濱州醫(yī)學(xué)院王垣芳臨床不合理用藥分析1內(nèi)容提要第一部分概述第二部分具體案例分析第三部分不合理用藥的原因2臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀臨床上，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊。踔了劳?，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。第一部分概述3臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)狀第一部分概述

WHO調(diào)查，全球病人有1/3死于不合理用藥；國(guó)內(nèi)不合理用藥占用藥患者的12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故的30%；美國(guó)有人統(tǒng)計(jì)，死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成的；2012年5月，SFDA發(fā)布2011年ADR年度報(bào)告共有85萬(wàn)起，呈逐年增加趨勢(shì)。4一、無(wú)適應(yīng)證用藥適應(yīng)證把關(guān)不嚴(yán)，在無(wú)明確治療目標(biāo)、無(wú)明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無(wú)明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

第二部分具體案例分析5

患者，女，2歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次”入院，檢查：體溫38℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗(yàn)血細(xì)胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。用藥：①頭孢呋辛鈉0.6g+0.9%NaCl100ml，bid，靜滴，2d；②換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，6d

分析上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗菌藥物，對(duì)癥治療即可痊愈；該患兒無(wú)細(xì)菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。

案例1-1無(wú)適應(yīng)證用藥6

患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37℃，咽部充血，白細(xì)胞8.9×109/L，中性細(xì)胞比率44.7%，淋巴細(xì)胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：正常菌群。用藥：

①阿莫西林舒巴坦鈉0.75g，靜滴，bid，5d②痰熱清注射液10ml，靜滴，qd，5d

分析：該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。

案例1-2無(wú)適應(yīng)證用藥7患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風(fēng)。用藥：阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d

分析：滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。

案例1-3無(wú)適應(yīng)證用藥8患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時(shí)多發(fā)，進(jìn)食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫36.8℃，血細(xì)胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。用藥①奧硝唑注射液0.5g，靜滴，bid，13d②頭孢曲松鈉2g，qd，靜滴，7d（7年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）

