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文檔簡介

主講人:李學(xué)玲一、消化道大出血第一頁,共五十二頁。1大綱(dàgāng)要求1、病因(bìngyīn)2、臨床表現(xiàn)3、診斷4、治療第二頁,共五十二頁。2一、上消化道出血(chūxiě)第三頁,共五十二頁。3一概述(ɡàishù)上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸和胰;膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血(shīxuè)量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞,常伴有血容量減少,引起急性周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

第四頁,共五十二頁。4(一)上消化道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理性和化學(xué)性的食管損傷2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍(最常見)、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變

3.空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病

(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血1.肝硬化

各種病因引起的肝硬化2.門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近(línjìn)腫塊壓迫

二、病因(bìngyīn)第五頁,共五十二頁。5(三)上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血:膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死,肝癌、肝膿腫(nóngzhǒng)或肝動脈瘤破入膽道2.胰腺疾?。豪奂笆改c胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸

3.其他:主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸,縱隔腫瘤或膿腫破人食管

第六頁,共五十二頁。6(四)全身性疾病

1.血液病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙2.尿毒癥

3.血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫癜

4.結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5.應(yīng)激性潰瘍

敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)

6.急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病

第七頁,共五十二頁。7食管炎食管(shíguǎn)潰瘍第八頁,共五十二頁。8食管癌食管(shíguǎn)

異物損傷第九頁,共五十二頁。9胃息肉(xīròu)胃平滑肌瘤第十頁,共五十二頁。10食管(shíguǎn)

靜脈曲張門脈高壓(gāoyā)性胃病胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)第十一頁,共五十二頁。11

三臨床表現(xiàn)--主要取決于出血量及出血速度。(注意:不是出血部位(bùwèi))

(一)嘔血與黑糞(隱血(+)>5~10ml;黑糞>50~100ml;嘔血>250~300ml。)1出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血,在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃,引起嘔血。上消化道出血者均有黑糞,但不一定有嘔血第十二頁,共五十二頁。122嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快,血液在胃內(nèi)停留時間短,胃酸充分混合即嘔出;如嘔血呈咖啡色,則表明血液在胃內(nèi)停留時間長,經(jīng)胃酸作用(zuòyòng)形成正鐵血紅素所致3黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致;當出血量大且速度快時,血液在腸內(nèi)推進較快,糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。第十三頁,共五十二頁。13注意:出血(chūxiě)后常有便意,上廁所(cèsuǒ)時常發(fā)生暈厥第十四頁,共五十二頁。14

(二)失血性周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)1、出血量>400~500ml即血容量的10%~15%——則出現(xiàn)全身癥狀畏寒、頭暈等,但血壓、脈搏多無變化!2、出血量超過1000ml即血容量的20%——病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、冷汗、口渴、暈厥、脈搏增快、四肢撅冷等一系列急性失血的表現(xiàn)第十五頁,共五十二頁。153、出血量超過1500ml即血容量的30%——則急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn):休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小,血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高。收縮壓降至80mmHg(10.7kP)以下,呈現(xiàn)(chéngxiàn)休克狀態(tài)。皮膚濕冷,呈灰白色或紫灰花斑,體表靜脈塌陷。病人疲乏,精神萎靡、煩躁不安,重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。尿少或尿閉。第十六頁,共五十二頁。16(三)發(fā)熱

大量出血后,多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,一般不超過38.5℃,可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機制(jīzhì)可能因循環(huán)血容量減少,急性周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,失血性貧血亦為影響因素。

第十七頁,共五十二頁。17

(四)氮質(zhì)血癥

原因:①

大出血后,血中尿素氮可暫時升高(下消化道出血不高),稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于一次出血后數(shù)小時(xiǎoshí)開始上升,24~48小時達高峰,3~4日后降至正常。

如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3~4天,無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn),則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。

第十八頁,共五十二頁。18(五)血象

1、紅細胞比容及血紅蛋白逐漸降低。2、急性出血患者為正細胞正色素性貧血(pínxuè),慢性失血則為小細胞低色素性貧血(pínxuè)。3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高,出血停止后逐漸降至正常。4、白細胞計數(shù)輕~中度升高。

第十九頁,共五十二頁。19

(一)上消化道出血診斷的確立

(二)出血量的估計

(三)出血是否停止(tíngzhǐ)的判斷

(四)出血的病因診斷四、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)第二十頁,共五十二頁。20

1、診斷根據(jù)

(1)嘔血、黑糞(2)失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)(biǎoxiàn)

(3)嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性(4)Hb↓、RBC↓(一)上消化道出血診斷(zhěnduàn)的確立第二十一頁,共五十二頁。212、鑒別(jiànbié)診斷

(1)排除消化道出血以外(yǐwài)的因素①鼻、咽喉、口腔(kǒuqiāng)出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞第二十二頁,共五十二頁。22(2)上消化道大量(dàliàng)出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快,早期可無嘔血及黑糞,僅有周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)表現(xiàn)

直腸(zhícháng)指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞,有助于早期診斷(3)區(qū)分上消化道出血與下消化道出血(見臨床表現(xiàn))2、鑒別診斷

