快而不規(guī)則的心室率形成血栓的機(jī)會(huì)明顯減少；快速心室率的不利影響心房“副泵”作用喪失，使心排量降低，如果54快速心室率的不利影響心動(dòng)過速心肌?。貉芯空J(rèn)為，長期快而不規(guī)則的心室率以及心室激動(dòng)的極不規(guī)則能夠?qū)ψ笮氖业墓δ苌踔两Y(jié)構(gòu)帶來危害，造成心動(dòng)過速性心肌病，但心動(dòng)過速對左心室的損害多數(shù)是可逆的，說明控制房顫的心室率對改善左心室的功能和結(jié)構(gòu)損害的重要性。房顫的心房肌電重構(gòu)：房顫時(shí)心房肌不應(yīng)期的縮短既是電重構(gòu)的基本表現(xiàn)。然而這種電重構(gòu)在快速心率影響下很容易也更快的產(chǎn)生，快速房顫持續(xù)時(shí)間越長，越易導(dǎo)致“房顫引起房顫”，越不易重建竇性心律?？焖傩氖衣实牟焕绊懶膭?dòng)過速心肌?。貉芯空J(rèn)為，長期快而不規(guī)則55控制心室率的方法

1.藥物治療房顫時(shí)控制心室率的首選方法是藥物治療，在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)按個(gè)體化原則，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)等以及欲達(dá)到的治療目的。房顫時(shí)控制心室率的目的是：其一：控制急性發(fā)作的心室率；其二：維持靜息和日常活動(dòng)時(shí)合適的心室率；其三：預(yù)防體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)不合適的心室率?？刂菩氖衣实姆椒?/p>

1.藥物治療房顫時(shí)控制心室率的首選方56洋地黃類藥物

適用于控制靜息時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用可快速控制急性房顫發(fā)作時(shí)的心室率，尤其伴有心功能不全時(shí)應(yīng)優(yōu)先選。但對控制活動(dòng)后心室率的效果差。治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率60-80次/分，活動(dòng)時(shí)心室率＜100次/分。β-受體阻滯劑

能控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用能快速減慢急性房顫發(fā)作時(shí)的心室率（美托洛爾5-15mg,5-15min靜注），因有負(fù)性肌力作用，靜脈用藥不適用于明顯心力衰竭和器質(zhì)性心臟病人?？诜?。洋地黃類藥物

適用于控制靜息時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用可快速控制急57鈣拮抗劑

異搏定：5-15mg,靜注，然后0.05-0.2mg/min維持。地爾硫卓：10mg,5min靜注然后10-15mg/h維持。Ⅲ類抗心律失常藥物

胺碘酮和索他洛爾均可用于控制房顫時(shí)心室率，胺碘酮對靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率均可控制。鈣拮抗劑

異搏定：5-15mg,靜注，然后0.05-0.2m58控制心室率的方法

2.射頻消融術(shù)（1）射頻消融阻斷房室傳導(dǎo)用藥物控制心室率的缺點(diǎn)：

其一：難以控制心衰和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率

其二：長期用藥的副作用

其三：心室率不規(guī)則

控制心室率的方法

2.射頻消融術(shù)（1）射頻消融阻斷房室傳59RFCA阻斷房室傳導(dǎo)對藥物不能控制或長期應(yīng)用不能耐受的患者，可以帶來益處。

其一：血流動(dòng)力學(xué)狀況明顯改善

其二：自覺癥狀消失

其三：不再需要控制心室率的藥物；

其四：改善生活質(zhì)量RFCA阻斷房室傳導(dǎo)對藥物不能控制或長期應(yīng)用不能耐受的患者，60但RFCA阻斷房室傳導(dǎo)也有缺陷：

其一：需常規(guī)植入永久性起搏器

其二：不能解決心房“副泵”作用

其三：不能預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥但RFCA阻斷房室傳導(dǎo)也有缺陷：

其一：需常規(guī)植入永久性起61（2）射頻消融改良房室結(jié)

房室結(jié)改良術(shù)的目標(biāo)是減慢房室傳導(dǎo)

而又不造成完全傳導(dǎo)阻滯，避免植入永久

性起搏器。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)技術(shù)上受到

限制，造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)