分析

慢性淺表性胃炎，若Hp陽(yáng)性，可采用根除Hp的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。案例1-4無(wú)適應(yīng)證用藥9患者男,40歲。胸部閉合性損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護(hù)板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)用藥：頭孢美唑2g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，24d左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，靜滴，bid，12d換：左氧氟沙星膠囊0.2mg，bid，5d克拉霉素分散片0.25，bid，9d

分析：1、無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺）45d2、無(wú)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征3、氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類，增加Q-T間期延長(zhǎng)和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免案例1-5無(wú)適應(yīng)證用藥10二、選擇藥藥物隨意或或盲目選擇藥物的的原則是安安全、有效效、經(jīng)濟(jì)選藥隨意或或盲目以抗菌藥物物最為突出出，如：選藥起點(diǎn)高高輕癥用重藥藥未按照抗菌菌藥物分級(jí)級(jí)應(yīng)用原則則使用未首選對(duì)目目標(biāo)菌有效效的窄譜抗抗菌藥11患者，女，，53歲，左手拇拇長(zhǎng)肌肌腱腱自發(fā)性斷斷裂。手術(shù)術(shù)：左手拇拇長(zhǎng)肌肌腱腱自發(fā)性斷斷裂肌腱轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)術(shù)后伸拇指指位管型固固定術(shù)后用藥：：阿洛西林鈉鈉3g+氯化鈉注射射液250ml，靜滴，bid，3d分析①術(shù)前選藥不不當(dāng)：一般骨骨科手術(shù)，主主要感染病原原菌是葡萄球球菌，應(yīng)首選選第1代頭孢。阿洛洛西林對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)。。②用藥時(shí)機(jī)不不當(dāng)；③用藥藥療程不當(dāng)。。案例2-1選擇藥物隨意意或盲目12患者，男，38歲。診斷：左左足4、5趾擠壓傷，左左足第5趾毀損傷，左左足第4趾近節(jié)趾骨開(kāi)開(kāi)放性粉碎性性骨折。手術(shù)術(shù)：清創(chuàng)、清清除失活及污污染組織；左左足第4趾骨復(fù)位用1.2mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固固定術(shù)前用藥：克林霉素磷酸酸酯1g+氯化鈉注射液液500ml，靜滴，st術(shù)后用藥：①0.2%甲硝唑注射液液250ml，靜滴，bid，15d②阿洛西林鈉鈉粉針3g+氯化鈉注射液液250ml，靜滴，bid，7d。分析：①術(shù)前抗菌藥物物選擇不當(dāng)，應(yīng)首選第1、2代頭孢或頭孢孢曲松，過(guò)敏敏者可選用克克林霉素；②②用藥時(shí)間過(guò)過(guò)長(zhǎng)；③抗菌藥物聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用無(wú)指指征。