教師：石文靜

銅仁職業(yè)技術(shù)學院護理系銅仁職業(yè)技術(shù)學院院護理系健康評估健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!銅仁職業(yè)技術(shù)學院護理系【章節(jié)細分】模塊一基本知識模塊二基本技能評估模塊三常見癥狀評估模塊四一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭頸部評估模塊五呼吸系統(tǒng)評估模塊六循環(huán)系統(tǒng)評估模塊七消化系統(tǒng)評估模塊八泌尿系統(tǒng)評估模塊九肛門與生殖器及四肢與脊柱評估模塊十神經(jīng)系統(tǒng)評估模塊十一輔助檢查模塊十二護理病歷書寫健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!本學期學習任務(wù)健康評估內(nèi)科護理部分內(nèi)容課程總學時：72實訓學時：24健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!（一）預習與復習（二）作筆記、小結(jié)（三）實訓學習（四）勤做題學習方法健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!健康（Health）：傳統(tǒng)觀點現(xiàn)代觀點

什么是健康？健康即能吃、能喝、能睡、沒有傷痛，沒有疾病即健康（傳統(tǒng)醫(yī)學模式）健康不僅是沒有身體上的疾病和缺陷，還要有完整的心理和社會適應狀態(tài)（現(xiàn)代醫(yī)學模式：生理-心理-社會醫(yī)學模式）課前提問健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!第三狀態(tài)。。。健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!病例：“患者女性，22歲，因反復咽痛4個月，畏寒，高熱2天入院，最高體溫可達39.8oC。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg?；颊甙l(fā)育正常,營養(yǎng)良好,意識清晰,面色潮紅,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽紅,兩肺未聞及啰音,心臟未聞及病理性雜音,患者自患病以來焦慮不安,睡眠差,希望了解病情,得到治療.”項目一緒論健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!在病例中醫(yī)生通過問診和檢查得出的是臨床醫(yī)療診斷是疾病本身的診斷而護理是對一個患者患了病之后病人身體、心理、社會適應的反應的評估作出的診斷病例健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!

健康評估(Healthassessment)是研究診斷個體、家庭和社會對現(xiàn)存或潛在健康問題反應的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科?！茄芯看_定護理對象的主觀和客觀資料，以確定其護理需要的基本理論、基本技能和思維方法的臨床學科。一、健康評估的概念健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!三、健康評估的學習目的掌握健康評估的基本理論、基本知識和基本技能。能從護理的角度評估護理對象的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問題，提出護理診斷。

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!五、健康評估的內(nèi)容健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!健康評估的內(nèi)容1.基本知識模塊健康資料的收集方法、護理診斷2.基本技能模塊護理病史的采集方法、內(nèi)容及身體評估方法3.常見癥狀評估4.一般狀態(tài)、淺表淋巴結(jié)、頭頸部評估5.呼吸系統(tǒng)評估6.心血管系統(tǒng)評估7.消化系統(tǒng)評估8.泌尿系統(tǒng)評估9.肛門與外生殖器及四肢與脊柱評估10.神經(jīng)系統(tǒng)評估11.輔助檢查12.護理病歷書寫健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!皮膚黃染鞏膜黃染

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!健康評估方法問診癥狀（主觀資料）身體評估實驗室檢查影像學檢查心電圖檢查交談視、觸、叩、聽、嗅健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!案例2-2-12

呂先生，28歲，因腹痛伴腹瀉、嘔吐2小時急診入院。病人3小時前吃海鮮，2小時前突然出現(xiàn)臍周疼痛，惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，腹瀉6次，多為水樣便，腸鳴音亢進、里急后重。同桌食用者也有同樣不適。

問題：

1.收集患者的資料時有幾種來源？該患者的資料直接來源是？2.該患者的現(xiàn)時資料是什么？健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!病例呂某，男，28歲。4天前患者打籃球淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，輕微咳嗽，在某醫(yī)院就診，按“感冒”給予“抗病毒沖劑”等治療，未見好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫一直在39.2℃～40.3℃之間波動，咳嗽，咳少量白色黏痰。發(fā)病以來自覺乏力、納差，全身肌肉酸痛。無腹痛、腹瀉，大小便正常。既往體健，無手術(shù)史，無藥物過敏史。

