傳染性非典型肺炎（SARS）severeacuterespiratorysyndrome，SARS馮志軍傳染性非典型肺炎（SARS）severeacutere概述傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病，WHO將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

概述傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒（SARSCoV）病原學SARS相關冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus,SARS-Cov)冠狀病毒科，單股正鏈RNA病毒，約3kb。有包膜病毒（雙層脂膜），直徑多為60～120nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，形似王冠。成熟病毒呈圓球形、橢圓形。膜蛋白（M）、小衣殼E蛋白、突起蛋白（S）、核衣殼蛋白（N）、非結構蛋白。病原學SARS相關冠狀病毒（SARS-associate傳染性非典型肺炎SARS定課件傳染性非典型肺炎SARS定課件病原學利用Vero細胞或綠猴腎細胞可對SARSCoV進行分離培養(yǎng)；室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復印紙等多種物體表面均可存活2~3天。病原學利用Vero細胞或綠猴腎細胞可對SARSCoV進行分病原學病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75%乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。病原學病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天流行病學一、傳染源SARS患者是最主要傳染源：通常認為癥狀明顯的患者傳染性較強；超級傳播現(xiàn)象(super-spreader)：有的患者可造成數(shù)十甚至成百人感染；病原可能來源于動物：在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥、蛇、獾等多種動物經聚合酶鏈反應（PCR）或血清學檢測獲得陽性結果。流行病學一、傳染源流行病學二、傳播途徑1、近距離呼吸道飛沫傳播；2、氣溶膠傳播；3、接觸傳播；流行病學二、傳播途徑流行病學三、易感性和免疫力人群普遍易感，但兒童感染率較低，醫(yī)護人員和患者家屬與親友是高危人群。已證實可以產生體液免疫，細胞免疫狀況目前仍無明確報道。流行病學三、易感性和免疫力流行病學四、流行特征1．地區(qū)分布：根據(jù)WHO2003年8月7日公布的疫情，全球共報告SARS臨床診斷病例8422例，死亡916例，發(fā)病波及32個國家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國家主要為中國（包括內地和臺灣、香港、澳門地區(qū)）、新加坡等。流行病學四、流行特征流行病學首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國其他地區(qū)擴散。中國內地總發(fā)病數(shù)達5327例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內蒙古、河北、天津等地。其中北京與廣東共發(fā)病4033例，占全國總病例數(shù)的75.7％。流行病學首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例傳染性非典型肺炎SARS定課件流行病學2．時間分布：已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于我國廣東省佛山市，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。流行病學2．時間分布：已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于流行病學3．人群分布：該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國內地5327例資料統(tǒng)計，主要發(fā)病年齡在20~60歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85％，其中20~29歲病例所占比例最高，達30％；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。男女性別間發(fā)病無顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務人員明顯高發(fā)的特點。有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。流行病學3．人群分布：該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國內地5流行病學⒋死亡病例分布特點：2002~2003年流行中，我國SARS的病死率約為7%。老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%~14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）。流行病學⒋死亡病例分布特點：2002~2003年流行中，我流行病學五、自然與社會因素的影響1．自然因素：不利于空氣流通以及迫使人們室內集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。2．社會因素：人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習慣，均有利于疾病的傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動和遷移，成為SARS遠距離傳播的原因。流行病學五、自然與社會因素的影響發(fā)病機制與病理解剖1、直接損傷：SARS-CoV由呼吸道進入人體，在呼吸道黏膜上皮內復制(氣管支氣管上皮細胞、肺泡上皮細胞)→病毒血癥→血管內皮細胞、巨噬細胞、腸道上皮細胞、腎臟遠段曲管上皮細胞和淋巴細胞。2、免疫損傷：機體對SARS-CoV感染的反應表現(xiàn)為肺間質內有巨噬細胞和淋巴細胞滲出，激活的巨噬細胞和淋巴細胞可釋放細胞因子和自由基，進一步增加肺泡毛細血管的通透性和誘發(fā)成纖維細胞增生。發(fā)病機制與病理解剖1、直接損傷：SARS-CoV由呼吸道進發(fā)病機制與病理解剖病理變化：1、彌漫性肺泡損傷；2、透明膜：肺泡上皮細胞和肺血管內皮細胞損傷，炎癥性充血，漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜；3、病變嚴重或恢復不良的患者隨后出現(xiàn)增殖和纖維化變化。發(fā)病機制與病理解剖病理變化：傳染性非典型肺炎SARS定課件臨床表現(xiàn)1、潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內，一般約2~10天。2、臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，2~3周內病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀。（1）發(fā)熱及相關癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。臨床表現(xiàn)1、潛伏期：SARS的潛伏期通常限于2周之內，一般臨床表現(xiàn)（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝灒瑖乐卣邼u出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6~12天以后。（3）其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。3、體征：SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