案例2-2選擇藥物隨意意或盲目13患者女，64歲，膽囊結(jié)石石，急性膽囊囊炎，2型糖尿病用藥：氨曲南1g，靜滴，bid，2d術(shù)前1天：奧硝唑0.5g，靜滴，st頭孢哌酮舒巴巴坦鈉3g，靜滴，st術(shù)后：奧硝唑唑0.5g，靜滴，bid，2d頭孢哌酮舒巴巴坦鈉粉針D3g，靜滴，qd，1d案例2-3分析：①單獨(dú)應(yīng)用氨曲曲南治療急性膽囊炎及及膽道感染不不適宜；②多為混合感感染，可聯(lián)合合應(yīng)用抗菌藥藥物，選用頭頭孢哌酮舒巴巴坦鈉+奧硝唑；克林林霉素+氨曲南----治療腹部感染染黃金方案③有手術(shù)指征征時(shí)應(yīng)及時(shí)手手術(shù)，并做細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。選擇藥物隨意意或盲目14患者,男,68歲,膽囊結(jié)石并膽膽囊炎、膽總管結(jié)石、2型糖尿病。檢檢查：體溫正正常,WBC14.4×109/L，NE82%。用藥：消化內(nèi)：左氧氧氟沙星0.5g,靜滴,qd,5d,第4天：頭孢曲松松鈉4g，靜滴，qd，2d轉(zhuǎn)普外：氨曲曲南1g，靜滴，bid，3d奧硝唑0.5g，靜滴，st，2d用藥3d后手術(shù)術(shù)后：氨曲南南1g，靜滴，bid，8d奧硝唑0.5g，靜滴，st，1d后再連用2d，隔3d后再用1d分析：①初始治療選藥不當(dāng)：氟喹諾酮類只只用于腸道、、呼吸道、泌泌尿道感染的的經(jīng)驗(yàn)治療，，其他感染必必須參照病原原菌及藥敏??！應(yīng)首選頭孢哌哌酮舒巴坦鈉鈉+奧硝唑，或克克林霉素磷酸酸酯+氨曲南；②有手術(shù)術(shù)指征時(shí)應(yīng)及及時(shí)手術(shù)并采采集標(biāo)本做細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)結(jié)果及病情調(diào)調(diào)整用藥；③老年患者，，左氧氟沙星星應(yīng)適當(dāng)減量量。④奧硝唑唑使用不規(guī)范范。案例2-4選擇藥物隨意意或盲目15患者者，，男男，，66歲，，高高血血壓壓并并發(fā)發(fā)心心衰衰，，慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺氣氣腫腫（（COPD）。。用藥藥：：①地地高高辛辛0.125mg，口口服服，，qd；②美美托托洛洛爾爾50mg，口口服服，，bid；③雙雙氫氫克克尿尿噻噻12.5mg，口口服服，，bid。用藥藥3天后后患患者者呼呼吸吸困困難難加加重重。。分析析：β受受體體阻阻滯滯劑劑的的用用法法用用量量及及禁禁忌忌癥癥；；高高血血壓壓合合并并心心衰衰患患者者的的藥藥物物選選用用。。停美美托托洛洛爾爾換換纈沙沙坦坦80mg，，口口服服，，每每日日1次次案例例2-5選擇擇藥藥物物隨隨意意或或盲盲目目16患者者，，女女，，38歲，，慢慢性性腎腎功功能能不不全全，，腎腎性性高高血血壓壓，，血血壓壓190/100mmHg，蛋蛋白白尿尿(+)，尿尿素素氮氮15.6mmol/L，尿尿酸酸440ummol/L，肌肌酐酐350mmol/L。用藥藥：：①美美托托洛洛爾爾50mg，口口服服，，bid；②厄厄貝貝沙沙坦坦150mg，口口服服，，qd；③呋呋噻噻米米片片20mg，口口服服，，bid。盡管管采采用用3藥聯(lián)聯(lián)合合降降壓壓，，可可是是患患者者血血壓壓仍仍150-160/90-95mmHg，控控制制不不理理想想。。分析析：腎性性高高血血壓壓合合并并腎腎衰衰患患者者的的藥藥物物選選用用；；ββ受受體體阻阻滯滯劑劑的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)。。停用用美美托托洛洛爾爾改改為為左旋旋氨氨氯氯地地平平5mg每日日1次次或或卡卡維維地地洛洛25mg每每日日1次次案例2-6選擇藥物隨隨意或盲目目17三、忽視老老年人用藥藥的特殊性性老年人：心、腦、肝肝、腎等重重要器官功功能逐漸衰衰退，對(duì)藥藥物耐受性性降低；往往往多病并并存，病情情復(fù)雜，用用藥不當(dāng)易易發(fā)生不良良反應(yīng)。盡可能避免免應(yīng)用毒性大的抗抗菌藥物，，如氨基糖糖苷類、萬(wàn)萬(wàn)古霉素、、去甲萬(wàn)古古霉素等，，確有應(yīng)用用指征時(shí)在在嚴(yán)密觀察察下慎用，，同時(shí)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)血藥濃濃度，個(gè)體體化給藥，，以達(dá)到用用藥安全、、有效的目目的。