以人為本整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的影響2018年10月背景-健康中國戰(zhàn)略十九大對衛(wèi)生健康事業(yè)提出明確要求：實(shí)施健康中國戰(zhàn)略從供給側(cè)、需求側(cè)兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社會、行業(yè)、個(gè)人三個(gè)層面，形成維護(hù)和促進(jìn)健康的合力。以健康為核心，以預(yù)防和減少疾病為根本，提供全方位、全生命周期，全人群的公平可及、連續(xù)性的健康服務(wù)；背景-健康中國戰(zhàn)略習(xí)近平思想指導(dǎo)衛(wèi)生健康工作：9個(gè)堅(jiān)持堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)；堅(jiān)持以人民為中心；堅(jiān)持人民健康優(yōu)先發(fā)展；堅(jiān)持新時(shí)期方針：以基層為重點(diǎn)、防治結(jié)合、中西醫(yī)發(fā)展；堅(jiān)持“大衛(wèi)生、大健康”發(fā)展理念，全方位全周期維護(hù)人民健康；堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性、堅(jiān)持發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員主力軍作用堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生國際合作；背景-健康服務(wù)需求變化城市農(nóng)村億元%死亡原因（ICD-10）死亡專率（1/10萬）構(gòu)成（%）死亡原因（ICD-10）死亡專率（1/10萬）構(gòu)成（%）心臟病138.7122.58心臟病151.2022.253170.316.9腦血管病126.4220.58腦血管病158.1023.26惡性腫瘤160.1326.07惡性腫瘤155.7422.912118.411.3呼吸系病69.0411.24呼吸系病81.7612.032119.611.3損傷中毒37.346.08損傷中毒54.508.021545.58.3表我國居民死因構(gòu)成情況、所花費(fèi)用及占總費(fèi)用比例數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要2017及衛(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告背景-醫(yī)改進(jìn)展公立醫(yī)院改革正在向省一級推進(jìn)和深化：1、分級診療，完善服務(wù)體系；2、三醫(yī)聯(lián)動，調(diào)整運(yùn)行機(jī)制；3、監(jiān)管機(jī)制，整合信息系統(tǒng)；但一些重大機(jī)制尚未形成普遍推廣模式：疾病的預(yù)防、急性期處置、康復(fù)期和終末期服務(wù)的整合機(jī)制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下轉(zhuǎn)診的內(nèi)在動力機(jī)制；醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)保支付之間的動態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制；背景-新技術(shù)、新模式、新業(yè)態(tài)物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備；人工智能、云平臺、大數(shù)據(jù)挖掘；基因技術(shù)、精準(zhǔn)醫(yī)療、手術(shù)機(jī)器人等；共享經(jīng)濟(jì)、共享理念；去機(jī)構(gòu)化整合服務(wù)體系-國際經(jīng)驗(yàn)2000年開始，隨著慢病患者的增加，越來越多的發(fā)達(dá)國家把推進(jìn)整合型服務(wù)體系作為醫(yī)改的核心內(nèi)容：德國的整體醫(yī)療計(jì)劃（2000）；法國針對慢病患者的診療網(wǎng)絡(luò)（2003）荷蘭、英國、澳洲、加拿大、法國等發(fā)達(dá)國家都在建立整合醫(yī)療模式;巴西、土耳其、哥斯達(dá)黎加等中等收入國家也明確提出要依據(jù)整合模式改革衛(wèi)生服務(wù)提供體系；2015年WHO年對整合進(jìn)行了專項(xiàng)研究，作為全球戰(zhàn)略進(jìn)行推薦；2016年“三方五家”健康中國報(bào)告中，PCIC作為推手1向中國推薦；國際近年新案例新加坡、香港的區(qū)域醫(yī)療體系；葡萄牙北部省份的地方醫(yī)療中心；美國的全方位老人照護(hù)方案；丹麥慢病患者的一體化服務(wù)；法國打造區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)；中國案例鎮(zhèn)江的衛(wèi)生一手托兩家和醫(yī)療集團(tuán)；阜陽、天長的醫(yī)保管理體制改革；羅湖的區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)；PCIC定義“以人為本”的衛(wèi)生服務(wù)是讓患者、家屬和所在社區(qū)共同參與到診療服務(wù)中，他們作為衛(wèi)生服務(wù)的受益人，同時(shí)也是參與者。他們對服務(wù)體系充滿信任，同時(shí)服務(wù)體系也能夠以人性化、一體化的方式，根據(jù)他們的需求和偏好提供服務(wù)。一體化衛(wèi)生服務(wù)（也稱整合型衛(wèi)生服務(wù)）是指“將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起。根據(jù)健康的需要，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病患提供終生連貫的服務(wù)”WHO,2015a;pgs.10-11PCIC的核心特征關(guān)注患者健康需要；強(qiáng)化基層服務(wù)；與衛(wèi)生體系的其他部分整合；健康中國戰(zhàn)略優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)體系醫(yī)療保障制度基本醫(yī)療衛(wèi)生制度分級診療醫(yī)聯(lián)體家庭醫(yī)生簽約整合型服務(wù)體系藥品、技術(shù)、人員體系…各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善管理體制改革運(yùn)行機(jī)制提高服務(wù)能力提升服務(wù)質(zhì)量建立監(jiān)管機(jī)制相關(guān)概念問題的提出，在中國：

