第四篇牙周組織疾病(二)：牙周病臨床表現(xiàn)第七章

牙周病的主要癥狀和臨床病理組織病理改變已在組織病理學(xué)中進(jìn)過，我們這里主要結(jié)合組織病理在臨床的表現(xiàn)來講。第一節(jié)牙齦出血和炎癥牙周病是感染性疾病牙齦炎：病變局限于牙齦上皮和結(jié)締組織內(nèi)牙周炎：病變擴(kuò)展到深部牙周組織內(nèi)，引起牙槽骨吸收和牙周膜溶解、破壞牙齦炎―――――――→牙周炎

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機(jī)制不明了

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↓

牙齦組織病理變化及臨床表現(xiàn)十分相似

有人一輩子

僅為牙齦炎一臨床病理健康牙齦―→牙周炎的發(fā)展過程分為四個階段，但它們之間并無明確界限，而是移行過程。由于時間關(guān)系，這一段大家結(jié)合組織病理進(jìn)過的自己自學(xué)。初期、早期、確立期為牙齦炎病損，晚期為牙周炎病損。二臨床表現(xiàn)我們大家都知道炎癥的實質(zhì)是小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲透壓↑，炎細(xì)胞浸潤，繼而發(fā)生上皮增生、角化，隨微生物毒性的增加，還會出現(xiàn)潰瘍、壞死。故在臨床上表現(xiàn)（一)牙齦出血：早期輕探即可出現(xiàn)，充血\t"/kecheng/2013/_blank"水腫使表皮變薄（二)牙齦顏色：鮮紅→暗紅→變淺或蒼白（三)牙齦外形：齦緣變厚，牙間乳頭園鈍，與牙面不再緊貼滲出為主：牙齦松軟肥大、發(fā)亮，糜爛滲出增生為主：堅韌肥大（四)牙齦質(zhì)地：松軟脆弱，缺乏彈性慢性炎癥→堅韌肥厚（五)齦溝深度及附著水平：齦袋形成：又叫假性牙周袋，由于牙齦的炎性肥大，使齦緣向冠方移位，結(jié)合上皮僅向根方增殖，未發(fā)生移位→無附著喪失（attachmentlossAL)齦袋正常組織學(xué)深度0.5～2mm，平均1.8mm，此時≤3mm牙周袋形成：結(jié)合上皮根方移位還有一種情況：牙齦退縮（①長期小量刺激②原有牙周炎已治療③全身或局部用藥后)見圖7－27－3（六)齦溝液：增多第二節(jié)牙周袋的形成一、形成機(jī)制牙齦結(jié)締組織中的炎癥→膠原纖維破壞→結(jié)合上皮的根方增殖、移位→牙槽骨吸收

↓↓牙周袋形成二、牙周袋的病理

軟組織壁

根面壁

袋內(nèi)容物牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變臨床表現(xiàn)組織病理學(xué)1.牙齦呈暗紅色1.慢性炎癥期局部血循環(huán)阻滯2.牙齦質(zhì)地松軟2.結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞3.牙齦表面發(fā)亮，點(diǎn)彩消失3.牙齦表面上皮萎縮，組織水腫4.有時齦色粉紅且致密4.袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)壁仍存在炎性改變5.探診后出血及有時疼痛5.袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍。上皮下方毛細(xì)血管增生、充血。探痛是由于袋壁潰瘍6.有時袋內(nèi)溢膿6.袋內(nèi)壁有化膿性炎癥三、牙周袋的類型（一)據(jù)袋的形態(tài)以及袋底位置，與相鄰組織的關(guān)系可分為：見圖7－4（1)骨上袋：骨的水平吸收袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方，牙槽骨嵴的冠方（2)骨下袋：骨的垂直吸收袋底位于牙槽嵴頂?shù)母剑谲浗M織位于牙根面和牙槽骨之間→又稱骨內(nèi)袋（二)牙周袋按其累及牙面情況分為三種：（1)單壁袋：只累及一個牙面（2)復(fù)合袋：累及兩個以上牙面（3)復(fù)雜袋：螺旋形袋