18分析：患者為老年年男性，需需考慮到肝肝腎功能和病理情況況。改為：山莨菪堿5mgprn諾氟沙星0.2g每日2次王某，男，，70歲，腹痛、、腹瀉5h，診斷為急急性胃腸炎炎。用藥：①山莨菪堿片片10mg，prn②左氧氟沙星星0.2g+氯化鈉注射射液250ml，靜滴，bid，3d。案例3-1老年人用藥藥特殊性19男性患者，，68歲，診斷為為慢性阻塞性性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴(kuò)擴(kuò)張、肺心心源性心臟臟病(失代償期)，前列腺增增生。檢查查：WBC、中性、淋淋巴正常，，單核細(xì)胞胞比率升高高，肝腎功功正常。用藥：①依替米星星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米20mg，靜注，st,14d痰培養(yǎng)結(jié)果果：大腸桿桿菌，對(duì)左左克敏感①左氧氟沙沙星0.4g，靜滴，qd，10d②頭孢哌酮酮舒巴坦鈉鈉3g，靜滴，bid，8d③西地蘭0.2mg，靜注，st-----死亡案例3-2分析：①依替米星星具有腎毒毒性，腎功功減退及老老年人必須須使用時(shí)應(yīng)應(yīng)調(diào)整劑量量或給藥間間隔，有條條件時(shí)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)血藥濃濃度，并定定期查尿常常規(guī)、腎功功能等，密密切觀察前前庭功能及及聽(tīng)力改變變。②依替替米星具有有耳、腎毒毒性，呋塞塞米也有耳耳毒性，二二者聯(lián)用耳耳毒性疊加加，不宜聯(lián)聯(lián)合。老年人人用藥藥特殊殊性20患者，，男，，65歲，診斷為為高血血壓病病、痛痛風(fēng)。。檢查：：血壓壓190/120mmHg，心電電圖示示左心心室肥肥厚，，空腹腹血糖糖5.8mmol/L，尿蛋蛋白(+)，尿酸酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者者嗜煙煙酒，，體重重指數(shù)數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。用藥：：①倍他他樂(lè)克克25mg，口服服，bid；②氫氯氯噻嗪嗪25mg，口服服，bid；③硝苯苯地平平緩釋釋片20mg，口服，，bid用藥1周后血血壓150/100mmHg左右，，空腹腹血糖糖6.8mmol/L，尿酸酸460umol/L，LDL3.40mmol/L。案例3-3老年人人用藥藥特殊殊性分析：β受體體阻斷劑、噻噻嗪類類利尿尿劑對(duì)對(duì)糖、、脂代代謝的的影響響；ARB類降降壓藥藥的應(yīng)應(yīng)用。停用倍倍他樂(lè)樂(lè)克改改為氯沙坦坦50mg每每日日1次；氫氫氯噻噻嗪12.5mg，，每日日1次21四、用用法、、用量量不合合理用藥劑劑量不不正確確給藥時(shí)時(shí)間不不恰當(dāng)當(dāng)如多西西環(huán)素素、氟氟康唑唑膠囊囊如調(diào)血血脂藥藥辛伐伐他汀汀22劑量過(guò)過(guò)大或或過(guò)小小療程過(guò)過(guò)長(zhǎng)或或不足足給藥次次數(shù)不不合理理多見(jiàn)于于抗菌菌藥物物，因因?yàn)榻^絕大多多數(shù)抗抗菌藥藥物對(duì)對(duì)不同同的感感染用用藥劑劑量也也不同同。如如：（一））用藥藥劑量量不正正確23阿奇霉霉素分分散片片治療療細(xì)菌菌性上上呼吸吸道感感染：：0.25g，qd應(yīng)為：：成人人首日日0.5g頓服，，以后后0.25g，qd，用藥藥4天;或0.5g，qd，用藥藥3天。氟康唑唑膠囊囊治療療口咽咽部念念珠菌菌?。海?.1mg，bid。應(yīng)為：：首次次劑量量0.2g，以后后0.1g，qd，療程程至少少2周。五水頭頭孢唑唑啉鈉鈉3g，靜滴滴，bid。應(yīng)為：：一次次0.5～1g，一日日2～4次。頭孢呋呋辛鈉鈉2g，靜滴滴，bid（成人人預(yù)防防感染染）應(yīng)為：0.75~1.5g，q8h（一）用用藥劑量量不正確確24同一種藥藥物、同同一種劑劑量，在在一天中中不同時(shí)時(shí)間用藥藥，其療療效和毒毒性可能能相差幾幾倍甚至至幾十倍倍。如他他汀類、、氫氯噻噻嗪等。。