臨床表現(xiàn)（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部臨床表現(xiàn)3、臨床分期：（1）、早期一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上的患者伴有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內出現(xiàn)陽性改變。臨床表現(xiàn)3、臨床分期：臨床表現(xiàn)（2）、進展期多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%~15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。臨床表現(xiàn)（2）、進展期臨床表現(xiàn)（3）、恢復期進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2~3個月內逐漸恢復。臨床表現(xiàn)（3）、恢復期臨床表現(xiàn)四、重癥SARS的診斷標準具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS。1．呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；（2）病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。2．出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3．出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。臨床表現(xiàn)四、重癥SARS的診斷標準輔助檢查一、一般實驗室檢查：1、外周血象：白細胞計數(shù)一般正?；蚪档停怀Ｓ辛馨图毎嫈?shù)減少（若淋巴細胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細胞計數(shù)介于（0.9~1.2）×109/L，對診斷的提示僅為可疑）；部分患者血小板減少。2、T淋巴細胞亞群計數(shù)：常于發(fā)病早期即見CD+4、CD+8細胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档汀］o助檢查一、一般實驗室檢查：輔助檢查二、胸部影像檢查胸部X線：病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側改變。部分病例進展迅速，短期內融合成大片狀陰影。胸部CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。必須定期進行影像學復查，以觀察肺部病變的動態(tài)變化情況。輔助檢查二、胸部影像檢查傳染性非典型肺炎SARS定課件輔助檢查

三、特異性病原學檢測：1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進展期至恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。首份血清標本需盡早采集。輔助檢查三、特異性病原學檢測：輔助檢查2、SARS-CoVRNA檢測：準確的SARSCoVRNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，對病原學診斷有重要支持意義。3、其他早期診斷方法：免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV，SARS-CoV特異性結構蛋白檢測，以及基因芯片技術等檢測方法，尚有待進一步研究。4、分離培養(yǎng)鑒定。輔助檢查2、SARS-CoVRNA檢測：準確的SARSC診斷及鑒別診斷一、診斷結合流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