問題：

1.該患者的現(xiàn)時病史是什么？2.該患者的既往病史是什么？健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!健康資料的類型按來源分主觀資料

客觀資料按時間分現(xiàn)時資料：病人目前健康狀況

既往資料：病人本次就診前的健康資料健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!客觀資料體格檢查的結(jié)果(b)輔助檢查的結(jié)果身高、體重、意識、皮膚、四肢活動度。。。血常規(guī)、尿常規(guī)、X線CT。。。健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!病例王小姐，28歲，闌尾炎手術(shù)術(shù)后天。護士早間巡房時發(fā)現(xiàn)王女士的樣子很疲憊，而且眼圈發(fā)黑，不時地打哈欠。經(jīng)了解方知：王女士剛剛手術(shù)后的刀口疼得她昨晚上一夜沒有睡好覺，她同時指出昨天值夜班的護士夜里把她叫醒了兩次測量生命體征，害得她難以再次入睡。王小姐還告訴護士她目前的刀口還很疼痛，特別是在變換體位或者在咳嗽時更痛加劇。而且有時疼得直想吐。護士觀察到病人在變換體位時面部呈現(xiàn)痛苦狀。請思考：1、護理診斷有哪四部分組成？2、護理診斷有幾種類型？3、根據(jù)上述資料，提出王小姐的兩個主要護理診斷護理診斷：睡眠型態(tài)紊亂與治療和傷口疼痛有關(guān)疼痛與手術(shù)后組織損傷有關(guān)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!案例2-1-1

鄭×，男，50歲?；颊?年來反復出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。近半月腹部逐漸脹大，尿量減少，每日約為500ml,在家臥床休息。因腹脹難受3天前開始間斷性自服“呋塞米和氫氧噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日約3500ml～5000ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無力，煩躁不安。昨日起患者行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。問題：該患者有哪些危險性的護理診斷？健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!一、護理診斷的組成部分（NANDA）（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（二）護理診斷的類型

現(xiàn)存的護理診斷（actualnursingdiagnosis危險的/潛在的護理診斷(risknursingdiagnosis)健康的護理診斷(wellnessnursingdiagnosis)可能的護理診斷綜合的護理診斷健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!危險性護理診斷是對現(xiàn)在未發(fā)生，但一些易感的個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。eg:有皮膚完整性受損的危險

有感染的危險有外傷的危險健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!二、護理診斷的陳述方式

（1）三部分陳述：即PES公式，具有P、E、S三個部分，多用于現(xiàn)存的護理診斷。

P-問題（Problem），即護理診斷的名稱。

E-病因（Etioliogy）,即相關(guān)因素。

S-癥狀和體征（SymptomsandSigns），也包括實驗室、儀器檢查結(jié)果。eg：體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!（3）一部分陳述只有P(護理診斷的名稱)多用于健康的護理診斷eg:

有增加精神健康的因素

母乳喂養(yǎng)有效三、護理診斷的陳述方式健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!5、在護理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆。6、提出的問題必須是患者存在的問題或潛在的問題，必須是護理措施能解決的問題7、必須根據(jù)評估資料作出護理診斷。8、應有利于護理措施的制定。9、避免使用可能引起法律糾紛的描述10、“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識(四)書寫護理診斷時的注意事項健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!（二）合作性問題的陳述方式：

合作性問題有其固定的陳述方式

潛在并發(fā)癥：×××

如潛在并發(fā)癥：出血簡寫：PC：×××

如PC：電解質(zhì)紊亂

P64-65健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!五、常用的護理診斷（自學）P10健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!項目一護理病史的收集方法

任務(wù)目標1.能夠運用護理病史的收集方法與患者進行有效的溝通、交談。2.能明確交談的重要性、內(nèi)容。3.學會交談技巧健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!一、觀察視覺觸覺聽覺嗅覺病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、四肢活動能力等脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小、腫塊的位置等病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、心音、痰鳴音等皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!三、交談

