新指南，新工具

CRUSADE評分及出血規(guī)避策略

麗水市人民醫(yī)院心內(nèi)科梅益斌2011-2012，權(quán)威指南相繼出臺，

關(guān)注NSTE-ACS患者的出血預防EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67出血與NSTE-ACS患者預后不良相關(guān)，須盡全力減少出血對NSTE-ACS患者，預防出血與預防缺血同樣重要出血致死亡風險增加的可能機制休克輸血各種危險因素出血停用抗血小板藥貧血炎癥缺血支架血栓死亡EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64出血持續(xù)影響ACS患者遠期預后ACUITY研究中，對于ACS患者遠期死亡的作用再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性EurHeartJ.2009;30:1457-1466.大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)2011年7月BARC出血學術(shù)研究聯(lián)合會

出血定義標準

0型：無出血。1型：非活動性出血，患者無需住院或接受治療，可能包括患者因為出血又未咨詢醫(yī)務(wù)人員而自行停藥的事件。2型：任何未達到3-5級的明顯活動性出血（如出血量多于根據(jù)臨床表現(xiàn)估算的出血量，包括通過影響檢查發(fā)現(xiàn)的出血）。符合以下標準至少一條：需要醫(yī)生給予藥物治療，導致住院或提高治療級別，需要醫(yī)務(wù)人員迅速進行評估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。

3b：明顯出血及血紅蛋白降至>5g/dl；心臟填塞；需要外科手術(shù)干預控制的出血（牙科、鼻科、皮膚病或痔瘡除外）；需要靜脈應用血管活性物質(zhì)的出血。

3c：顱內(nèi)出血（不包括微出血或出血性轉(zhuǎn)化，包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢、影像學檢查或腰椎穿刺證實的出血；損害視力的眼內(nèi)出血。4型：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)出血：48h內(nèi)圍手術(shù)期顱內(nèi)出血；胸骨閉合后需再次手術(shù)來控制的出血；48h內(nèi)輸全血或濃縮紅細胞>=5U；24h內(nèi)胸導管引流量>=2L5型：致命性出血

5a：可能的致命性出血；臨床疑為致命性出血但無尸檢或影像檢查證實。5b：確定的致命性出血；經(jīng)尸檢或影像學檢查證實的明顯出血。出血定義案例BARC致死性出血定義案例ACS患者出血風險評估的數(shù)據(jù)采集和報告內(nèi)容需要采集的數(shù)據(jù)和報告內(nèi)容包括：患者的出血持續(xù)時間、部位、相關(guān)治療、癥狀表現(xiàn)、嚴重程度、結(jié)局StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)共同推薦出血評估的有效工具——CRUSADE出血評分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67CRUSADE出血評分中文版手機軟件（搜索“出血評分公式”可從蘋果APPStore獲得iOS版，由安卓市場獲得安卓版）CRUSADE評分>30的出血患者：

院內(nèi)死亡風險升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-1882權(quán)威指南共同推薦的出血防治策略建議推薦級別證據(jù)水平應用出血風險積分系統(tǒng)進行評估，決定藥物治療的類型和時間IC出血風險較高的患者應該選擇合適的藥物種類及聯(lián)合用藥策略；侵入性策略時，應選擇出血風險較低的經(jīng)橈動脈路徑IB發(fā)生嚴重出血后應停用或中和抗凝及抗血小板治療（除非通過特殊止血手段能夠有效止血）IC消化道出血風險高的患者聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑和抗栓藥物IB可有效控制的輕度出血不需停用抗栓藥物IC抗血小板藥物引起出血時，建議輸注血小板，但須考慮所使用的藥物和出血嚴重性IC輸血可能使患者預后惡化，因此需個體化評估。紅細胞壓積>25%或血紅蛋白>70g/L時，不建議輸血IB促紅細胞生成素不作為貧血或失血的治療IIIAEurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中華心血管病雜志201240（5）：353-67