生率為14%~21%（2）射頻消融改良房室結(jié)

房室結(jié)改良術(shù)的目標(biāo)是減慢房室傳導(dǎo)

62三預(yù)防血栓栓塞

性并發(fā)癥房顫的治療三預(yù)防血栓栓塞

性并發(fā)癥房顫的治療63房顫的最大直接危害是血栓栓塞并發(fā)癥，可致殘或致命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率從0.55%—20%不等，通常趨勢是年齡越大，發(fā)生率越高，在不同的病因中，二尖瓣狹窄引起的栓塞發(fā)生率最高。房顫的最大直接危害是血栓栓塞并發(fā)癥，可致殘或致命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，房64房顫合并心房血栓的發(fā)生率瓣膜病房顫：血栓發(fā)生率可達(dá)27%—30%非瓣膜病房顫：血栓發(fā)生率？TEE研究顯示：房顫持續(xù)時(shí)間與血栓檢出率密切相關(guān)房顫＞3天，左房血栓檢出率14%慢性房顫，左房血栓檢出率33%或更高房顫合并心房血栓的發(fā)生率瓣膜病房顫：血栓發(fā)生率可達(dá)27%—65房顫伴栓塞并發(fā)癥發(fā)生率Framingham心臟研究顯示非瓣膜病房顫，每年栓塞發(fā)生率5%，比無房顫者高6倍年復(fù)發(fā)栓塞率10%二尖瓣狹窄伴房顫，第一個(gè)月栓塞發(fā)生率30%第一年栓塞發(fā)生率66%年復(fù)發(fā)栓塞率65%房顫伴栓塞并發(fā)癥發(fā)生率Framingham心臟研究顯示66房顫并發(fā)栓塞的危險(xiǎn)因素年齡：＞65歲栓塞危險(xiǎn)即已增加，＞75歲栓塞發(fā)生率更高有腦卒中或其他部位栓塞史瓣膜病高血壓糖尿病心力衰竭心肌梗死左心房增大（＞50mm）TEE發(fā)現(xiàn)左房血栓或有SEC（自發(fā)性煙霧樣回聲）現(xiàn)象房顫并發(fā)栓塞的危險(xiǎn)因素年齡：＞65歲栓塞危險(xiǎn)即已增加，＞7567危險(xiǎn)分層及治療選擇美國胸內(nèi)科推薦的抗凝治療對策

年齡 不存在危險(xiǎn)因素 合并危險(xiǎn)因素＜60歲 不抗凝華發(fā)令

60-75歲阿司匹林 華發(fā)令

≥75歲華發(fā)令 華發(fā)令

摘自Chest，1995；108；352危險(xiǎn)分層及治療選擇68抗凝與抗血小板治療大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用華發(fā)令抗凝治療可顯著降低房顫并發(fā)血栓栓塞的危險(xiǎn)，僅腦卒中每年發(fā)生率從4.5%降為1.4%，危險(xiǎn)度降低68%，而阿司匹林對栓塞危險(xiǎn)度的降低僅為36%?？鼓龔?qiáng)度

采用華發(fā)令抗凝治療，應(yīng)根據(jù)INR（國際標(biāo)準(zhǔn)比率）調(diào)整劑量，要求INR控制在2.0—3.0

INR＜1.5無效抗凝

INR

＞3.0腦出血危險(xiǎn)性增加

一般要求INR2.5左右（安全、有效）

抗凝與抗血小板治療大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用華發(fā)令抗凝治療可顯69謝謝！謝謝！70房顫是臨床上最常見

的慢性心律失常在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加

55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴(kuò)大）房顫發(fā)生率為40%房顫是臨床上最常見

的慢性心律失常在人群中房顫的發(fā)生率為0.71房顫的主要原因高血壓、冠心病、風(fēng)心病占3/4以上其他：甲亢、心肌病等特發(fā)性房顫占6%—15%房顫的主要原因高血壓、冠心病、風(fēng)心病占3/4以上72房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了目前公認(rèn)的機(jī)制：