見圖7－5第三節(jié)牙槽骨吸收牙槽骨吸收→牙齒的支持組織喪失→松動、移位、脫落機(jī)制及病理自己看三、牙槽骨破壞的形式：（一)水平型吸收horizontalresorption：最常見

牙槽嵴高度↓→骨上袋（二)垂直型吸收verticalresorption：垂直或斜形，與牙根面成一定角度骨上袋和骨下袋的區(qū)別骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴頂?shù)墓诜窖啦坩枕數(shù)母焦瞧茐姆绞剿绞酱怪毙停ń切?鄰面越隔纖維水平排列在相鄰兩牙袋底根方的牙槽骨嵴頂斜形排列。從袋底的牙骨質(zhì)沿骨面斜行越過嵴頂，附著到鄰牙的牙骨質(zhì)頰舌面纖維從袋底根方的牙根面向著牙槽嵴頂走行從袋底的牙骨質(zhì)沿骨斜面走向冠方，越過嵴頂與骨外膜會合根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目，可分為（針對一個牙而言)：一壁二壁三壁預(yù)后最好

見圖7－6四壁預(yù)后最差混合壁（三)凹坑狀吸收：牙槽間隔的骨嵴頂吸收見圖7－7（四)弧形破壞：連續(xù)

見圖（五)其它形式的骨破壞：反波浪形骨吸收

見圖7－8四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)：頰舌側(cè)骨板因與骨組織重疊而顯示不清晰故表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑В枕斈：氏x蝕狀牙槽嵴頂距釉牙骨質(zhì)界正常距離為1～2mm記錄：牙槽骨吸收為根長的1/3、1/2、2/3第四節(jié)牙松動和移位一牙松動原因：（一)牙槽骨吸收（二)牙合創(chuàng)傷：發(fā)生垂直吸收，牙周膜楔形增寬

加重、加快骨吸收（三)牙周膜的急性炎癥：牙周膜充血水腫（四)牙周翻瓣手術(shù)后：暫時性（五)女性激素水平變化二牙的病理性移位（一)牙周支持組織的破壞：發(fā)生繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷（二)牙合力的改變：側(cè)向的異常牙合力第六章

牙周病的檢查和診斷通過這段時間的學(xué)習(xí)，我們了解了牙周病和以前學(xué)的\t"/kecheng/2013/_blank"齲病、\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓病、根尖病有很大的不同。從病因?qū)W上，牙周病是多因素疾?。粡牟±砗团R床表現(xiàn)上，牙周病是慢性疾病，故病史一般較長，且在早期常常由于癥狀不明顯而被病人忽視。某些全身疾病可能影響或加快牙周病的發(fā)生和發(fā)展，或成為其誘發(fā)因素，不象齲病、牙髓病、根尖病那樣比較單純，治療簡單，所以在牙周病的檢查和診斷上一定要重視，沒有準(zhǔn)確的診斷就不能選擇合理的治療，而診斷的依據(jù)是客觀、全面的問診和檢查。第一節(jié)病史收集問診：特點(diǎn)與要求牙周病與全身關(guān)系密切，故問診一定全面一系統(tǒng)病史白血?。涸缙谘例l膿腫、牙齦出血糖尿?。孩瘼蛐?，發(fā)病早，程度重，不易治愈藥物性牙齦增生免疫缺陷：AIDS、齦緣紅線、壞死性潰瘍性牙齦炎、壞死性潰瘍性牙周炎另外還有青春期齦炎、妊娠期齦炎二口腔病史同時發(fā)生于口腔及牙周組織：白斑、\t"/kecheng/2013/_blank"扁平苔蘚、\t"/kecheng/2013/_blank"天皰瘡、\t"/kecheng/2013/_blank"類天皰瘡牙周膿腫與牙槽膿腫牙松動：牙周病外傷、腫瘤正畸患者三牙周病史主訴現(xiàn)病史：誘因、發(fā)展過程、治療經(jīng)過、療效過去的發(fā)病情況、發(fā)展規(guī)律、口腔衛(wèi)生措施病史收集方面突出與牙周病有關(guān)的全身性局部性疾病如血液病、糖尿病、扁平苔蘚、天皰瘡等三家族史（新)詢問父母、兄弟姐妹或其他直系親屬的牙周健康第二節(jié)牙周組織檢查視診、探診、觸診（主要)

