CRRT期間病人的液體管理CRRT期間病人的液體管理1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡單。利用動靜脈之間的壓力遞度差使血液通過濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVHCRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過

SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF大容量血液濾過CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式“C”指治療是連續(xù)的非間斷的

血流動力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個體化的置換液補充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥平穩(wěn)地糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì)創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件CRRT的優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT的優(yōu)點CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴重容量負荷過度腦水腫高分解代謝非腎衰病人

SIRS和敗血癥

ARDS

心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴重電解質(zhì)紊亂CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰非腎衰病人概念的更新80年代的文獻認為高于正常的心排血量、氧的運送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。液體過度負荷是ICU病人死亡率高的獨立危險因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水腫主要是在第三間隙及各個器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄概念的更新80年代的文獻認為高于正常的心排血量、氧的運送和利CRRT處理危重病人時的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則CRRT處理危重病人時的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是液體管理目標清除液體，但不影響心輸出量補償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球濾過液體管理目標

一級水平二級水平三級水平液體管理分級

一級水平液體管理分級一級水平

超濾量僅限于達到預(yù)計液體平衡的需要量。首先估計8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補充液體量較少的患者。一級水平超濾量僅限于達到預(yù)計液體平衡二級水平

調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運用廣泛，能達到預(yù)計液體平衡。二級水平調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時三級水平

通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而達到特定的血流動力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈契壓（PAWP）或平均動脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。三級水平通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而液體管理內(nèi)容液體平衡目標的制定置換液和透析液液體平衡的方法液體管理中實際問題液體管理內(nèi)容液體平衡目標的制定液體平衡目標的制定出超“0”平衡入超首先必須對患者的容量狀況進行正確評估，（包括機體總水量、循環(huán)量及細胞外液量）

液體平衡目標的制定出超

置換液－常用配方

林格乳酸鹽配方

Kaplan配方

Port配方南總配方

置換液－常用配方南總配方

0.9%NaCl3000ml5%GS1000ml10%CaCl210ml50%MgSO41.6ml

Na＋

143(110)mmol/LCl－

116(110)mmol/LHCO3－

34mmol/LCa2＋2.07mmol/LMg2＋

1.56mmol/L視血鉀情況加入10%KClCBP-B液

5%NaHCO3

250ml

CBP-A液南總配方

A液與B液用同一通道同步輸入，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。

南總配方枸櫞酸A液4000ml

優(yōu)點：延長透析時間，體外抗凝最終離子濃度：

Na＋

110mmol/LCl－

110mmol/LGlu11.1mmol/L

南總配方枸櫞酸A液4000ml南總配方

枸櫞酸B液枸櫞酸鈉用量根據(jù)醫(yī)囑和治療目的來定

NaHCO3應(yīng)加入A液中

枸櫞酸C液

Ca2＋

南總配方枸櫞酸B液枸櫞酸鈉液體平衡的方法

第一步：準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體平衡第三步：準確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差液體平衡的方法第一步：準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表置換液40005=2液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負荷過多；液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡；由于配制或使用過程中液體污染而導(dǎo)致細菌感染；使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負荷過多；液體管理中的監(jiān)測檢測液體的配方以及測定正確的輸入路徑液體的配方及配置過程也需嚴密監(jiān)控液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆液體管理中的監(jiān)測檢測液體的配方以及測定正確的輸入路徑液體管理中醫(yī)護配合問題1.

配方一定要準確脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾輸入液量由醫(yī)生決定預(yù)計脫水量由醫(yī)生決定出量根據(jù)病人實際情況

CRRT出超由護士執(zhí)行液體管理中醫(yī)護配合問題1.配方一定要準確液體管理中醫(yī)護配合問題4.