多發(fā)子波學(xué)說

雙重機(jī)制學(xué)說

心房電重構(gòu)房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了73多發(fā)子波折返學(xué)說房顫的發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)是心房有效不應(yīng)期（ERP）縮短并且ERP的頻率適應(yīng)性降低、造成的ERP離散度增大，由此可造成多發(fā)子波，構(gòu)成子波折返環(huán)。多發(fā)子波折返學(xué)說房顫的發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)是心房有效不應(yīng)期74雙重機(jī)制學(xué)說房顫可能存在雙重機(jī)制即發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制發(fā)生機(jī)制即局灶異位興奮（房早或房速）參與房顫的發(fā)生維持機(jī)制即多發(fā)子波折返參與房顫的維持局灶性發(fā)生機(jī)制是目前局灶性消融的基礎(chǔ)雙重機(jī)制學(xué)說房顫可能存在雙重機(jī)制即發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制75雙重機(jī)制學(xué)說局灶異位興奮發(fā)動(dòng)房顫常呈兩種形式：

局灶觸發(fā)機(jī)制（focaltrigger）局灶驅(qū)動(dòng)機(jī)制（focaldriver）維持機(jī)制是由于存在構(gòu)成房顫發(fā)生的基質(zhì)因素，包括：

結(jié)構(gòu)因素、功能因素和啟動(dòng)因素三方面雙重機(jī)制學(xué)說局灶異位興奮發(fā)動(dòng)房顫常呈兩種形式：76心房電重構(gòu)

電重構(gòu)即在快速心率或其他病理?xiàng)l件下發(fā)生電生理特性的改變。房顫電重構(gòu)即房顫的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)心房刺激所導(dǎo)致的心房ERP的進(jìn)行性縮短、ERP的離散度增加、ERP的頻率適應(yīng)不良以及心房傳導(dǎo)速度的減慢等。其結(jié)果可導(dǎo)致房顫的發(fā)作頻率增加、發(fā)作時(shí)間延長并最終導(dǎo)致慢性房顫即“房顫引發(fā)房顫”（atrialfibrillationbegetsatrialfibrillation）心房電重構(gòu)電重構(gòu)即在快速心率或其他病理?xiàng)l件下發(fā)生電生理特性77房顫的發(fā)生機(jī)制總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

房顫的發(fā)生機(jī)制是心房基質(zhì)（substrat）的不均一性，引起多發(fā)子波折返激動(dòng)（multiplewaveletreentry），而房顫的誘發(fā)因素主要是快速發(fā)放沖動(dòng)的心房局灶（atrialfoci）或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款?。房顫的發(fā)生機(jī)制總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

房顫的發(fā)生機(jī)制是心房78心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展課件79房顫的分類房顫的分類方法較多，但從臨床實(shí)用的角度可將房顫分為三種：

陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，但可自行轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律。

研究認(rèn)為這一類型的房顫絕大多數(shù)為局灶性房顫（focalatrialfibrillation）。

持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作后不加干預(yù)，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

永久性房顫：為慢性房顫，因多種因素已不能轉(zhuǎn)復(fù)。房顫為其終身心律。房顫的分類房顫的分類方法較多，但從臨床實(shí)用的角度可將房顫分為80房顫的治療對陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及經(jīng)選擇的慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律是理想的目標(biāo)。但房顫的治療仍是當(dāng)前心律失常治療中最難攻克的難題?？傮w來說，房顫的最佳治療應(yīng)同時(shí)實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：消除房顫，恢復(fù)并長期維持竇性心律；重建并維持房室同步活動(dòng)；恢復(fù)心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn);

房顫的治療對陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及經(jīng)選擇的慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為81房顫的治療然而在臨床上目前仍沒有一種理想的治療措施能同時(shí)實(shí)現(xiàn)上述四項(xiàng)目標(biāo)，現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)有三個(gè)：

1.恢復(fù)并維持竇性心律

2.控制房顫的心室反應(yīng)（控制心室率）

3.預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥房顫的治療然而在臨床上目前仍沒有一種理想的治療措施能同時(shí)實(shí)現(xiàn)82一恢復(fù)并維持