再加上一些新方法二口腔衛(wèi)生狀況自己看二牙齦狀況（一)炎癥狀況色、形、質(zhì)的變化↓

↓↓

鮮紅園鈍

松軟

紫紅肥大無彈性

暗紅腫脹1.牙齦指數(shù)（gingivalindex

GI)

見圖8-42.出血指數(shù)（BleedingIndex

BI)(新)圖8-53.齦溝出血指數(shù)（SulcusBleedingIndex

SBI)4.探診出血（bleedingonprobing

BOP)

+

-（二)牙齦緣的位置1.病理性退縮：過去認(rèn)為是生理性2.牙周炎治療后（三)色澤變化1.吸煙2.金屬線：鉍線、\t"/kecheng/2013/_blank"鉛線3.牙齦黑色素沉著4.白色病損：白斑、扁平苔蘚（四)牙齦的剝脫性變化過去稱\t"/kecheng/2013/_blank"剝脫性齦炎牙齦乳頭、齦緣、附著齦的上皮剝脫合并炎癥需排除糜爛型扁平苔蘚、尋常型天皰瘡、類天皰瘡三牙周探診主要指牙周袋及\t"/kecheng/2013/_blank"牙石的探查刻度探針：10mm見圖8－6牙周袋六點(diǎn)探查：工作端緊貼牙面，探針與牙長軸平行，但鄰面齦谷處，可略傾斜見圖8－7牙石的量、分布、記錄（+、++、+++)探診力量訓(xùn)練：輕插入指甲內(nèi)而不引起疼痛和不適附著喪失（attachmentloss,AL)

見圖8－8牙周附著水平（attachmentlevel)探診深度（probingdepth,PD)第三節(jié)牙合與咬合功能的檢查（實驗室)在以前的口腔一般檢查及治療齲病、牙髓病、根尖病中不用或不常用一、牙合的檢查：牙合（或咬合)：下頜在各種功能運(yùn)動中，上下頜牙的接觸現(xiàn)象稱之為～。這種接觸關(guān)系稱為牙合關(guān)系或咬合關(guān)系。1.牙列的完整2.正中牙合：中線位置，覆牙合、覆蓋關(guān)系，牙排列3.牙合磨耗程度：是否均勻4.有無牙松動、移位，缺失，傾斜二、頜位的檢查下頜姿勢位肌位三、早接觸的檢查下頜姿勢位→肌位：少數(shù)牙或個別牙接觸四、牙合干擾前伸牙合時：前牙切刃接觸，后牙無接觸，若有稱之～側(cè)方牙合時：工作側(cè)接觸，非工作側(cè)一般無接觸，若有稱之～五、方法及步驟教會患者做各種咬合運(yùn)動1.視診：看牙合關(guān)系2.捫診：3.咬診：咬合紙、蠟片4.牙線：5.牙合力計：最大牙合力6.研究模型：轉(zhuǎn)移到牙合架上六、牙合創(chuàng)傷的指征早接觸和牙合干擾均可以造成牙周組織損傷→牙合創(chuàng)傷：松動與骨吸收程度、探診深度不成比例，牙周膜間隙增寬，硬骨板消失，牙槽骨可出現(xiàn)垂直吸收七、\t"/kecheng/2013/_blank"食物嵌塞的接觸查病因：牙合面及邊緣嵴有無\t"/kecheng/2013/_blank"磨損接觸區(qū)增寬

頰、舌外展隙位置

對牙合充填式牙尖或尖邊緣嵴

牙松動、移位

懸掛式牙尖牙線檢查：第四節(jié)X線片檢查一、正常影像二、牙周炎時的X線影像牙槽骨破壞導(dǎo)致硬骨板不完整或消失

牙周膜（0.18～0.25mm)間隙增寬牙槽嵴頂→釉牙骨質(zhì)界的距離＞2mm

(正常1～1.5mm)