根據(jù)出血評分制定合理的治療方案，

減少院內(nèi)出血風險選擇安全的藥物適度抗凝、抗血小板縮短PCI術(shù)前抗凝時間避免交叉抗凝PCI術(shù)中選擇出血風險較低的撓動脈入路新藥物：

減少缺血事件的同時總是帶來出血的增加ASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+87%+38%+32%缺血事件減少嚴重出血增加獲益與出血風險的平衡是關(guān)鍵！單用ASA氯吡格雷+ASAASA+普拉格雷FundamClinPharmacol,2010.24(3):p.385-91.EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15新藥出現(xiàn)引發(fā)藥物選擇與出血風險權(quán)衡爭鳴TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:376:1233-43P＝0.03P＝0.03P＞0.05出血風險隨藥物的抗血小板效力而增加新型P2Y12受體拮抗劑具有更強的抗血小板作用，在降低缺血事件的同時也導致出血風險增加EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57中華心血管病雜志201240（5）：353-670450天360天360天p=0.03*p=0.025*76543212.82.21.82.4p=0.001*2.73.7僅ASA37%替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷TRITONPLATOCURE33%27%出血事件發(fā)生率（%）接受PCI治療的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予：氯吡格雷75mg/d（I，A）/普拉格雷10mg/d（IIa，B）/替格瑞洛90mg

bid（I，B）維持治療至少12個月早期保守治療的NSTE-ACS患者：氯吡格雷維持量至少1月（I，A），如能延長到1年則更好（I，B）氯吡格雷加倍劑量不增加出血風險加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風險無顯著升高CURRENT定義的大出血風險升高，但CURRENT定義的嚴重出血風險無升高Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.中華心血管病雜志201240（5）：353-67對明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當出血風險低時，術(shù)前給予負荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7天給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）（IIa，B）CURRENTOASIS7study,Mehtaetal,NEJM2010中華心血管病雜志201240（5）：353-67P=0.61P=0.04增加ASA劑量不能更好預防缺血，反而增加出血風險CURRENTOASIS7研究證實：將ASA劑量由75~100mg增至300~325mg并沒有獲得預防缺血事件的益處，而GI*出血發(fā)生率顯著升高NSTE-ACS患者ASA維持劑量：70-100mg（I，A）*GI：胃腸道支架患者圍手術(shù)期抗栓管理

需充分權(quán)衡出血和缺血風險EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脈支架患者抗血小板治療的圍手術(shù)期管理來自法國麻醉學和重癥監(jiān)護工作小組的推薦支架血栓的風險（由心血管醫(yī)生評估）侵入性或外科手術(shù)的出血風險（由內(nèi)外科醫(yī)生評估）維持阿司匹林和氯吡格雷維持阿司匹林和氯吡格雷或維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)6個月-1年。如果不能推遲：維持阿司匹林，停用氯吡格雷5天維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)治療6個月-1年。如果不能推遲：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代避免出血風險策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）

低劑量肝素

依諾肝素

磺達肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚精蛋白逆轉(zhuǎn)血管閉合裝置縮短鞘管拔除時間

較小的鞘管尺寸橈動脈通路透視指導穿刺超聲指導穿刺安全區(qū)動脈穿刺JAmCollCardiol2011;58:1–10特殊情況的出血風險管理EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對出血的管理策略NEnglJMed.2010;363(20):1909-17中華心血管病雜志201240（5）：353-67缺血事件HR=0.34,P<0.0012.9%1.1%聯(lián)用PPI——降低GI出血風險的可行策略COGENT研究顯示：氯吡格雷+ASA與PPI聯(lián)用，顯著降低GI并發(fā)癥，并無不良心血管作用HR=0.99(0.68-1.44)對GI出血史、潰瘍病或存在多個GI出血危險因素者，使用PPI和胃黏膜保護劑（I，A）監(jiān)測抗血小板治療的反應性

有助預測出血風險，及時調(diào)整治療策略對597例NSTEACS患者的出院后隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：按照ADP誘導的血小板聚集程度分層，抗血小板治療高反應性的患者TIMI大出血及小出血發(fā)生率顯著增加（P=0.001）EuroIntervention,