（一）交談的重要性（二）交談的方式（三）交談的技巧（四）交談的注意事項1.交談是建立良好護患關(guān)系的橋梁2.交談是獲取護理診斷的重要手段3.交談可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治的經(jīng)過、既往的健康狀況和曾患疾病4.交談可為進一步檢查提供線索1.正式交談常用于病史采集2.非正式交談有助于了解病人的真實感受1.交談前2.交談時3.交談后1.交談應有目的、有層次地進行2.應用合適的提問方式3.交談時語言要通俗易懂，不要用醫(yī)學術(shù)語4.避免誘問和逼問5.避免重復提問健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!交談時（1）一般由主訴開始，逐漸有目的、有層次、有順序地深入詢問。

先問病人感受最明顯、最容易回答的問題（2）注意時間順序：病人陳述幾個癥狀時，應問清楚這些癥狀出現(xiàn)的確切時間、先后順序。以便評估病情的變化、疾病的演變。（3）注意語言：針對不同的患者，選擇適宜的語言方式（4）注意態(tài)度：誠懇、自然、大方，語氣和藹親切（5）要認真傾聽：適時微笑，不要左顧右盼（6）避免重復提問（7）正確運用溝通技巧：語言通俗易懂（8）及時核對疑點（9）根據(jù)情況采取封閉式或開放性提問健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!1、女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護士收集資料時，詢問“您是否絕經(jīng)了？”這一提問屬于()

A、間接提問

B、主動提問C、開放式提問

D、閉合性提問

E、過渡性提問執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!3、正確的問診語言是（）A．您腹瀉前是否有左下腹痛?B．您大便有潛血嗎?C．您腹瀉時是否有里急后重感?D．您除腹瀉外是否還有其他不舒服?E．您是不是在情緒緊張時容易腹瀉?執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!5、一位護士在與患者交談過程中，希望了解更多患者對其疾病的真實感受和治療看法。最適合的交談技巧是（）A、認真傾聽B、仔細核實C、及時鼓勵D、封閉式提問

E、開放式提問執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

一、一般資料九、家族史二、主訴十、心理社會資料三、現(xiàn)病史十一、戈登功能形態(tài)系統(tǒng)四、既往史回顧五、個人史六、婚育史七、月經(jīng)史八、生育史項目二護理病史采集內(nèi)容

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!主訴定義：患者最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時間，也是本次病人就診最主要的原因主訴的特點（1）記錄主訴應簡明扼要，一般用一、兩個癥狀概括疾病的主要性質(zhì)及其持續(xù)時間，一般不超過21個字（2）記錄癥狀時應按發(fā)病的時間先后順序排列（3）不能用醫(yī)生的診斷用語如：發(fā)熱、咳嗽2天如：活動性心悸氣促1年，下肢水腫2周如：風濕性心臟病3年健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!現(xiàn)病史護理病史的主體部分（一）起病情況（二）主要癥狀的特點（三）病情的發(fā)展與演變（四）伴隨癥狀（五）診治經(jīng)過（六）病后一般情況健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!（二）主要癥狀的特點

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度有助于探索疾病所在的系統(tǒng)、器官、范圍和性質(zhì)（三）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)如：胃潰瘍患者突然出現(xiàn)柏油樣大便健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!（六）病后一般情況

病后精神、體力狀況、飲食情況、睡眠及大小便情況。這對評估病人病情的輕重、預后、采用什么輔助治療措施有十分重要的意義健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!個人史社會經(jīng)歷：出生、遷居及居住時間習慣與嗜好：生活飲食習慣，煙、酒、異食癖等勞動、職業(yè)與毒物接觸史有無不潔性交史及吸毒史；有無患過淋病、梅毒等重大精神創(chuàng)傷史健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周數(shù)和經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)血的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無白帶、有無痛經(jīng)末次月經(jīng)日期（LMP）閉經(jīng)、絕經(jīng)年齡記錄格式：初潮年齡——————（LMP）末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!家族史家庭成員的健康狀況有無同樣的病史有無與遺傳有關(guān)的病史有無傳染病史如有死亡，則需問清楚死因及年齡健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動—運動型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認識—感知型態(tài)自我認識—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應對—應激耐受型態(tài)價值—信念型態(tài)戈登功能形態(tài)系統(tǒng)回顧健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!2、下列哪項不是護理診斷的類型（）A、現(xiàn)存的護理診斷