X線的檢查僅作參考，或發(fā)現(xiàn)早期病損

骨吸收程度：

Ⅰ度：牙根長的頸1/3Ⅱ度：牙根長的頸2/3Ⅲ度：牙根長＞2/3第五節(jié)牙周病歷的特點(diǎn)及要求第六節(jié)牙周炎的輔助診斷方法其中八、危險因素的評估（新)詢問、檢出危險因素有利于制訂治療計劃、預(yù)測治療反應(yīng)、判斷預(yù)后第七章牙齦病牙周病的病種較多，表現(xiàn)復(fù)雜。各病間有交叉即可以有部分相同的病因、病理及檢查方法，以及基本一致的治療原則。所以我們要求總的是從①病因②病理③檢查與診斷④臨床表現(xiàn)⑤治療分別來講。但在本書中對各個病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)防都有涉及，所以不可避免的有許多重復(fù)之處，我們講課時這一部分重點(diǎn)主要放在臨床表現(xiàn)。

牙齦炎：慢性、急性牙齦增生白血病的牙齦病損第一節(jié)

慢性牙齦炎

常見，尤其是慢性齦緣炎，發(fā)病率可達(dá)80%以上，人的一生中某一時期即有發(fā)病可能。（一)慢性齦炎：又稱\t"/kecheng/2013/_blank"邊緣性齦炎、單純性齦炎可以是局部或全口的我們前面講的病因中菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修復(fù)體等局部刺激所致。[臨床表現(xiàn)]1、自覺癥狀：不明顯，有的病人出現(xiàn)牙齦發(fā)癢。2、牙齦外觀：主要從色、形、質(zhì)來看其變化。色：齦炎及齦乳頭發(fā)紅，淡紅→鮮紅→暗紅形：齦緣：刃狀→園鈍→明顯腫大、突出齦乳頭突出、齦體積增加、點(diǎn)彩消失質(zhì)：柔軟，輕凹陷性水腫，彈性↓→松軟3、齦溝加深或齦袋形成：無結(jié)合上皮的位置改變，又稱假性牙周袋，即探診齦溝底位于釉牙骨質(zhì)界，此時預(yù)后好，只要消除病因即可恢復(fù)正常。4、齦出血：易→不易輕探齦溝易出血，在牙齦的色、形、質(zhì)均未變化時的初期即可有5、齦溝液↑：炎性炎性滲出物↑6、口腔衛(wèi)生差：可見軟垢、牙石、菌斑堆積，大牙石壓迫齦緣，除去后常見齦緣鮮紅出血面及潰瘍[診斷與鑒別診斷]診斷：臨床表現(xiàn)+病因鑒別診斷：早期牙周炎、血液病引起的牙齦出血、壞死性潰瘍性齦炎、HIV相關(guān)性齦炎以齦炎增生為主的慢性齦炎：藥物性牙齦增生、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齦纖維瘤病、白血病引起的牙齦肥大、漿細(xì)胞性齦炎（病理上皮不全角化、結(jié)締組織漿細(xì)胞集聚)[治療]消除病因后，預(yù)后良好1、潔治術(shù)：徹底去除菌斑、牙石2、藥物：3%H2O2沖洗，上碘制劑于齦溝

口腔衛(wèi)生宣教（二)青春期齦炎特點(diǎn)：

①青春期少年，女性多見②病因除局部因素外，有人認(rèn)為與內(nèi)分泌有關(guān)，有時與月經(jīng)周期有關(guān)，青春后期可↓。③口腔衛(wèi)生與局部炎癥狀況不符，牙齦腫脹發(fā)生的程度常超過局部刺激程度。[病因]1、局部因素：乳恒牙更替、牙列不齊、口呼吸、戴矯治器2、全身因素：牙齦組織對局部刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)[臨床表現(xiàn)]1、自覺癥狀不明顯，牙齦發(fā)脹，多發(fā)于唇側(cè)牙齦。2、齦外觀：色：紅，發(fā)亮形：齦乳頭呈球形突出質(zhì)：松軟3、齦出血：非常明顯，觸之極易出血4、口腔衛(wèi)生比較好，炎癥程度與其口腔衛(wèi)生不相符[診斷]牙齦腫脹發(fā)生的程度常超過局部刺激程度+青春期少年[治療]潔治術(shù)藥物治療：齦袋沖洗、袋內(nèi)上藥、含漱劑含漱個別患者：牙齦切除術(shù)（三)妊娠期齦炎：[病因]