1、服務(wù)體系如何實(shí)現(xiàn)以人為中心？

2、如何形成不同部門和機(jī)構(gòu)之間的合作機(jī)制？居民、患者健康需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償與支付可能的整合模式

患者醫(yī)保機(jī)構(gòu)1

患者醫(yī)保機(jī)構(gòu)1機(jī)構(gòu)2機(jī)構(gòu)3機(jī)構(gòu)4慢病模式

患者醫(yī)保機(jī)構(gòu)1機(jī)構(gòu)2機(jī)構(gòu)3機(jī)構(gòu)4醫(yī)聯(lián)體

患者醫(yī)保機(jī)構(gòu)2機(jī)構(gòu)3機(jī)構(gòu)4整合

管理平臺急性病模式PCIC的邏輯推論P(yáng)CIC最終目標(biāo)是在合適時(shí)間、適合的地點(diǎn)、提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，從信息流的角度：這就意味著其核心是醫(yī)療服務(wù)需方、供方、支付方三方面信息對接：對接越緊密，服務(wù)體系的整合性就越好；對接越接近居民，就越能關(guān)注患者健康；不同PCIC模式的比較系統(tǒng)整合度關(guān)注居民程度家庭醫(yī)生社區(qū)機(jī)構(gòu)地區(qū)醫(yī)院政府部門整合資金整合服務(wù)持續(xù)反饋美國PACE法國服務(wù)體系英國家庭醫(yī)生中國現(xiàn)狀天長鎮(zhèn)江葡萄牙丹麥羅湖條件：基層服務(wù)能力強(qiáng)健康管理平臺的選擇接近患者的能力診所技術(shù)與管理能力社區(qū)省辦醫(yī)院區(qū)縣醫(yī)院地市醫(yī)院委屬管醫(yī)院行政層級（個(gè)）對應(yīng)機(jī)構(gòu)（個(gè)）服務(wù)人口（萬人）大區(qū)6委屬管醫(yī)院

443143省級32省辦醫(yī)院

448309地級293地市醫(yī)院

189773縣級2851區(qū)縣醫(yī)院

610523鄉(xiāng)級

40444衛(wèi)生院

36640社區(qū)中心

346201.94村級

662238村衛(wèi)生室

638390診所

2068490.16中國PCIC的突破口中國目前的健康管理平臺應(yīng)該在區(qū)縣醫(yī)院；

西部可以上升到地市級醫(yī)院；

東部可以下沉到社區(qū)

從長遠(yuǎn)來看，最終由全科醫(yī)生或者是醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來管理；財(cái)政醫(yī)保衛(wèi)生醫(yī)療中心獨(dú)立機(jī)構(gòu)民營醫(yī)院牽頭醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者居民

