《心衰指南》ppt課件《心衰指南》ppt課件1心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常,導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐力的下降）、液體潴留（肺淤血及外周水腫）2心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常,導(dǎo)致心室充盈或射血能力最新《心衰指南》課件3最新《心衰指南》課件4最新《心衰指南》課件5最新《心衰指南》課件6最新《心衰指南》課件7最新《心衰指南》課件8心臟功能不全時機體的代償反應(yīng)心臟功能不全時機體的代償反應(yīng)9心泵功能代償機制---心力儲備心肌受損、超負(fù)荷激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)回心血量↑心肌改建舒張末心室容積↑心肌收縮力↑心搏量↑心率↑心排出量↑×心室重構(gòu)10心泵功能代償機制---心力儲備心肌受損、超負(fù)荷激活神經(jīng)-體液神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）體液因子變化11神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮（交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮機制心肌受損、超負(fù)荷心排出量↓Bp↓壓力感受器刺激↓交感興奮↑低灌注缺氧、H+↑化學(xué)感受器興奮↑12交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮機制心肌受損、超負(fù)荷心排出量↓Bp↓壓力感受

交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭心肌收縮力↑心率↑心臟重塑心臟交感神經(jīng)過度激活β1受體

β2受體

α1受體

去甲腎上腺素(NE)↑外周血管收縮13交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭心肌收縮力↑心臟重塑心臟交感神經(jīng)過度交感興奮的惡化心肌收縮力↑→心肌耗氧↑心率↑→舒張期縮短體循環(huán)收縮→前后負(fù)荷↑過量的NE→胞內(nèi)Ca2+→細(xì)胞毒性激活RAS持續(xù)高水平的NE和AngⅡ→心肌改建外周血管收縮→骨骼肌低灌注→乏力冠脈灌流↓14交感興奮的惡化心肌收縮力↑→心肌耗氧↑冠脈灌流↓14腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活激活機制：交感興奮誘發(fā)

NE激活腎小球旁β1受體血管收縮→腎灌注↓出球小動脈收縮＞入球→近曲小管重吸收↑→遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷↓

腎素分泌↑15腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活激活機制：交感興奮1616

體液因子與心力衰竭擴張血管排鈉增加后負(fù)荷降低拮抗血管緊張素Ⅱ心功能改善腦鈉肽精氨酸加壓素(AVP)外周血管收縮后負(fù)荷增加心功能失代償水鈉潴留內(nèi)皮素(ET)心臟重塑心肌細(xì)胞肥大增生17體液因子與心力衰竭擴張血管心功能改善腦鈉肽精氨酸加壓素外周

心室重塑與心力衰竭表現(xiàn)為：心臟幾何形狀改變心室肌反應(yīng)性肥大和擴大

心力衰竭的基本機制

概念：由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胞外基質(zhì)、膠原纖纖等變化。

18心室重塑與心力衰竭心力衰竭的基本機制概念：由于一心衰的診斷心衰的診斷19疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療20疑似心衰急性起病非急性起病胸片胸片BNP/NTpr左心衰癥狀和體征---肺淤血及心排出量降低癥狀體征呼吸困難肺部濕性啰音、哮鳴音咳嗽、咳痰、咯血基礎(chǔ)心臟病體征乏力、頭暈、心慌心臟擴大少尿、腎功能損害癥狀P2>A2運動耐力降低舒張期奔馬律意識模糊（尤其是老年人）呼吸及心率快、紫紺等左心衰癥狀和體征---肺淤血及心排出量降低癥狀體征呼吸困難21右心衰癥狀和體征---體循環(huán)淤血癥狀體征食欲不振、惡性、嘔吐水腫勞累性呼吸困難頸靜脈充盈、肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大P2>A2基礎(chǔ)心臟病體征三尖瓣關(guān)閉不全雜音右心衰癥狀和體征---體循環(huán)淤血癥狀體征食欲不振、惡性、嘔吐22慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估---判斷心臟病性狀及程度（病史、癥狀、體征及輔助檢查）---判斷心衰程度（NYHA、6min步行試驗）---判斷液體潴留及程度（體重、水腫、肝臟、頸靜脈）---其他生理功能評估（有創(chuàng)血流動力學(xué)、心臟不同步）心衰治療評估---治療效果評估（NYHA、6min步行試驗、超聲心動圖、BNP、生活質(zhì)量評估-QOL評分）---疾病進(jìn)展評估（癥狀惡化-NYHA加重、藥物劑量加大、增加新藥物、因心衰或其他原因住院、死亡）---預(yù)后的評定（BNP、LVEF、NYHA、低鈉、QRS增寬、腎功能不全、慢性低血壓、靜息心動過速等）23慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估23慢性HF-REF治療一般治療---消除誘因、心電監(jiān)測（血壓、脈搏、指脈氧）、體重---調(diào)節(jié)生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息及適度運動）---心理及精神治療、氧療（適用于急性心衰患者，對慢性無指征）病因治療（冠心病、高血壓、糖尿病、瓣膜關(guān)閉不全、狹窄等）藥物治療非藥物治療（CRT、ICD、心臟移植）治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者癥狀，改善長期預(yù)后和降低死亡率24慢性HF-REF治療一般治療治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生；NYHAII-IV級慢性心衰明確適用藥物25NYHAII-IV級慢性心衰明確適用藥物252014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出BNP或NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果推薦藥物增加：伊伐布雷定（If抑制劑）“金三角”：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間---輕中度水腫，與利尿劑合用醛固酮受體抑制劑適用范圍擴大、早期使用客觀的介紹中藥的治療（但療效仍不肯定，有待研究）ＣＲＴ適用人群擴大至ＮＹＨＡⅡ級患者強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性262014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出26