圍手術(shù)期期預(yù)防應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物時(shí)時(shí)間不恰恰當(dāng)尤為為突出，，絕大多多數(shù)患者者術(shù)前不不用或在在術(shù)前使使用超過(guò)過(guò)2h，手術(shù)時(shí)時(shí)間超過(guò)過(guò)3h或失血量量＞1500ml時(shí)沒(méi)有追追加抗菌菌藥物，，術(shù)后應(yīng)應(yīng)用周期期過(guò)長(zhǎng)。。（二）用用藥時(shí)間不恰恰當(dāng)25患者，女女，23歲，創(chuàng)傷傷性硬膜膜下血腫腫，行開(kāi)開(kāi)顱血腫腫清除術(shù)術(shù)。術(shù)后用藥藥：頭孢曲松松鈉2g+氯化鈉注注射液250ml，靜滴，，bid，5d案例4-1用法用量量不合理理分析：顱腦手術(shù)術(shù)應(yīng)選擇擇第1、2代頭孢，，或頭孢孢曲松，，用藥時(shí)時(shí)間應(yīng)在在術(shù)前0.5~1.5h內(nèi)，1~2g，單劑量量26患者，女女，50歲，子宮宮肌瘤，，中度貧貧血。手術(shù)：經(jīng)經(jīng)腹子宮宮全切除除術(shù)術(shù)前：頭孢呋辛辛鈉2g，術(shù)前30min靜滴，st術(shù)后次日日：頭孢呋辛辛鈉2g，靜滴，，bid，3d奧硝唑100ml，靜滴，，bid，3d案例4-2用法用量量不合理理分析：①婦科手術(shù)術(shù)應(yīng)選用用第1、2代頭孢或或頭孢曲曲松或頭頭孢噻肟肟，涉及及陰道時(shí)時(shí)可加用用甲硝唑唑；②頭孢呋呋辛鈉預(yù)預(yù)防手術(shù)術(shù)感染：：術(shù)前0.5~1h靜注1.5g，若手術(shù)術(shù)時(shí)間過(guò)過(guò)長(zhǎng)，則則每隔8h靜注或肌肌注0.75g。27患者，女，26歲，診斷斷為早產(chǎn)產(chǎn)、羊水水2度渾濁、、366/7周妊娠、、輕度貧貧血。行行剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)。術(shù)后用藥藥：頭孢呋辛辛鈉2g+氯化鈉注注射液250ml，靜滴，，bid，7d案例4-3用法用量量不合理理分析：①選藥不不當(dāng)，，應(yīng)選選用第第1代頭孢孢；②②用藥藥時(shí)機(jī)機(jī)和用用藥時(shí)時(shí)間不不當(dāng)：：應(yīng)在在臍帶帶結(jié)扎扎后立立即使使用，，24h內(nèi)停藥藥。③③頭孢孢呋辛辛鈉劑劑量過(guò)過(guò)大，，成人人常用用量每每次0.75~1.5g；④如果產(chǎn)產(chǎn)后仍仍需用用藥，，給藥藥頻次次應(yīng)為為q8h，但應(yīng)應(yīng)告知知暫停停哺乳乳，并并做病病程記記錄。。28患者，，女，，65歲，診診斷為為高血血壓、、高膽膽固醇醇血癥癥。用藥：：左旋氨氨氯地地平2.5mg，bid。洛伐他他汀膠膠囊20mg，qd；消膽胺胺散4g，tid。案例4-4分析洛伐他他汀與與消膽膽胺合合用可可在腸腸道發(fā)發(fā)生結(jié)結(jié)合，，降低低生物物利用用度；；洛伐伐他汀汀用于于老年年患者者需注注意用用量和和用藥藥時(shí)間間。用法用用量不不合理理改為4mg或10mg規(guī)格29重復(fù)用用藥或同類類藥物物聯(lián)用用藥物質(zhì)質(zhì)相互互拮抗抗，藥藥效降降低毒副作作用加加重抗菌藥藥物聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用無(wú)無(wú)指征征五、聯(lián)聯(lián)合用用藥不不合理理30聯(lián)用藥藥物作作用機(jī)機(jī)制、、作用用靶點(diǎn)點(diǎn)相同同，中中西藥藥合用用成分分相同同或相相似。。如：：賽庚啶啶+氯雷他他定沙丁胺胺醇+特布他他林消渴丸丸+格列本本脲（一））重復(fù)用用藥或或同類類藥物物聯(lián)用用31患者，，男，，63歲，高高血壓壓伴2型糖尿尿病。。檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)虻暗鞍祝ǎ?）。用藥：：①硝苯苯地平平緩釋釋片20mg，口服服，bid；②卡托托普利利25mg，口服服，tid；③纈沙沙坦80mg，口服服，qd。