B、有危險的護理診斷

C、健康的護理診斷

D、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少

E、有皮膚完整性受損的危險執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!4、一護士在與一位胃潰瘍患者交談中，當患者說道“我今天早上大便顏色特別黑”時，護士問道：“你剛才說你大便怎么了？”此護士特別運用了交談技巧中的（）A、耐心傾聽B、仔細核對C、詳細闡釋D、及時鼓勵

E、封閉式提問執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!6.有關(guān)護理病史采集的方法與技巧，不應采取的是（）A．采集前先進行過渡性交談B．一般先從家族史問起C．由簡易問題開始D．避免使用醫(yī)學術(shù)語

E．避免逼問和套問執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!項目三護理體檢的基本方法任務(wù)目標1.學會護理體檢的基本操作方法2.能運用護理體檢的方法在同學之間進行操作訓練3.能說出護理體檢時相應的注意事項健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!

護理體檢必備的工具:

體溫表、血壓計叩診錘、聽診器檢眼鏡、壓舌板棉簽、音叉檢耳鏡、手電筒大頭針、皮尺健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!什么是視診？可應用的范圍注意事項：視診是以視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法全身，局部護理診斷最基本、最自然地評估方法健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!

各種步態(tài)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!

草莓舌2－3天楊梅舌健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!什么是觸診？應用范圍？觸診是應用手的觸覺進行檢查的一種方法應用范圍很廣，遍及全身，以腹部最為常用觸診常用指腹和手掌這兩部分健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!觸診方法：

淺部觸診法是用一手放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動作，輕柔地進行滑動觸摸。適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等腹部檢查健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!淺部觸診法

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!觸診方法：深部觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查方法：1、右手置于被評估部位2、左手置于被評估部位的背面進行觸診健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!觸診方法：深部觸診法深壓觸診法用于壓痛、反跳痛的檢查方法：以1-2個手指逐漸用力深壓被評估部位健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!觸診方法：深部觸診法沖擊觸診法用于大量腹水時肝脾的檢查方法：用3—4個手指并攏的指端，稍用力急促地反復向下沖擊被評估局部，通過指端來感觸有無浮動的腫塊或臟器健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!

血吸蟲?。捍罅扛顾】翟u估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!觸診的注意事項1、病人的體位仰臥屈膝，兩腿稍分開側(cè)臥時下腿伸直，上腿略彎曲2、護理人員站于患者的右側(cè)，面向患者3、評估時由淺入深、由輕到重、由健側(cè)到患側(cè)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!直接叩診法用右手中間三指并攏直接輕輕叩打被評估的部位。適用于胸、腹部面積較廣泛的病變?nèi)纾捍罅啃厍环e液、積氣及大片肺實變。健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!叩診注意事項板指（左手中指第二指節(jié)）緊貼叩診部位腕關(guān)節(jié)用力（肘關(guān)節(jié)不用力）叩診指（右手中指）

叩擊部位（左手中指第二指節(jié)的前端）

方向（垂直）

力量（深淺不同）

頻度（2~3次/部位）健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!叩診原理產(chǎn)生音響叩擊部位組織器官密度、彈性、含氣量、與體表的距離健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!★清音鼓音過清音濁音實音叩診根據(jù)音響的頻率、振幅的不同，臨床上可分為：正常肺組織空洞、氣胸肺氣腫肺炎，大量胸腔積液、肺實變直接叩診間接叩診方法健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!叩診音種類聲音特點分布音響音調(diào)正常部位異常情況下實音弱高心、肝未被肺遮蓋部分濁音心、肝被肺遮蓋部分清音肺過清音鼓音強低腹部（胃泡區(qū)、腸）叩診音健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!