慢性HF-REF藥物治療流程27慢性HF-REF藥物治療流程27有爭議、療效不肯定的藥物血管擴張劑---硝酸酯類、α受體阻滯劑中藥治療n一3多不飽和脂肪酸(n一3PUFA)能量代謝藥物---曲美他嗪、左卡尼丁、輔酶Q10腎素抑制劑阿利吉侖他汀類藥物鈣通道阻滯劑抗凝和抗血小板聚集藥噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑28有爭議、療效不肯定的藥物血管擴張劑---硝酸酯類、α受體阻滯慢性HF-REF非藥物治療29慢性HF-REF非藥物治療292014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出BNP或NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果推薦藥物增加：伊伐布雷定（If抑制劑）“金三角”：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間---輕中度水腫，與利尿劑合用醛固酮受體抑制劑適用范圍擴大、早期使用客觀的介紹中藥的治療（但療效仍不肯定，有待研究）ＣＲＴ適用人群擴大至ＮＹＨＡⅡ級患者強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性302014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出30慢性HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)典型心衰癥狀和體征；心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%；有心臟結(jié)構(gòu)性改變（如左室肥厚、左房增大）和/或舒張功能障礙；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等|其他考慮因素：符合流行病學(xué)特征——老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫；BNP/NTproBNP輕中度升高，或至少在灰區(qū)值之間31慢性HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)典型心衰慢性HF-PEF治療主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療積極控制血壓：＜130/80mmHg(Ⅰ類，A級)，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫（Ⅰ類，C級）治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫心室率（Ⅰ類，C級）32慢性HF-PEF治療主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性老年慢性心衰特點病因：冠心病、高血壓、肺心病、瓣膜退行變用量偏小ACEI/ARB類藥物及β受體阻滯劑使用比例少---禁忌癥多，老年人易血壓偏低、腎功能障礙、高鉀、心臟傳導(dǎo)差，易發(fā)生病竇及房室傳導(dǎo)阻滯33老年慢性心衰特點病因：冠心病、高血壓、肺心病、瓣膜退行變33最新《心衰指南》課件34《心衰指南》ppt課件《心衰指南》ppt課件35心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常,導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐力的下降）、液體潴留（肺淤血及外周水腫）36心力衰竭的定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常,導(dǎo)致心室充盈或射血能力最新《心衰指南》課件37最新《心衰指南》課件38最新《心衰指南》課件39最新《心衰指南》課件40最新《心衰指南》課件41最新《心衰指南》課件42心臟功能不全時機體的代償反應(yīng)心臟功能不全時機體的代償反應(yīng)43心泵功能代償機制---心力儲備心肌受損、超負(fù)荷激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)回心血量↑心肌改建舒張末心室容積↑心肌收縮力↑心搏量↑心率↑心排出量↑×心室重構(gòu)44心泵功能代償機制---心力儲備心肌受損、超負(fù)荷激活神經(jīng)-體液神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）體液因子變化45神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮（交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮機制心肌受損、超負(fù)荷心排出量↓Bp↓壓力感受器刺激↓交感興奮↑低灌注缺氧、H+↑化學(xué)感受器興奮↑46交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮機制心肌受損、超負(fù)荷心排出量↓Bp↓壓力感受

交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭心肌收縮力↑心率↑心臟重塑心臟交感神經(jīng)過度激活β1受體

β2受體

α1受體

去甲腎上腺素(NE)↑外周血管收縮47交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭心肌收縮力↑心臟重塑心臟交感神經(jīng)過度交感興奮的惡化心肌收縮力↑→心肌耗氧↑心率↑→舒張期縮短體循環(huán)收縮→前后負(fù)荷↑過量的NE→胞內(nèi)Ca2+→細(xì)胞毒性激活RAS持續(xù)高水平的NE和AngⅡ→心肌改建外周血管收縮→骨骼肌低灌注→乏力冠脈灌流↓48交感興奮的惡化心肌收縮力↑→心肌耗氧↑冠脈灌流↓14腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活激活機制：交感興奮誘發(fā)