竇性心律房顫的治療一恢復(fù)并維持

竇性心律房顫的治療83首先治療原發(fā)病治療冠心病、控制高血壓、改善心功能、控制甲亢、治療風(fēng)心病及控制風(fēng)濕活動(dòng)等

首先治療原發(fā)病治療冠心病、控制高血壓、改善心功能、控制甲亢、84復(fù)律方法簡述恢復(fù)竇性心律的方法

藥物復(fù)律

電復(fù)律

永久性心房起搏治療

射頻消融術(shù)

外科治療爭取給每個(gè)房顫病人一次復(fù)律機(jī)會(huì)復(fù)律方法簡述恢復(fù)竇性心律的方法

藥物復(fù)律

電復(fù)85

（一）藥物復(fù)律

（一）藥物復(fù)律86藥物復(fù)律房顫不是一種直接危害生命的心律失常，但常因突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有時(shí)可伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化，因此，在決定治療時(shí)應(yīng)考慮以下因素：

藥物復(fù)律房顫不是一種直接危害生命的心律失常，但常因突然發(fā)生和87房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間有無栓塞史房顫時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)基礎(chǔ)心臟病及心功能狀態(tài)有無洋地黃過量電解質(zhì)（血鉀）腎功能（血肌酐）甲狀腺功能房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間88關(guān)于抗凝治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，在決定行房顫復(fù)律時(shí)應(yīng)考慮是否需要抗凝治療：

房顫復(fù)律后可發(fā)生血栓栓塞事件，

可致殘或致命，其發(fā)生率在1%-5.3%關(guān)于抗凝治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，在決定行房顫復(fù)律時(shí)應(yīng)考慮是否需要抗凝89房顫復(fù)律后血栓栓塞的原因栓塞與原已存在的血栓（常存在于左心房，特別是左心耳）有關(guān)，在復(fù)律為竇性心律后，心房恢復(fù)收縮使血栓脫落；房顫復(fù)律后，盡管已轉(zhuǎn)為竇性心律，但左房收縮功能的恢復(fù)可能長達(dá)1—4周（即心房頓抑后心房收縮功能的恢復(fù)）；如行電復(fù)律，認(rèn)為電擊復(fù)律可引起或加重心房（耳）頓抑，促進(jìn)血栓形成。房顫復(fù)律后血栓栓塞的原因90房顫復(fù)律時(shí)決定是否抗凝的對策房顫＜48小時(shí)，不抗凝；房顫≥48小時(shí)，應(yīng)先抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周；新出現(xiàn)的房顫無法確定確切時(shí)間，入院后立即靜脈給予肝素，24—36小時(shí)后行超聲心動(dòng)圖檢查（有條件應(yīng)做TEE），如無血栓，即可在24小時(shí)內(nèi)做復(fù)律治療，復(fù)律后用華法令治療4周；如有血栓，應(yīng)用華法令抗凝，至血栓消退后再行復(fù)律，復(fù)律后維持華法令治療4周。房顫復(fù)律時(shí)決定是否抗凝的對策房顫＜48小時(shí)，不抗凝；91房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物Ⅰa類抗心律失常藥物

奎尼丁

普魯卡因酰胺Ⅰc類抗心律失常藥物

普羅帕酮Ⅲ類抗心律失常藥物

胺碘酮

索他洛爾

伊步利特（Ibutilide）

多非利特（dofetilide）

房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物Ⅰa類抗心律失常藥物

奎尼丁

普魯卡因酰胺92藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁試服劑量：0.1g，觀察2h，無不良反應(yīng)者進(jìn)行復(fù)律。

兩種方案：

0.2g1次/8h，連服三天（約30%可復(fù)律）

D１：０.２ｇ１次／２ｈ共５次

Ｄ２：０.３ｇ１次／２ｈ共５次

Ｄ３：０.４ｇ１次／２ｈ共５次藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁試服劑量：0.1g，觀察2h，無不良反應(yīng)者進(jìn)93藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁每次給藥前測血壓和ＱＴ間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量維持，每６～８h服一次。對新發(fā)生的房顫成功率為７０％－８０％無效時(shí)改為電復(fù)律最初三天可發(fā)生奎尼丁暈厥或誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速

藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁每次給藥前測血壓和ＱＴ間期，一旦復(fù)律成功，以94藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普魯卡因酰胺先15mg/kg靜注（＜50mg/min）然后2～4mg/min靜點(diǎn)維持0.25-0.5g

1次/6ｈ血壓QRS狼瘡樣反應(yīng)，已很少

應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普魯卡因酰胺先15mg/kg靜注（＜50mg/m95藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮靜注：1～2mg/kg，10mg/min單次不宜＞140mg口服：150mg

1次／8ｈ

必要時(shí)可在3～4天后

200mg1次／8ｈ

最大200mg1次／6h藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮靜注：1～2mg/kg，10mg/min96藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮心功能不全、心肌缺血、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慎用近年有報(bào)道450~600mg頓服，成功率高

（IntJCardiol，1999，68：187-196）藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮心功能不全、心肌缺血、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慎用97藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)報(bào)道，對無器質(zhì)性心臟病患者，胺碘酮和其他藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率無明顯差別，而對有器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者，胺碘酮?jiǎng)t為首選房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率25-83%

有必要指出，不同公司生產(chǎn)的胺碘酮生物利用度不同，生物利用度低的療效也差

藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)報(bào)道，對無器質(zhì)性心臟病患者，胺碘酮和其他藥98藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律：

總有效率：1、3、5年內(nèi)分別為87%、70%、50%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)抗心律失常藥物治療的建議，中華心血管病雜志2001.6：323藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律：

總有效率99藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮靜注負(fù)荷量150mg（3~5mg/kg，10min注入）10~15min后可重復(fù)，隨后1~1.5mg/min靜點(diǎn)6小時(shí)，根據(jù)病情逐漸減至0.5mg/min。24小時(shí)總量不超過1.2g，最大2.2g?？诜?fù)荷量0.2g3次/d共5~7d

0.2g2次/d共5~7d

0.2g（0.1~0.3g）1次/d維持藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮靜注負(fù)荷量150mg（3~5mg/kg，10100藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮副作用：

作為抗心律失常藥物，胺碘酮的致心律失常作用遠(yuǎn)較其他藥物低，主要疑慮在于其心外副作用。不良反應(yīng)的發(fā)生率呈明顯劑量相關(guān)性。隨著維持劑量的下降，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯下降。藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮副作用：

作為抗心律失常藥物，胺碘酮的致心101藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)AMAT（胺碘酮研究薈萃分析）結(jié)果：造成早期永久停藥的不良反應(yīng)發(fā)生率為：

甲減7.0%

甲亢1.4%

肺浸潤1.6%藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)AMAT（胺碘酮研究薈萃分析）結(jié)果：造成早102藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮建議治療前和治療中監(jiān)測以下項(xiàng)目

檢測項(xiàng)目治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月有癥狀時(shí)

全血細(xì)胞記數(shù)

血肌酐、電解質(zhì)

心電圖

肺功能

胸部x線

甲狀腺功能

肝臟酶學(xué)

眼科檢查治療期間常規(guī)眼科檢查，包括眼底鏡和裂隙燈檢查

藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮建議治療前和治療中監(jiān)測以下項(xiàng)目103藥物轉(zhuǎn)復(fù)—

索他洛爾、伊布利特、多非利特索他洛爾

80-160mg2次/d

監(jiān)測QT

心動(dòng)過緩、心衰者不宜用伊布利特（Ibutilide）：

靜注：成人（≥60kg）1mg+5%GS50ml

成人（＜60kg）0.01mg/kg多非利特（Dofetilide）：

250~500μg2次/d藥物轉(zhuǎn)復(fù)—

索他洛爾、伊布利特、多非利特索他洛爾

80-104（二）

電復(fù)律（二）電復(fù)律105電轉(zhuǎn)復(fù)直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

埋藏式心房除顫復(fù)律器（IAD)電轉(zhuǎn)復(fù)直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)106直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)

適用于房顫發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗的患者。在決定電復(fù)律前應(yīng)評價(jià)患者的臨床情況如血鉀、地高辛濃度、有無栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心功能狀況等。電復(fù)律前的抗凝對策與上述藥物轉(zhuǎn)復(fù)要求相同。在合適的抗凝和充分術(shù)前準(zhǔn)備，R波同步下行體外電復(fù)律是一種有效和安全的治療方法。