X線胸片：右下肺空洞型結(jié)節(jié)

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!

右側(cè)大量胸腔積液健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!聽診是以聽覺聽取發(fā)自身體各部的聲音，并判斷其正常與否的檢查方法主要用以聽取正常與異常呼吸音、心音、雜音及心律失?？煞譃橹苯勇犜\與間接聽診健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!要注意對某些疾病有提示意義的異常氣味，如:★呼吸氣味氣大蒜味—有機磷殺蟲藥中毒爛蘋果味—糖尿病酮癥酸中毒尿氨味—尿毒癥痰液臭味—厭氧菌感染見于支氣管擴張癥、肺膿腫膿液惡臭味：氣性壞疽膿血便腥臭味—細菌性痢疾肝腥味—肝性腦病嘔吐物糞臭味—見于腸梗阻尿液濃烈氨味——膀胱炎健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!成績考核方式實驗報告：10%平時成績：10%技能考核：20%期末成績：60%學習目標：通過期末考試最終目標：通過護士執(zhí)業(yè)考試就業(yè)意外收獲學院獎學金國家勵志獎學金國家獎學金考試課健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!模塊一項目一緒論項目二健康資料的收集項目三護理診斷健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!健康的概念1990年WHO：“健康不僅僅是軀體沒有疾病，而且還要具備心理健康、社會適應良好和道德健康，只有具備了上述四個方面的良好狀態(tài)，才是一個健康的人。”健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!亞健康狀態(tài)測試表1、熟人忘名，記憶中斷16、注意分散，思考膚淺2、孤獨自卑，憂郁苦悶17、精神緊張，焦慮不安3、情緒低落，懶于交往18、性趣淡漠，欲望遞減4、經(jīng)常疲勞，眼易困倦19、精力下降，動作遲緩5、頭昏腦脹，起伏連綿20、肢體乏力，體虛氣短6、不易入睡，多夢易醒21、久站頭暈，眼花目眩7、身體虛胖，體重驟減22、容易激動，無事自煩8、晝常打盹，晨起困倦23、肢體麻木，手腳易寒9、鼻塞流涕，咽喉腫痛24、掌心多汗、舌燥口干10、易患感冒，唇生皰疹25、自感低燒，夜常虛汗11、舌生白苔，口臭舌胖26、口舌潰瘍，舊傷易爛12、味覺不靈，食欲不佳27、腰酸背痛，難解何緣13、反酸噯氣，消化不良28、便稀便秘，腹部漲滿14、憋氣氣悶，動輒易喘29、胸悶不適，心區(qū)壓感15、心悸心慌，心律不整30、耳鳴耳重，暈車暈船健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!診斷學：問診檢查醫(yī)療診斷下醫(yī)囑癥狀體征上感

抗生素、降溫藥健康評估：護理評估護理診斷護理措施發(fā)熱體溫過高降溫焦慮焦慮心理護理

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!一、健康評估的概念健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁!二、健康評估課程的重要性1.是一門界于基礎(chǔ)和臨床的橋梁課程2.健康評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，既是執(zhí)行護理程序的基礎(chǔ)，又貫穿于整個護理過程中，是保證高質(zhì)量護理的先決條件。健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁!20C50S，提出護理程序的概念，并不斷完善1967年，在有關(guān)護理程序的國際會議上提出護理評估的重點并確立護理評估的原則20C70S早期，護理獨立成一個專業(yè)1970后，美國開始重視培養(yǎng)學生健康評估的能力20C90S，開展了健康評估課程，并定位于護理專業(yè)的主干課程健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁!四、健康評估的發(fā)展簡史健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁!基本技能健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁!咳嗽發(fā)紺癥狀評估健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁!健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁!六、健康評估的方法健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁!項目二健康資料的收集健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁!病例：“患者女性，22歲，因反復咽痛4個月，畏寒，高熱2天入院，最高體溫可達39.8oC。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg?；颊甙l(fā)育正常,營養(yǎng)良好,意識清晰,面色潮紅,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽紅,兩肺未聞及啰音,心臟未聞及病理性雜音,患者自患病以來焦慮不安,睡眠差,希望了解病情,得到治療.”問題1、該患者的主觀資料有哪些？2、該患者的客觀資料有哪些？健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁!一、資料的來源直接來源：病人間接來源：與病人有密切關(guān)系者其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻父母、夫妻、朋友、鄰居、同事。。。醫(yī)生、護士、理療師。。。健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁!主觀資料發(fā)病經(jīng)過及入院原因現(xiàn)在的健康狀況既往健康狀況家族史個人日常生活狀況病人的心理狀態(tài)社會文化情況主述、現(xiàn)病史、目前的飲食、睡眠、活動情況、營養(yǎng)。。。既往患病史、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、過敏史、煙酒嗜好史、月經(jīng)史、婚育史返回健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁!項目三護理診斷健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁!案例賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無，腹脹難忍，焦躁不安。心前區(qū)感疼痛?；颊呒韧泄谛牟〖案哐獕翰∈贰栴}：