分析：：鈣拮抗抗劑硝硝苯地地平與與ACEI合用可可增強(qiáng)強(qiáng)降壓壓效果果；ACEI與ARB合用均均作用用于RAS，雖可可使血血壓進(jìn)進(jìn)一步步降低低，但但也可可明顯顯增加加不良良反應(yīng)應(yīng)事件件（如如低血血壓、、高血血鉀、、腎損損害等等）。。案例5-1重復(fù)復(fù)用用藥藥不必合合用32患者，，男，，37歲，診診斷為為風(fēng)濕濕性關(guān)關(guān)節(jié)炎炎。用藥：：①醋酸酸強(qiáng)的的松片片10mg，tid，口服服；②雙氯氯芬酸酸鈉栓栓50mg，每日日2次，塞塞入肛肛門；；③扶他他林15g，適量量涂于于患處處，每每日3～4次，外外用。。分析：：處方使使用藥藥品通通用名名；雙雙氯芬芬酸鈉鈉栓和和扶他他林的的活性性成分分均為為雙氯氯芬酸酸，屬屬重復(fù)復(fù)用藥藥。案例5-2重復(fù)復(fù)用用藥藥不必使使用33兩種以以上藥藥物同同時(shí)或或先后后序貫貫使用用時(shí)，，由于于相互互作用用導(dǎo)致致藥效效降低低。①兩種種藥物物競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)同一一靶位位或受受體，，如：：大環(huán)內(nèi)酯類類+林可霉素類類/氯霉素類②體內(nèi)過(guò)程程相互影響響③藥理效應(yīng)應(yīng)拮抗如如：（二）藥物相互拮拮抗34患者，男，，48歲。診斷為為高血壓病病、胃潰瘍瘍。用藥：①奧美拉唑唑20mg，口服，bid；②硝苯地平平緩釋片20mg，口服，bid?；颊哂盟幒蠛笱獕翰▌?dòng)動(dòng)，控制不不好。案例5-3分析：奧美拉唑可可破壞緩控控釋系統(tǒng)，，造成硝苯苯地平溶出出加快，藥藥理作用增增強(qiáng)，并失失去長(zhǎng)效緩緩釋作用。。停用奧美拉拉唑改為枸櫞酸鉍鉀鉀沖劑110mg,口服，每日日4次。藥物相互拮拮抗35患者，女，，56歲，因雙膝膝關(guān)節(jié)疼痛痛1周入院。既既往有高血血壓病史，，目前血壓壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)節(jié)炎、高血血壓病。用藥：①卡托普利利25mg，口服，tid，②布洛芬緩緩釋膠囊300mg，口服，bid。治療2天后，患者者剛有所緩緩解的血壓壓出現(xiàn)反彈彈，控制不不好。案例5-4分析非甾體抗炎炎藥布洛芬芬通過(guò)抑制制PG的合成發(fā)揮揮治療作用用，ACEI部分通過(guò)促促進(jìn)PG的合成與釋釋放發(fā)揮降降壓作用，，二者作用用可相互拮拮抗。藥物相互拮拮抗36用藥藥①卡卡托托普普利利25mg，口口服服，，tid，②布布洛洛芬芬緩緩釋釋膠膠囊囊300mg，口口服服，，bid。案例例5-4藥物物相相互互拮拮抗抗或停用用布布洛洛芬芬緩緩釋釋膠膠囊囊，，改為為風(fēng)風(fēng)濕濕骨骨痛痛膠膠囊囊停用用卡卡托托普普利利，，改改為為CCB或ARB37患者者，，男男，，67歲，，診診斷斷為為肺肺部部感感染染、、矽矽肺肺、、2型糖糖尿尿病病。。用藥藥：：①頭頭孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦鈉鈉3g，靜靜滴滴，，bid②沙沙丁丁胺胺醇醇溶溶液液1ml+異丙丙托托溴溴銨銨溶溶液液250μμg+布地地奈奈德德混混懸懸液液0.5mg+0.9%NaCl注射射液液10ml霧化化吸吸入入，，q6h③美美托托洛洛爾爾25mg，bid④呋呋塞塞米米40mg，靜靜注注，，bid⑤胰胰島島素素注注射射液液案例例5-5分析：①美托洛爾阻阻斷β受體，對(duì)支氣氣管β2阻斷作用弱，，使沙丁胺醇醇療效降低，，慢阻性肺病病和哮喘患者者應(yīng)慎用，如如必需使用應(yīng)應(yīng)以小劑量為為宜；②美托洛爾對(duì)對(duì)糖、脂代謝謝有不利影響響，呋塞米也也可使血糖升升高，應(yīng)注意意血糖變化，，隨時(shí)調(diào)整胰胰島素用量。。藥物相互拮抗抗38（三）聯(lián)用導(dǎo)導(dǎo)致藥物毒副副作用增加常見(jiàn)原因：①兩種藥物副作作用相同或相相似;②一種藥物影影響另一種藥藥物的體內(nèi)過(guò)過(guò)程。