臨床各種急性出血的處理全南縣人民醫(yī)院門(mén)診注射室鄒小紅

急診工作方法掌握生命體征始終放在首位

先救命，后辨病常見(jiàn)急性出血病因出血急癥外傷出血出血性疾病頭頸部外傷胸部外傷腹部外傷四肢外傷神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他第一階段

第二階段檢查生命體征：

意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對(duì)光反射、四肢活動(dòng)等。

時(shí)間要求：2min盡快把握致命傷的情況：

上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機(jī)），充分供氧。保持、新建靜脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗(yàn)）、多路靜脈輸液，及時(shí)開(kāi)始抗休克治療，測(cè)定中心靜脈壓?？刂瞥鲅▔浩戎寡?、止血帶等）。監(jiān)護(hù)心電圖和中心靜脈壓。留置鼻胃管、導(dǎo)尿管（取尿送檢、觀察尿量）。詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)在史和過(guò)去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

進(jìn)行輔助性診斷檢查（X線、B超、CT）或簡(jiǎn)單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。第三階段第四階段外出血的緊急止血一、指壓法止血

頭面部出血：壓迫同側(cè)面動(dòng)脈（下頜骨角前2~3橫指處向下頜骨壓迫）；頸部出血：壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時(shí)壓迫兩側(cè)頸動(dòng)脈）；肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)后對(duì)準(zhǔn)第一肋骨壓迫；上臂出血：腋窩中點(diǎn)壓向肱骨頭（腋動(dòng)脈），肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干；下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動(dòng)脈。外出血的緊急止血二、止血帶的使用：主要用于四肢的止血類(lèi)型：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶：接觸面廣、壓力均勻，能準(zhǔn)確控制壓力的大小，但現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)不易獲得；橡皮管止血帶：現(xiàn)場(chǎng)搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮膚損傷。外出血的緊急止血二、止血帶的使用：4.注意事項(xiàng)：

做好標(biāo)記，寫(xiě)明扎止血帶的時(shí)間，一般不超過(guò)1小時(shí)。如須纏扎時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)定時(shí)放松至少30秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時(shí)止血。止血帶的解除

要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過(guò)久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血帶。止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。內(nèi)出血的分類(lèi)咯血（hemoptysis）:咽及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。比較常見(jiàn)的原發(fā)疾病包括：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺炎、風(fēng)心病等等，其中肺結(jié)核所致咯血最為常見(jiàn)，

嘔血（hematemesis）:上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。最常見(jiàn)的原因是潰瘍病，肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變、胃癌，大咯血的院前急救一般止血處理痰中帶血或穩(wěn)定的小咯血主要處理措施包括：鎮(zhèn)靜、止咳、臥床（擔(dān)架）休息，常用的藥物包括：止咳片、地西泮、安絡(luò)血、K3、6-氨基己酸等。常規(guī)處置包括肌注地西泮2.5mg（必要時(shí)）、肌注安絡(luò)血10mg、6-氨基己酸3.0維持靜點(diǎn)。中等或大量咯血的緊急處理在防止窒息的前提下，選擇合理體位，嚴(yán)格就地休息，胸部可放置冰袋，立即使用強(qiáng)有效止血?jiǎng)?。院前常用止血藥物包括腦垂體后葉素、止血敏、6-氨基己酸、安絡(luò)血等。垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，如無(wú)禁忌癥應(yīng)首選使用。緊急情況下可先取5-10u緩慢靜脈注入，再取10-20u靜脈維持靜點(diǎn)。高血壓、冠心病和妊娠期禁用（可改用止血敏）。大咯血的院前急救窒息一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即爭(zhēng)分奪秒、組織搶救，院前緊急搶救措施包括：體位引流：迅速采取頭低腳高體位，清除口咽部積血，持續(xù)拍打后背促進(jìn)血液排出。擺放體位時(shí)可充分利用救護(hù)場(chǎng)地內(nèi)的床、桌子、平臺(tái)等，使患者臥于其上，上半身垂于其下；單人野外搶救時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可采取右腿跪地，左腿支撐患者上腹部，患者頭部垂于左腿內(nèi)側(cè)以利于搶救操作；大量迅猛的出血，急救人員應(yīng)迅速由1-2人握住患者腳踝部將患者倒立，另一人迅速清理呼吸道并拍打后背。氣管插管：必要時(shí)，在清理口咽部積血后，可給予氣管插管。插管目的：通過(guò)插管及負(fù)壓吸引進(jìn)一步清理氣管、主支氣管內(nèi)積血；機(jī)械通氣迅速恢復(fù)呼吸功能，糾正因窒息造成的乏氧及酸中毒。負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引對(duì)于迅速清理呼吸道非常重要。主要用于中度咯血以下及咳痰無(wú)力患者。窒息解除后，應(yīng)立即給予止血、吸氧、糾正呼衰、抗休克、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒等治療。嘔血的院前急救出血量大時(shí)，患者臥床休息，抬高下肢增加回心血量，注意保暖。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，頭側(cè)位以避免嘔血時(shí)血液誤吸，引起窒息。迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克。禁食水。觀察病情，監(jiān)測(cè)血壓、心率變化，觀察嘔出物的顏色、性狀及量，估計(jì)出血量。應(yīng)用止血藥物，可口服云南白藥，其他的止血藥，如維生素K、止血定、立止血等酌情應(yīng)用。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)

如何判斷活動(dòng)性出血糞便潛血出現(xiàn)（陽(yáng)性）：消化道出血

>5~l0ml黑便：出血在

50~100ml嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在

250~300ml出血量<400ml不引起全身周?chē)h(huán)衰竭

出血量400ml--500ml引起全身癥狀

1000ml引起周?chē)h(huán)衰竭

反復(fù)嘔血、黑便、血便次數(shù)：

增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；