NE激活腎小球旁β1受體血管收縮→腎灌注↓出球小動脈收縮＞入球→近曲小管重吸收↑→遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷↓

腎素分泌↑49腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活激活機制：交感興奮5016

體液因子與心力衰竭擴張血管排鈉增加后負(fù)荷降低拮抗血管緊張素Ⅱ心功能改善腦鈉肽精氨酸加壓素(AVP)外周血管收縮后負(fù)荷增加心功能失代償水鈉潴留內(nèi)皮素(ET)心臟重塑心肌細(xì)胞肥大增生51體液因子與心力衰竭擴張血管心功能改善腦鈉肽精氨酸加壓素外周

心室重塑與心力衰竭表現(xiàn)為：心臟幾何形狀改變心室肌反應(yīng)性肥大和擴大

心力衰竭的基本機制

概念：由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胞外基質(zhì)、膠原纖纖等變化。

52心室重塑與心力衰竭心力衰竭的基本機制概念：由于一心衰的診斷心衰的診斷53疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療54疑似心衰急性起病非急性起病胸片胸片BNP/NTpr左心衰癥狀和體征---肺淤血及心排出量降低癥狀體征呼吸困難肺部濕性啰音、哮鳴音咳嗽、咳痰、咯血基礎(chǔ)心臟病體征乏力、頭暈、心慌心臟擴大少尿、腎功能損害癥狀P2>A2運動耐力降低舒張期奔馬律意識模糊（尤其是老年人）呼吸及心率快、紫紺等左心衰癥狀和體征---肺淤血及心排出量降低癥狀體征呼吸困難55右心衰癥狀和體征---體循環(huán)淤血癥狀體征食欲不振、惡性、嘔吐水腫勞累性呼吸困難頸靜脈充盈、肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大P2>A2基礎(chǔ)心臟病體征三尖瓣關(guān)閉不全雜音右心衰癥狀和體征---體循環(huán)淤血癥狀體征食欲不振、惡性、嘔吐56慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估---判斷心臟病性狀及程度（病史、癥狀、體征及輔助檢查）---判斷心衰程度（NYHA、6min步行試驗）---判斷液體潴留及程度（體重、水腫、肝臟、頸靜脈）---其他生理功能評估（有創(chuàng)血流動力學(xué)、心臟不同步）心衰治療評估---治療效果評估（NYHA、6min步行試驗、超聲心動圖、BNP、生活質(zhì)量評估-QOL評分）---疾病進(jìn)展評估（癥狀惡化-NYHA加重、藥物劑量加大、增加新藥物、因心衰或其他原因住院、死亡）---預(yù)后的評定（BNP、LVEF、NYHA、低鈉、QRS增寬、腎功能不全、慢性低血壓、靜息心動過速等）57慢性心衰的臨床評估臨床狀況評估23慢性HF-REF治療一般治療---消除誘因、心電監(jiān)測（血壓、脈搏、指脈氧）、體重---調(diào)節(jié)生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息及適度運動）---心理及精神治療、氧療（適用于急性心衰患者，對慢性無指征）病因治療（冠心病、高血壓、糖尿病、瓣膜關(guān)閉不全、狹窄等）藥物治療非藥物治療（CRT、ICD、心臟移植）治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床心衰患者癥狀，改善長期預(yù)后和降低死亡率58慢性HF-REF治療一般治療治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生；NYHAII-IV級慢性心衰明確適用藥物59NYHAII-IV級慢性心衰明確適用藥物252014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出BNP或NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果推薦藥物增加：伊伐布雷定（If抑制劑）“金三角”：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間---輕中度水腫，與利尿劑合用醛固酮受體抑制劑適用范圍擴大、早期使用客觀的介紹中藥的治療（但療效仍不肯定，有待研究）ＣＲＴ適用人群擴大至ＮＹＨＡⅡ級患者強調(diào)患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性602014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出26

慢性HF-REF藥物治療流程61慢性HF-REF藥物治療流程27有爭議、療效不肯定的藥物血管擴張劑---硝酸酯類、α受體阻滯劑中藥治療n一3多不飽和脂肪酸(n一3PUFA)能量代謝藥物---曲美他嗪、左卡尼丁、輔酶Q10腎素抑制劑阿利吉侖他汀類藥物鈣通道阻滯劑抗凝和抗血小板聚集藥噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑62有爭議、療效不肯定的藥物血管擴張劑---硝酸酯類、α受體阻滯慢性HF-REF非藥物治療63慢性HF-REF非藥物治療292014年新指南修改HF-REF、HF-PEF提出BNP或NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