如：維生素C+復(fù)方磺胺甲基基異噁唑→腎腎損害加重氨基糖苷類+類紅霉素→耳耳毒性加重氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類→→Q-T延長(zhǎng)、心律失失常氟喹諾酮類+氨基糖苷類→→腎毒性加重重39男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴(kuò)張張、肺心源性性心臟病(失代償期)，前列腺增生生。檢查：WBC、中性、淋巴巴正常，單核核細(xì)胞比率升升高，肝腎功功正常。用藥：①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米米20mg，靜注，，st,14d痰培養(yǎng)結(jié)結(jié)果：大大腸桿菌菌，對(duì)左左克敏感感①左克0.4g，靜滴，，qd，10d②頭孢哌哌酮舒巴巴坦鈉3g，靜滴，，bid，8d③西地蘭蘭0.2mg，靜注，，st-----死亡案例5-6分析：①依替米米星具有有耳、腎腎毒性，，呋塞米米也有耳耳毒性，，二者聯(lián)聯(lián)用耳毒毒性疊加加，不宜宜聯(lián)合。。②依替米米星具有有腎毒性性，腎功功減退及及老年人人必須使使用時(shí)應(yīng)應(yīng)調(diào)整劑劑量或給給藥間隔隔，有條條件時(shí)應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)血血藥濃度度，并定定期查尿尿常規(guī)、、腎功能能等，密密切觀察察前庭功功能及聽(tīng)聽(tīng)力改變變。聯(lián)合用藥藥毒副作作用增加加40男性患者者，76歲。診斷斷為慢性性阻塞性性肺病、、心功能能4級(jí)、退行行性心臟臟瓣膜病病、心房房顫動(dòng)、、前列腺腺增生、、尿潴留留、眩暈暈癥、水水電解質(zhì)質(zhì)紊亂、、低血糖糖癥，肺肺炎（右右側(cè)），，心包積積液。檢檢查：T38℃℃，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌貌，口唇唇輕度紫紫紺，雙雙肺呼吸吸音粗，，心率146次，律不不齊，心心音強(qiáng)弱弱不一，，脈搏短短絀，雙雙下肢重重度浮腫腫，肝腎腎正常。。案例5-7聯(lián)合用藥藥毒副作作用增加加用藥：①阿司匹林林腸溶片片0.1，qd；②②地地高辛片片0.125，qd；③呋塞米米注射液液20mg，iv，qd；④螺內(nèi)內(nèi)酯片20，qd；⑤依那普普利片5mg，bid；⑤⑤辛伐他他汀片20，qn；⑦單硝酸酸異山梨梨醇酯注注射液20mg+5%GS250ml，靜滴，，qd⑧左氧氟氟沙星0.5g+5%GS250ml，靜滴，，qd，4d；同時(shí)氨氨茶堿緩緩釋片0.1g，qd停左克后頭孢曲曲松鈉2g+NaCl250ml,qd，靜滴，，11d分析：①喹諾酮酮類與茶茶堿類、、非甾體體類抗炎炎藥如阿阿司匹林林合合用，可可使CNS毒性性加加重重，，應(yīng)應(yīng)慎慎重重合合用用；；②喹喹諾諾酮酮類類抑抑制制茶茶堿堿類類代代謝謝，，使使其其血血藥藥濃濃度度升升高高，，可可引引起起茶茶堿堿中中毒毒。。③老老年年人人用用藥藥劑劑量量應(yīng)應(yīng)適適當(dāng)當(dāng)減減量量：：如如左左克克、、氨氨茶茶堿堿。。。。41女性性患患者者,38歲,慢性性腎腎炎炎,高血血壓壓。。用藥藥：：①卡卡托托普普利利25mg,口服服,每日日3次②螺螺內(nèi)內(nèi)酯酯20mg,口服服,每日日兩兩次次用藥藥5天后后,患者者出出現(xiàn)現(xiàn)下下肢肢軟軟弱弱無(wú)無(wú)力力,心悸悸。。檢檢查查血血鉀鉀5.8mmol/L（正正常常值值為為3.5-5.5mmol/L）。。案例例5-8分析析卡托托普普利利對(duì)對(duì)腎腎有有保保護(hù)護(hù)作作用用，，但但可可使使血血鉀鉀升升高高。。螺螺內(nèi)內(nèi)酯酯為為保保鉀鉀利利尿尿藥藥，，與與卡卡托托普普利利聯(lián)聯(lián)用用，，易易導(dǎo)導(dǎo)致致嚴(yán)嚴(yán)重重高高血血鉀鉀。。建議議改改用用排排鉀鉀利利尿尿藥藥如如噻噻嗪嗪類類或或袢袢利利尿尿劑劑。。聯(lián)合合用用藥藥毒毒副副作作用用增增加加改為為氫氫氯氯噻噻嗪嗪25mg，口口服服，，每每日日兩兩次次。。42患者者，，女女，，68歲，因因高血血壓、、心絞絞痛，，一直直服用用硝苯苯地平平緩釋釋片20mg，每日日2次。