直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)

適用于房顫發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物轉(zhuǎn)復(fù)107R波同步觸發(fā)，100-150J，不宜超過250J。體外電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率為65%--90%，影響轉(zhuǎn)復(fù)成功率的主要因素是房顫持續(xù)時(shí)間。某些患者初次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗后，應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物后再次行電轉(zhuǎn)復(fù)可能成功。對于懷疑房室傳導(dǎo)阻滯、或病竇患者，建議應(yīng)用預(yù)防性臨時(shí)起搏。R波同步觸發(fā)，100-150J，不宜超過250J。108直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

1.經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

不需全麻，采用雙相脈沖波和兩個(gè)表面積很大的電極（一個(gè)置于右房，另一個(gè)置于冠狀靜脈竇）及一心室電極。合適的R波同步和RR間期≥500ms發(fā)放電擊。對于各種房顫，包括體外轉(zhuǎn)復(fù)失敗、并發(fā)于腔內(nèi)電生理檢查或射頻消融術(shù)以及射頻消融失敗的房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律此轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)也可用于植入型心房除顫器（Implantableatrialdefibrillator，IAD）植入前試驗(yàn)。直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

1.經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)109直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

2.埋藏式心房除顫復(fù)律器IAD采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)植入IAD，通過右房---冠狀靜脈竇電極，在IAD識別房顫和R波同步化后，發(fā)放＜6J的低能量雙相脈沖電流除顫。初步應(yīng)用結(jié)果表明，IAD轉(zhuǎn)復(fù)效果好（成功率＞80%）目前對IAD適應(yīng)征及其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值尚有待評價(jià)。直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

2.埋藏式心房除顫復(fù)律器IAD采用經(jīng)皮110（三）永久性心房

起搏治療（三）永久性心房

起搏治療111有研究顯示，永久性心房起搏尤其是雙心房或右心房多部位起搏可以治療和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)，并可以減少對抗心律失常藥物的需要。但目前的研究僅限于藥物治療失敗和有明顯的房內(nèi)阻滯的房顫患者。尚不能替代藥物治療。其確切療效尚待評價(jià)。有研究顯示，永久性心房起搏尤其是雙心房或右心房多部位起搏可以112（四）射頻消融術(shù)（四）射頻消融術(shù)113射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點(diǎn)狀消融）射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）1141.線性消融術(shù)

基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿迷宮術(shù)的線形消融，分別對左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時(shí)間長、操作難度大、臨床應(yīng)用困難。即刻成功率低且復(fù)發(fā)率高。其方法學(xué)尚不成熟1.線性消融術(shù)基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿1152.點(diǎn)狀消融術(shù)

房顫發(fā)生的局灶性機(jī)制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1994年報(bào)道用點(diǎn)狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個(gè)新熱點(diǎn)。已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的關(guān)鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm，尤其上肺靜脈更常見?？赡芘c該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。也稱為肌袖心律。2.點(diǎn)狀消融術(shù)房顫發(fā)生的局灶性機(jī)制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)116報(bào)道的即刻成功率為62%--86.1%（消融終點(diǎn)不同）。術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%--26%，甚至更高。并發(fā)癥有心包填塞（左房內(nèi)導(dǎo)管致心房穿孔或房間隔穿刺術(shù)致心房穿孔）、肺靜脈狹窄及栓塞并發(fā)癥等。目前多認(rèn)為持續(xù)性或慢性房顫是由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來，而絕大多數(shù)的陣發(fā)性房顫是局灶性房顫，因此，消除或根治局灶性房顫，有可能達(dá)到減少或不再出現(xiàn)持續(xù)性或慢性房顫。從而有可能達(dá)到根治房顫的目的。報(bào)道的即刻成功率為62%--86.1%（消融終點(diǎn)不同）。術(shù)后117但目前的結(jié)果僅是初步的，還存在以下問題：操作難度大，至少應(yīng)熟練掌握房間隔穿刺技術(shù)；房早和房顫的誘發(fā)方法不甚可靠和有效；靶點(diǎn)的標(biāo)測、選擇和定位尚不夠準(zhǔn)確；目前的器械尚有待改進(jìn)；消融終點(diǎn)難以把握；并發(fā)癥發(fā)生率較高；成功率、復(fù)發(fā)率尚不滿意。但目前的結(jié)果僅是初步的，還存在以下問題：118