流行病學方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)對于未能追及前向性流行病學依據(jù)者，需注意動態(tài)追訪后向性流行病學依據(jù)。對病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態(tài)觀察，對于診斷具有重要意義。診斷及鑒別診斷一、診斷診斷及鑒別診斷1．臨床診斷：對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARSCoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉，抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。2．疑似病例：（1）對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。診斷及鑒別診斷1．臨床診斷：對于有SARS流行病學依據(jù)，有診斷及鑒別診斷（2）對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。3．醫(yī)學隔離觀察病例：對于近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫(yī)學隔離觀察2周。診斷及鑒別診斷（2）對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無診斷及鑒別診斷二、鑒別診斷：普通感冒、流行性感冒(流感)、一般細菌性肺炎、軍團菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進行鑒別的重點疾病。其他需要鑒別的疾病還包括肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細胞浸潤癥等。診斷及鑒別診斷二、鑒別診斷：治療原則及方案臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。一、一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水、電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化。作好心理護理和治療。鼻導管吸氧、面罩給氧、氣管插管或切開、呼吸機給氧和通氣。根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度（SpO2）。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片等。治療原則及方案臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主治療原則及方案二、對癥治療1．發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2．咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3．有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療。4．腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡。治療原則及方案二、對癥治療治療原則及方案三、糖皮質激素的使用應用糖皮質激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎癥反應狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應用指征如下：(1)有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；(2)X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。具備以上指征之一即可應用。甲潑尼龍、潑尼松或潑尼松龍。治療原則及方案三、糖皮質激素的使用治療原則及方案四、抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARSCoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS沒有明顯治療效果?？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬颣aletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］等。五、免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對SARS的療效尚未肯定，可試用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊撸稍趪烂苡^察下試用。治療原則及方案四、抗病毒治療治療原則及方案六、抗菌藥物的使用抗菌藥物的應用目的主要為兩個，一是用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類藥物試驗治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌，應有針對性地選用適當?shù)目咕幬铩Ｖ委熢瓌t及方案六、抗菌藥物的使用治療原則及方案七、中醫(yī)藥治療

本病屬于中醫(yī)學瘟疫、熱病的范疇。主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病機為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。治療原則及方案七、中醫(yī)藥治療預后自限性疾病，大部分可治愈。我國患者死亡率約7%，WHO公布；全球平均死亡率約11%。預后自限性疾病，大部分可治愈。

預防與控制

一、防治總則２００４年８月２８日第十屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議修訂《中華人民共和國傳染病防治法》

SARS已被列入乙類法定傳染病進行管理，按甲類傳染病報疫。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”

預防與控制

一、防治總則

預防控制二、防治措施1．傳染源管理：（1）患者的管理：①早發(fā)現(xiàn)、早報告：發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時，應按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內的縣級疾病預防控制機構報告疫情。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的要求，迅速逐級上報。

預防控制

預防控制②早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應立即住院隔離治療，但應收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應住單人病房，避免交叉感染。應就地治療，盡量避免遠距離轉送患者。

預防控制②早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者預防控制（2）密切接觸者管理：對每例SARS患者、疑似患者都應在最短時間內開展流行病學調查，追溯其發(fā)病前接觸過的同類患者以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。對癥狀期密切接觸者均應實施醫(yī)學觀察，一般采取家庭觀察；必要時實施集中醫(yī)學觀察，但要注意避免交叉感染的可能。對可疑的發(fā)熱患者，應立即讓其住院隔離治療。隔離觀察期為14天（自最后接觸之日算起）。在隔離觀察期滿后，對無SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應及時解除隔離。預防控制（2）密切接觸者管理：對每例SARS患者、疑似患者都

預防控制（3）動物傳染源（宿主）的管理：應加強對動物宿主的監(jiān)測研究，一旦發(fā)現(xiàn)可疑動物宿主，應立即向當?shù)卣鞴懿块T報告，以采取相應的管理措施，避免或減少與其接觸機會。

預防控制（3）動物傳染源（宿主）的管理：應加強對動物宿主的

預防控制2．切斷傳播途徑：（1）宣傳防治知識：明確群防群治的措施和公眾的義務與責任，要真實報道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報道。（2）加強院內感染控制：選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS患者是避免醫(yī)院內感染的前提。（2）做好個人防護：個人防護用品包括防護口罩、手套、防護服、護目鏡或面罩、鞋套等（3）疫源地消毒與處理：

預防控制2．切斷傳播途徑：預防控制3、保護易感人群：正在研制SARS-Cov疫苗及馬抗血清；尚無效果肯定的預防藥物；良好的生活習慣和身體素質，樂觀的心態(tài)。預防控制3、保護易感人群：思考題1．SARS的病原體、傳染源和傳播途徑是什么？2．S