后后出現(xiàn)現(xiàn)心衰衰癥狀狀，加加服地地高辛辛0.25mg，每天天1次。第第5天出現(xiàn)現(xiàn)惡心心嘔吐吐，心心律失失常。。案例5-9分析①硝苯苯地平平可加加快心心率，，對(duì)心心衰不不利；；②硝苯苯地平平可影影響地地高辛辛排泄泄，使使其血血藥濃濃度升升高25%-45%，易出出現(xiàn)中中毒癥癥狀。。③聯(lián)用用應(yīng)減減少地地高辛辛用量量，并并監(jiān)測(cè)測(cè)血藥藥濃度度?？筛臑闉榭ㄍ型衅绽蚶i纈沙坦坦。聯(lián)合用用藥毒毒副作作用增增加43患者，，男，，30歲。診診斷為為右前前臂、、右手手皮膚膚裂傷傷，右右尺側(cè)側(cè)腕屈屈肌部部分?jǐn)鄶嗔?，，右拇拇指伸伸肌腱腱大部部分?jǐn)鄶嗔?。。手術(shù)術(shù)：清清創(chuàng)探探查，，肌腱腱吻合合石膏膏外固固定術(shù)術(shù)。術(shù)后用用藥：：①克林林霉素素磷酸酸酯0.75g，靜滴滴，bid，7d②奧硝硝唑氯氯化鈉鈉注射射液100ml，bid，靜滴滴，3d③頭孢孢硫脒脒1g，靜滴滴，bid，4d案例5-10分析①抗菌菌藥物物聯(lián)合合應(yīng)用用無(wú)指指征；；②這三三種抗抗菌藥藥物在在抗菌菌譜方方面無(wú)無(wú)互補(bǔ)補(bǔ)，合合用的的藥理理學(xué)依依據(jù)不不足：：③抗菌菌藥物物使用用時(shí)間間和療療程不不當(dāng)。。聯(lián)合用用藥無(wú)無(wú)指征征（四））聯(lián)合合用藥藥無(wú)指指征44患者，，男，49歲，肺肺癌（（右中中心型型）并并阻塞塞性肺肺炎。。呼吸內(nèi)內(nèi)科：：痰培養(yǎng)養(yǎng)+藥敏→→正常常菌群群左克0.4g，靜滴滴，st頭孢曲曲松鈉鈉2g，靜滴滴，qd，12d轉(zhuǎn)心胸胸外：：五水頭孢唑啉啉鈉粉針2g，bid，4d右肺全切除術(shù)術(shù)五水頭孢唑啉啉鈉粉針2g，bid，10d奧硝唑0.5g，靜滴，bid，5d案例5-11分析：①抗菌藥物聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用無(wú)指指征；②胸外科手術(shù)術(shù)（食管、肺肺）預(yù)防感染染一般選用第第1、2代頭孢，或頭頭孢曲松，不不必用奧硝唑唑；③用藥時(shí)間和和療程不當(dāng)；；④五水頭孢唑唑啉鈉用量用用法不當(dāng)。聯(lián)合用藥無(wú)指指征45患者，男，49歲。左小指指指伸肌腱斷裂裂，左小指固固有伸肌腱斷斷裂，左指背背神經(jīng)斷裂，，左手背皮膚膚挫裂傷。手手術(shù)：左手外外傷清創(chuàng)縫合合，肌腱、神神經(jīng)吻合術(shù)，，術(shù)后石膏外外固定術(shù)前：克林霉素磷酸酸酯1.2g，靜滴，st奧硝唑0.5g，靜滴，st術(shù)后同一天：：奧硝唑0.5g，靜滴，st頭孢硫脒，靜靜滴，bid，2d案例6-1分析①術(shù)前預(yù)防防應(yīng)用抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)選用第1、2代頭孢或頭頭孢曲松；；②圍手術(shù)期期預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗菌藥藥物選藥原原則；③抗菌藥物物更換頻繁繁、無(wú)依據(jù)據(jù)。抗菌藥物更更換無(wú)依據(jù)據(jù)六、抗菌藥藥物更換無(wú)無(wú)依據(jù)，換換藥頻繁46患者男，82歲。診斷為為膽囊結(jié)石石并化膿性性膽囊炎，，并腹膜炎炎,并急性胰腺腺炎,并腸梗阻,并糖尿病腎腎病，高血血壓病(3級(jí)，極高危危)，冠心病,前列腺體增增生用藥：①奧硝唑NaCl注射液100ml，bid，靜滴，24d②左氧氟沙沙星0.5mg+5%GS250ml，靜滴，qd，18d③頭孢曲松松鈉4g+NaCl150ml，靜滴，qd，7d換：亞胺培培南西司他他汀鈉1.0g+NaCl100ml，q8h，9d，改q12h3d，感染基本本控制后換：洛美沙沙星0.2g，靜滴，bid，5d頭孢哌酮舒舒巴坦鈉3.0，靜滴，bid，14d案例6-2抗菌藥物更更換無(wú)依據(jù)據(jù)分析：①膽道感染染主要致病病菌；②多為混合合感染，可可聯(lián)合應(yīng)用用頭孢哌酮酮舒巴坦鈉