妊娠本身不會引起齦炎，由于妊娠期內(nèi)分泌改變引起，有以下說法：（牙齦是女性激素的靶器官之一)1、\t"/kecheng/2013/_blank"黃體酮↑→齦毛細(xì)血管擴(kuò)張→炎癥及滲出↑2、肥大細(xì)胞受性激素的刺激→釋放組織胺及蛋白水解酶→細(xì)胞壁通透性↑3、內(nèi)分泌改變→影響組織新陳代謝→改變牙齦對菌斑的反應(yīng)4、齦溝內(nèi)的Ba也發(fā)生變化，中間普氏菌↑，16～20周達(dá)高峰，分娩后降至原水平以上情況加上局部原有的刺激因素才發(fā)生牙齦炎[病理]非特異性的多血管的，有大量炎癥細(xì)胞浸潤牙齦上皮增生水腫，釘突增長，上皮內(nèi)有炎細(xì)胞移出，表面可有潰瘍，結(jié)締組織內(nèi)有大量新生的毛細(xì)血管，擴(kuò)張充血，并有炎細(xì)胞浸潤若病變局限在個別牙間乳頭→妊娠瘤：明顯的毛細(xì)血管增生[臨床表現(xiàn)]1、個別或全口牙齦普遍腫大，特別是牙間乳頭明顯腫大，齦緣和牙間乳頭鮮紅或暗紅，發(fā)亮松軟，妊娠2～3個月開始，8個月達(dá)高峰2、輕觸極易出血，有時可有自發(fā)性出血3、妊娠期齦瘤：又叫妊娠期肉芽腫，發(fā)生率1.8～5%，常發(fā)生于單個齦乳頭，明顯腫大，生長迅速，質(zhì)軟，可有蒂，鮮紅或暗紫色，表面發(fā)亮，有的可見分葉狀于肥大的牙齦處，大時可妨礙進(jìn)食，需手術(shù)切除[診斷]

妊娠婦女+臨床表現(xiàn)[鑒別]

\t"/kecheng/2013/_blank"化膿性肉芽腫：非妊娠，多可找到局部創(chuàng)傷或刺激物[治療]1、去除局部刺激因素：避免使用抗生素2、牙齦肥大、齦袋溢膿：1%H2O2沖洗、含漱3、妊娠瘤：妊娠4～6周，手術(shù)或分娩后4、妊娠初期：及時治療原有齦緣炎5、口腔衛(wèi)生宣教第二節(jié)

急性牙齦炎這類疾病不常見到，因牙周病本身就是慢性疾病，但在某些特殊情況下可以有急性發(fā)作，如機(jī)體抵抗力降低、合并某些全身疾病、特殊病原微生物感染等引起。（一)急性齦乳頭炎局限于個別牙間乳頭的急性非特異性炎癥[病因]

食物嵌塞，不恰當(dāng)?shù)奶扪?，及醫(yī)源性因素（化學(xué)藥物、充填懸突、不良修復(fù)體)等理化刺激引起[臨床表現(xiàn)]1、局部劇烈疼痛：常自發(fā)痛，有時可似\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓炎疼痛（遇冷熱刺激疼)2、齦乳頭紅腫、突出，觸痛明顯，易出血3、有叩痛：急性炎癥引起牙周深層組織（牙周膜纖維)炎癥4、有明顯病因[治療]首先消除局部刺激因素1～3%H2O2沖洗，上藥炎癥緩解后徹底去除病因（二)急性壞死性潰瘍性齦炎