NaHCO3在整個治療中均勻補充，逐漸糾正酸中毒5.置換液溫度37-40℃，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)6.靜脈營養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入7.透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標識8.應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時統(tǒng)計剩余液體量液體管理中醫(yī)護配合問題4.NaHCO3在整個治療中均勻補充在CRRT中實施液體管理時必須透徹地理解液體清除及液體平衡的原理，這似乎與IHD相似，但實質(zhì)上仍有顯著差別，我們可以通過不同的方法使CRRT技術(shù)發(fā)揮最大作用。無論采取何種方法，重要的是明確液體管理的目標，監(jiān)測可能出現(xiàn)的錯誤，及時地調(diào)整液體平衡的方案。在液體管理中，嚴密的監(jiān)護是CRRT治療成功的關(guān)鍵。結(jié)束語在CRRT中實施液體管理時必須透徹地理解液體清除及液體平衡的謝謝謝謝CRRT期間病人的液體管理CRRT期間病人的液體管理1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡單。利用動靜脈之間的壓力遞度差使血液通過濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVHCRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動（靜）靜脈血液濾過CAVHD或CVVHD連續(xù)動（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動（靜）靜脈血液透析濾過

SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF大容量血液濾過CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式“C”指治療是連續(xù)的非間斷的

血流動力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個體化的置換液補充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)血癥平穩(wěn)地糾正酸堿紊亂清除炎性介質(zhì)創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件CRRT的優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT的優(yōu)點CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴重容量負荷過度腦水腫高分解代謝非腎衰病人

SIRS和敗血癥

ARDS

心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴重電解質(zhì)紊亂CRRT的指征復(fù)雜的急性腎衰非腎衰病人概念的更新80年代的文獻認為高于正常的心排血量、氧的運送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。液體過度負荷是ICU病人死亡率高的獨立危險因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水腫主要是在第三間隙及各個器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄概念的更新80年代的文獻認為高于正常的心排血量、氧的運送和利CRRT處理危重病人時的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則CRRT處理危重病人時的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是液體管理目標清除液體，但不影響心輸出量補償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球濾過液體管理目標

一級水平二級水平三級水平液體管理分級

一級水平液體管理分級一級水平

超濾量僅限于達到預(yù)計液體平衡的需要量。首先估計8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補充液體量較少的患者。一級水平超濾量僅限于達到預(yù)計液體平衡二級水平

調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運用廣泛，能達到預(yù)計液體平衡。二級水平調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時三級水平

通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而達到特定的血流動力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動脈契壓（PAWP）或平均動脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。三級水平通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而液體管理內(nèi)容液體平衡目標的制定置換液和透析液液體平衡的方法液體管理中實際問題液體管理內(nèi)容液體平衡目標的制定液體平衡目標的制定出超“0”平衡入超首先必須對患者的容量狀況進行正確評估，（包括機體總水量、循環(huán)量及細胞外液量）

液體平衡目標的制定出超

置換液－常用配方

林格乳酸鹽配方

Kaplan配方

Port配方南總配方

置換液－常用配方南總配方

0.9%NaCl3000ml5%GS1000ml10%CaCl210ml50%MgSO41.6ml

Na＋

143(110)mmol/LCl－

116(110)mmol/LHCO3－

34mmol/LCa2＋2.07mmol/LMg2＋

1.56mmol/L視血鉀情況加入10%KClCBP-B液

5%NaHCO3

250ml

CBP-A液南總配方

A液與B液用同一通道同步輸入，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。

南總配方枸櫞酸A液4000ml

優(yōu)點：延長透析時間，體外抗凝最終離子濃度：

Na＋

110mmol/LCl－

110mmol/LGlu11.1mmol/L

南總配方枸櫞酸A液4000ml南總配方

枸櫞酸B液枸櫞酸鈉用量根據(jù)醫(yī)囑和治療目的來定

NaHCO3應(yīng)加入A液中

枸櫞酸C液

Ca2＋

南總配方枸櫞酸B液枸櫞酸鈉液體平衡的方法

第一步：準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量第二步：準確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體平衡第三步：準確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差液體平衡的方法第一步：準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml南京總醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表置換液40005=2液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導(dǎo)致低容