1.護理診斷有幾種陳述方式？2.該患者現(xiàn)存的護理問題有哪些？

3.該患者存在什么潛在并發(fā)癥？健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁!護理診斷的概念（NANDA）是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。

護理診斷評估的目的計劃、實施、評價的基礎(chǔ)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁!【名稱】腹瀉【定義】

個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

1.必要依據(jù)

便次增多（＞3次/日）

2.主要依據(jù)

松散、水樣便

3.次要依據(jù)腹痛、腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。

【相關(guān)因素】1．病理生理因素胃腸道疾??；內(nèi)分泌代謝性疾??；營養(yǎng)性疾病等。2.治療因素藥物副反應；管喂飲食等。3．情境因素飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應激狀態(tài)。4．年齡因素嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當；老年人胃腸及括約肌功能減退。繼續(xù)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁!現(xiàn)存的護理診斷護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題eg:體溫過高、疼痛、恐懼、皮膚完整性受損健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁!健康的護理診斷是對個人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高健康水平發(fā)展的護理診斷。eg:執(zhí)行治療方案有效母乳喂養(yǎng)有效健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁!（2）兩部分陳述（PE公式）

護理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）多用于對危險性護理診斷的陳述

eg:焦慮：由于醫(yī)療診斷不明引起有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)二、護理診斷的陳述方式健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁!(四)

書寫護理診斷時的注意事項1、診斷名稱要明確，簡明易懂：應盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱。2、一個護理診斷針對一個健康問題3、明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素：對相關(guān)因素的描述應使用“與~有關(guān)”的方式。4、護理診斷必須以所收集到的資料作為診斷依據(jù)健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁!三、醫(yī)護合作性問題（一）醫(yī)護合作性問題的定義

指病人潛在的并發(fā)癥，需醫(yī)生和護士共同解決的問題，護士不能預防也不能獨立處理的并發(fā)癥，不屬于護理診斷。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

護理工作重點：監(jiān)測病情

健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁!四、護理診斷的步驟（一）分析資料，找出異常（二）明確相關(guān)因素和危險因素（三）確認病人的健康問題（四）形成護理診斷健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁!模塊二基本技能評估項目一護理病史的收集方法項目二護理病史采集內(nèi)容項目三護理體檢的基本方法健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第105頁!項目一護理病史的收集方法

收集護理病史是進行健康評估的步，也是獲得護理診斷的重要途徑常用的收集方法：一、觀察二、閱讀三、交談健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第106頁!