第二十三頁,共五十二頁。23

1、根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)糞便(fènbiàn)隱血(+)黑糞嘔血全身(quánshēn)癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量(二)出血量的估計第二十四頁,共五十二頁。242、根據(jù)Bp、P動態(tài)(dòngtài)觀察3、根據(jù)輸血、輸液后的患者(huànzhě)病情穩(wěn)定情況4、Hb、RBC變化:但不能反應(yīng)早期急性出血(chūxiě),且受出血前有無貧血的影響(二)出血量的估計第二十五頁,共五十二頁。255、體位(tǐwèi)變化:平臥→坐位BP↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足,需緊急(jǐnjí)輸血SBP<90mmHg,P>120次/分,伴休克(xiūkè)表現(xiàn)示嚴重大量出血,需積極搶救(二)出血量的估計第二十六頁,共五十二頁。26繼續(xù)出血(chūxiě)或再出血(chūxiě)征象:(1)嘔血(ǒuxuè)、黑糞情況:反復(fù)嘔血(ǒuxuè),

或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色,伴腸鳴音亢進(三)出血是否停止的判斷第二十七頁,共五十二頁。27(2)周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭表現(xiàn):經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善,或雖暫時(zànshí)好轉(zhuǎn)又惡化(3)血像變化:Hb、RBC繼續(xù)(jìxù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高(4)BUN:持續(xù)或再次升高(在補液和尿量足夠的情況下)(三)出血是否停止的判斷第二十八頁,共五十二頁。281、病史、體征:初步(chūbù)診斷慢性(mànxìng)、周期性、節(jié)律性上腹痛出血(chūxiě)前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍(四)出血的病因診斷第二十九頁,共五十二頁。29有肝病史,及肝病、門脈高壓(gāoyā)表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂出血門脈高壓(gāoyā)性胃病消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎等(四)出血的病因診斷第三十頁,共五十二頁。302、實驗室檢查(jiǎnchá)肝功能血常規(guī)等(四)出血的病因(bìngyīn)診斷第三十一頁,共五十二頁。313、胃鏡檢查(jiǎnchá):最常用和最可靠的方法(四)出血(chūxiě)的病因診斷

判斷出血(chūxiě)部位、病因及內(nèi)鏡下止血治療

第三十二頁,共五十二頁。32

選擇性動脈造影(zàoyǐng)

小腸鏡檢查

膠囊內(nèi)鏡等

主要用于原因不明的小腸出血

4、其他檢查

(四)出血的病因(bìngyīn)診斷第三十三頁,共五十二頁。33一般(yībān)急救措施

補充(bǔchōng)血容量

止血治療(zhìliáo)并發(fā)癥

治療原發(fā)病

治療措施第三十四頁,共五十二頁。34

臥床(wòchuánɡ)休息保持(bǎochí)呼吸道通暢吸氧活動性出血(chūxiě)時暫禁食嚴密監(jiān)測:Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等(一)一般急救措施第三十五頁,共五十二頁。35立即配血,快速輸液,必要時緊急輸血(shūxuè)

緊急輸血指征:(1)體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快(2)SBP<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)(3)Hb<70g/L或血細胞比容低于25%(二)迅速補充血容量,糾正休克——放在一切(yīqiè)治療措施之首!第三十六頁,共五十二頁。36補充(bǔchōng)血容量用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量,盡早輸入全血,以恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán),保持血紅蛋白不低于90~100g/L。肝硬化病人(bìngrén)宜輸鮮血,因庫存血含氨量高,易誘發(fā)肝性腦病第三十七頁,共五十二頁。37

1、食管胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血的止血

(2)三腔二囊管壓迫(yāpò)止血(3)內(nèi)鏡直視(zhíshì)下止血(4)外科手術(shù)或TIPS(1)藥物止血(三)止血第三十八頁,共五十二頁。38(1)去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服,或經(jīng)胃管滴注入胃用于胃、十二指腸出血(2)西咪替丁400mg靜脈滴注每6~8h一次,也可用雷尼替丁或法莫替丁或質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑(首選),適用于消化性潰瘍或急性胃粘膜損害引起的出血(3)血管加壓素0.2u/min持續(xù)靜脈滴注,視治療反應(yīng),可逐漸增加到0.4u/min。同時用硝酸甘油靜滴或舌下含服??蓽p輕用大劑量血管加壓素的不良反應(yīng),并且(bìngqiě)硝酸甘油協(xié)同降低門靜脈壓力。(1)藥物(yàowù)止血第三十九頁,共五十二頁。39(4)生長抑素14肽生長抑素,首劑250ug緩慢靜注,繼以250ug/h持續(xù)(chíxù)靜滴,奧曲肽首劑100ug緩慢靜注,繼而以25~50ug/h的速度持續(xù)靜滴。(2)三腔二囊管壓迫(yāpò)止血用于藥物治療(zhìliáo)無效時的暫時止血

,以爭取時間進行其他有效治療

第四十頁,共五十二頁。40第四十一頁,共五十二頁。41常用的方法(fāngfǎ)有:(1)對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥(2)注射硬化劑至曲張的食管靜脈,達到止血效果??捎脽o水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等硬化劑(3)糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者,可作高頻電凝止血\激光光凝或微波止血(4)食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

(3)內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)第四十二頁,共五十二頁。42

硬化劑注射(zhùshè)第四十三頁,共五十二頁。43內(nèi)鏡下食管(shíguǎn)曲張靜脈套扎術(shù)第四十四頁,共五十二頁。44注射(zhùshè)硬化劑電鏡下高頻(ɡāopín)電凝第四十五頁,共五十二頁。45

(4)外科手術(shù)或TIPS(經(jīng)頸靜脈(jìngmài)肝內(nèi)門-體靜脈(jìngmài)分流術(shù))

第四十六頁,共五十

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