企業(yè)個(gè)人自費(fèi)部分稅收醫(yī)保繳費(fèi)設(shè)施投入項(xiàng)目投入設(shè)施投入項(xiàng)目投入資金服務(wù)公衛(wèi)醫(yī)療弱勢群體參保配置公平教學(xué)科研按人頭預(yù)算聯(lián)合考核監(jiān)管按服務(wù)結(jié)算簽約緊密合作整合機(jī)制利益共同體責(zé)任共同體服務(wù)共同體形式多樣化兩層六級整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基層三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)牽頭醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所；國家、省、地市?？漆t(yī)療中心質(zhì)控/孵化/指導(dǎo)專科4項(xiàng)目關(guān)鍵考核指標(biāo)縣域內(nèi)醫(yī)保資金占比基層醫(yī)保資金占比居民醫(yī)療實(shí)際報(bào)銷比醫(yī)務(wù)人員收入提升各種整合機(jī)制傳統(tǒng)模式：幫扶、支援；行政推動：政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系整合，如山西省；醫(yī)保改革：以醫(yī)保管理體制改革為突破口的利益機(jī)制整合，如天長管理提升：管理精細(xì)化程度提高，推動的整合，如上海整合財(cái)政：加強(qiáng)基層財(cái)政資金進(jìn)行管理，推動整合，如東陽更多的是混合模式…2012-2017年公立醫(yī)院醫(yī)藥收入主要構(gòu)成年份藥品收入占比衛(wèi)生材料占比檢查化驗(yàn)收入占比醫(yī)療服務(wù)收入占比201244.38.921.225.6201342.710.321.925.1201441.611.222.524.7201540.212.023.124.7201638.112.723.825.4201734.713.324.527.52017年，公立醫(yī)院總收入和總支出分別為24,850億元和24,200億元，較2016年分別增長10.0%和10.6%。其中醫(yī)藥收入21,820億元，較2016年增長9.7%，低于10%。2017年藥品收入7,577億元，占醫(yī)藥收入的34.7%，為1979年以來最低值，比2012年(開始實(shí)施取消藥品加成政策)下降9.6個(gè)百分點(diǎn)。公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展2017年公立醫(yī)院藥品收入7,577億元，占醫(yī)療收入34.7%，為1979年以來最低值。（1979年開始分別統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入數(shù)據(jù)）公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展2017年公立醫(yī)院藥占比分段統(tǒng)計(jì)類型合計(jì)30%以下30%-35%35%-40%40%-45%45%以上公立醫(yī)院86752598197518278881387其中:地市級及以上2739834604545294462區(qū)級醫(yī)院1430494296269134237縣級醫(yī)院4506127010751013460688其中地市級及以上醫(yī)院藥占比35.1%。藥占比30%以下的醫(yī)院數(shù)量占29.9%。需要說明的是，藥占比為45%及以上的1,387家醫(yī)院中，有636家為中醫(yī)院(占45.9%)，以及一些主要依靠藥物治療的?？漆t(yī)院(如精神病、傳染病、皮膚病等?？漆t(yī)院)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展1979年以來公立醫(yī)院藥品加成收入(單位:億元)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展不同地區(qū)藥品加成率變化(單位:%)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展2012-2017年公立醫(yī)院主要業(yè)務(wù)支出構(gòu)成指標(biāo)2012年2013年2014年2015年2016年2017年人員支出29.830.331.033.234.135.9衛(wèi)生材料費(fèi)14.915.616.316.517.217.4藥品費(fèi)37.636.936.434.833.631.6公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重保持上升趨勢，從2012年的29.8%上升至2017年的35.9%。衛(wèi)生材料費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比重從14.9%提高到17.4%，藥品費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比重從37.6%下降到31.6%。公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的基本判斷兩個(gè)判斷的基本前提一是以社會醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的籌資與支付體系；二是以公立醫(yī)療服務(wù)體系為主體的服務(wù)提供體系；我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的基本判斷判斷1：社會醫(yī)療保險(xiǎn)將不斷提升統(tǒng)籌層級，近期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總控，遠(yuǎn)期實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療支出的總控；我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的基本判斷判斷2：隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的升級，醫(yī)療服務(wù)體系將不斷地解構(gòu)和重構(gòu)，從醫(yī)聯(lián)體向整合型醫(yī)療服務(wù)體系過度。PCIC下新經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制政府為區(qū)縣醫(yī)療集團(tuán)規(guī)定明確的績效指標(biāo)（滿意度、健康、費(fèi)用）；區(qū)縣醫(yī)院為了最求績效、控制費(fèi)用會重視慢病管理，完善診療流程，提升與大醫(yī)院的議價(jià)能力；大醫(yī)院為了爭取縣醫(yī)院的合作，會提升服務(wù)的性價(jià)比；PCIC下新行為模式區(qū)縣醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)體系的中心：

醫(yī)保的守門人和區(qū)域公共衛(wèi)生的主要責(zé)任人；供方具有內(nèi)在動力將服務(wù)前提，強(qiáng)化健康預(yù)付工作；?？漆t(yī)院和獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為縣醫(yī)院這個(gè)平臺上的“插件”，醫(yī)療服務(wù)在區(qū)縣醫(yī)院的調(diào)配下依據(jù)患者需求進(jìn)行調(diào)整；

實(shí)現(xiàn)預(yù)防、急性病診治、康復(fù)、終末期服務(wù)的延續(xù)性；大醫(yī)院住院和門診服務(wù)量大幅度下降，患者就醫(yī)體驗(yàn)明顯提升，醫(yī)療費(fèi)用快速增長得到遏制；患者就醫(yī)有機(jī)構(gòu)進(jìn)行全程指導(dǎo)，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制；PCIC下新經(jīng)濟(jì)管理挑戰(zhàn)區(qū)縣醫(yī)院的醫(yī)療與管理能力不足的挑戰(zhàn)；大醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和行為模式劇烈變化的挑戰(zhàn)；

業(yè)財(cái)融合的精細(xì)化管理、調(diào)整學(xué)科重點(diǎn)、作為平臺開展對外合作政府綜合監(jiān)管能力不足的挑戰(zhàn)；醫(yī)療籌資增長機(jī)制不足的挑戰(zhàn)；