二、閱讀

查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻資料了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第107頁!交談前安靜、舒適、隱私的環(huán)境禮貌稱呼患者主動自我介紹切忌用不良的語言和表情刺激病人健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第108頁!交談后禮貌感謝病人的配合健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第109頁!2、下列做法不符合交談原則的是()

A、友好的稱呼

B、時時打斷與交談無關(guān)的談話C、保持雙目平視

D、適當?shù)某聊?/p>

E、對前后矛盾的內(nèi)容提出質(zhì)疑執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第110頁!4、患者女性，70歲。腹部手術(shù)后第3天，護士在觀察病情時獲得資料：患者的腸鳴音每分鐘4次。護士運用了身體評估哪種方法（）A、視診B、觸診C、叩診D、聽診

E、嗅診執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第111頁!項目二護理病史采集內(nèi)容

任務(wù)目標1.能夠說出護理病史的內(nèi)容2.能理解主訴的含義3.會描述現(xiàn)病史的內(nèi)容健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第112頁!一般資料患者姓名、性別、年齡、文化程度、民族籍貫、職業(yè)、婚姻、工作單位、聯(lián)系電話現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、資料來源可靠程度如資料來源并非本人，應注明與本人的關(guān)系記錄嬰幼兒、兒童的年齡時應記實足年齡健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第113頁!請判斷下列主訴的描述是否正確1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭昏、心慌。2、關(guān)節(jié)痛5年，心悸3年，雙下肢水腫。3、心慌氣短1年，下肢水腫5天。4、心臟病3年。5、反復發(fā)作性上腹痛2年，黑便1天。健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第114頁!（一）起病情況

起病時間

病因與誘因發(fā)病緩急指患病到就診或入院的時間如先后出現(xiàn)幾個癥狀，應分別記錄緩慢發(fā)病者，時間的長短可用數(shù)年、數(shù)月、數(shù)周、數(shù)日計算急驟發(fā)病者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計算。心悸3月，呼吸困難2周，下肢水腫3天盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因詢問時注意發(fā)病的緩急健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第115頁!（四）伴隨癥狀

伴隨主要癥狀的其他癥狀，是評估病情變化的重要依據(jù)

（五）診治經(jīng)過病人在就診前接受過何醫(yī)院診療，結(jié)果如何，用何種藥物，應問清楚藥名、劑量、療效等，采取了哪些護理措施，效果如何等，以作本次治療、護理提供參考健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第116頁!既往史包括既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。如各種傳染病、外傷史、手術(shù)史等記錄順序一般按年月先后排列診斷肯定者可用病名并加引號，診斷不肯定者可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第117頁!婚姻史患者是未婚或是已婚結(jié)婚年齡配偶身體狀況性生活情況夫妻關(guān)系健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第118頁!生育史妊娠及生育次數(shù)、年齡人工或自然流產(chǎn)次數(shù)有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)褥熱男性有無影響生育的疾病健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第119頁!心理社會資料心理狀態(tài)：病人是否有恐懼、緊張、焦慮等情緒家庭情況：了解病人疾患的發(fā)生、發(fā)展及其家庭之間的關(guān)系，近期有無重大生活事件發(fā)生3.社會關(guān)系：受教育的程度、社交情況、與領(lǐng)導同事等關(guān)系健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第120頁!1、對主訴的正確理解是（）A、癥狀加持續(xù)時間

B、體征加持續(xù)時間

C、病名加持續(xù)時間

D、癥狀或體征加持續(xù)時間E、最感痛苦的癥狀或體征執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第121頁!3、不利于抓住患者交談內(nèi)容的是（）A、從主訴開始引導話題B、事先了解患者資料C、隨意提出新話題D、解釋患者的提問

E、準備交談提綱執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第122頁!5.患者，女性，因發(fā)熱、胸痛、咳嗽2日入院。護理體檢：體溫40℃，右下肺聞及濕性羅音。血白細胞計數(shù)12.0×109/L。入院診斷：發(fā)熱待查：肺炎？該患者的護理診斷是（）A．發(fā)熱待查B．肺炎C．體溫過高D．肺部羅音E．白細胞計數(shù)增高執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第123頁!7、下列內(nèi)容中，不屬于健康史范圍的是()

A、一般資料

B、主訴C、現(xiàn)病史

D、既往史

E、身體評估

執(zhí)考模擬健康評估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第124頁!護理體檢是護理人員用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或簡單的輔助工具對患者進行仔細的觀察和系統(tǒng)地評估，以了解患者身體狀況的一種最基本的方法五種基本方法

視診觸診叩診聽診