相信，隨著操作技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)和完善，尤其是對房顫發(fā)生機(jī)制的深入研究，該項(xiàng)技術(shù)有望成為治療甚至根治房顫的安全、有效的治療手段。相信，隨著操作技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)和完善，尤其是對房顫發(fā)生119

（五）

外科治療

（五）外科治療120外科根治房顫和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)。其術(shù)式有改良的Cox迷宮術(shù)和左房隔離術(shù)盡管近期成功率較高（80%---90%）且一定程度上恢復(fù)心房收縮功能，但由于外科治療的房顫病例較少且手術(shù)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷較大并有一定的早期并發(fā)癥和病死率。因此，外科治療房顫僅局限在有選擇的瓣膜病伴發(fā)房顫的病人和藥物治療無效者。外科根治房顫和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)。121二控制房顫

的心室率房顫的治療二控制房顫

的心室率房顫的治療122

盡管目前對房顫的預(yù)防和治療已取得可喜進(jìn)展，如上述的陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融、心房起搏以及除顫技術(shù)等，但其療效及實(shí)際應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究和評價(jià)，在臨床上目前較為實(shí)際的治療方法仍是控制房顫的心室率以緩解房顫對心室功能的損害和改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

盡管目前對房顫的預(yù)防和治療已取得可喜進(jìn)展，如上述的陣發(fā)性房123快速心室率的不利影響心房“副泵”作用喪失，使心排量降低，如果心室率過快，使得左室舒張充盈期進(jìn)一步縮短，則心排量進(jìn)一步降低，對有基礎(chǔ)心臟病的病人，可誘發(fā)或加重心功能不全；心房“副泵”作用喪失，血液在心房內(nèi)淤滯，可誘發(fā)血栓形成并可導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥。研究認(rèn)為緩慢而較均勻的心室率比快而不規(guī)則的心室率形成血栓的機(jī)會(huì)明顯減少；快速心室率的不利影響心房“副泵”作用喪失，使心排量降低，如果124快速心室率的不利影響心動(dòng)過速心肌?。貉芯空J(rèn)為，長期快而不規(guī)則的心室率以及心室激動(dòng)的極不規(guī)則能夠?qū)ψ笮氖业墓δ苌踔两Y(jié)構(gòu)帶來危害，造成心動(dòng)過速性心肌病，但心動(dòng)過速對左心室的損害多數(shù)是可逆的，說明控制房顫的心室率對改善左心室的功能和結(jié)構(gòu)損害的重要性。房顫的心房肌電重構(gòu)：房顫時(shí)心房肌不應(yīng)期的縮短既是電重構(gòu)的基本表現(xiàn)。然而這種電重構(gòu)在快速心率影響下很容易也更快的產(chǎn)生，快速房顫持續(xù)時(shí)間越長，越易導(dǎo)致“房顫引起房顫”，越不易重建竇性心律?？焖傩氖衣实牟焕绊懶膭?dòng)過速心肌?。貉芯空J(rèn)為，長期快而不規(guī)則125控制心室率的方法

1.藥物治療房顫時(shí)控制心室率的首選方法是藥物治療，在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)按個(gè)體化原則，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)等以及欲達(dá)到的治療目的。房顫時(shí)控制心室率的目的是：其一：控制急性發(fā)作的心室率；其二：維持靜息和日常活動(dòng)時(shí)合適的心室率；其三：預(yù)防體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)不合適的心室率。控制心室率的方法

1.藥物治療房顫時(shí)控制心室率的首選方126洋地黃類藥物

適用于控制靜息時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用可快速控制急性房顫發(fā)作時(shí)的心室率，尤其伴有心功能不全時(shí)應(yīng)優(yōu)先選。但對控制活動(dòng)后心室率的效果差。治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率60-80次/分，活動(dòng)時(shí)心室率＜100次/分。β-受體阻滯劑

能控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用能快速減慢急性