acutenecrotizingulcerativegingivitis

ANUGVincent

1898年首次報告，故又稱文森氏齦炎[病因]過去一致認(rèn)為本病是由于梭狀桿菌和螺旋體的混合感染，但是這兩種微生物在正?？谇痪咧幸材芤姷?。所以認(rèn)為并不是特異的致病菌所致，只有在某些因素作用下，如全身抵抗力↓→局部抵抗力↓，口腔正常菌群紊亂或+原有牙齦炎、牙周炎為基礎(chǔ)，使其大量繁殖、致病力增強(qiáng)時才引起疾病，所以書上說這是一種機(jī)會性感染。書上列舉了幾條相關(guān)因素：心身因素、\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良、消耗性疾病、大量吸煙等[病理]牙齦上皮及結(jié)締組織淺層的非特異性急性壞死性炎癥分層：自己看，見P109[臨床表現(xiàn)]1、常見于全身健康狀況較差的病人（營養(yǎng)不良或患某些急性傳染病后：\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、\t"/kecheng/2013/_blank"瘧疾、\t"/kecheng/2013/_blank"猩紅熱等)2、發(fā)病急、進(jìn)展快：1～2天即可波及多個牙齒3、自發(fā)性出血、唾液量增加及腐敗性口臭（口腔奇臭)常是病人就診的主訴癥狀，常致夜間血、唾液混合液流出→粘濕枕頭4、齦緣及齦乳頭的頂部壞死→潰瘍，表面覆以灰黃色假膜，去除后有新鮮出血創(chuàng)面，一般不波及附著齦在乳頭區(qū)造成凹陷（火山口狀)，牙齦失去波浪型而變的較平5、一般全身癥狀較輕，可有頜下淋巴結(jié)腫大、低熱等6、如果未受到控制→附近的口腔粘膜潰瘍→急性壞死性齦口炎→咽頰部→急性壞死性咽頰炎同時出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、寒戰(zhàn)7、治療不徹底→慢性\t"/kecheng/2013/_blank"壞死性齦炎：牙齦乳頭消失→反波浪型齦緣，易出血[診斷和鑒別診斷]

自己看1、慢性齦緣炎和牙周炎：病程長，無疼痛，無自發(fā)性出血，一般口臭（非腐敗性)，無壞死牙齦2、皰疹性齦口炎：高熱，波及全部牙齦，多發(fā)于幼兒3、\t"/kecheng/2013/_blank"急性白血?。豪奂案街l，貧血，衰弱，血象變化[治療]1、除去局部刺激因素2、3%H2O2沖洗，1～1.5%H2O2含漱，病程一般1～2天即可控制3、全身支持療法：VitC，大量

滅滴靈

0.2

3/日

2～3天可控制病情4、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：矯正全身因素如營養(yǎng)等

慢性者常需牙齦成形術(shù)（三)急性多發(fā)性齦膿腫常發(fā)生于青少年，由于某些原因使抵抗力突然下降[臨床表現(xiàn)]1、起病急，有前驅(qū)癥狀：疲倦，\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、口干等，以及\t"/kecheng/2013/_blank"感冒、扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體炎等。2、局部有明顯的疼痛或跳痛3、全口或多數(shù)齦乳頭呈鮮紅色，極度腫大。唾液量↑，且粘稠4、齦乳頭內(nèi)形成小膿腫，有波動感，有時可在頰舌側(cè)分別形成兩個小膿腫，并且此起彼伏5、壓時or自行破潰，有膿溢出→口臭，牙可叩痛6、有明顯的全身癥狀：WBC↑，體溫↑，全身不適，乏力，食欲不振，\t"/kecheng/2013/_blank"便秘，頜下淋巴結(jié)腫大[治療]局部治療：去除局部大塊牙石，1～3%H2O2沖洗、0.12～0.2%\t"/kecheng/2013/_blank"氯己定沖洗，上抗菌消炎藥全身治療（中西醫(yī)結(jié)合)癥狀緩解后再進(jìn)行徹底的局部治療第三節(jié)牙齦增生增生是組織或器官內(nèi)的主要細(xì)胞成分的數(shù)目增多，從而使該組織或器官的體積增大（與肥大不同)常非局部因素所致，發(fā)病率低（一)藥物性牙齦增生[病因]

常見于\t"/kecheng/2013/_blank"苯妥英鈉治療\t"/kecheng/2013/_blank"癲癇的患者若無菌斑刺激引起的炎癥，可大大避免或減輕之另環(huán)孢菌素A：免疫抑制劑\t"/kecheng/2013/_blank"心痛定（\t"/kecheng/2013/_blank"硝苯地平)、\t"/kecheng/2013/_blank"維拉帕米、硫氮卓酮：鈣通道阻滯劑[病理]

上皮棘層顯著增厚，釘突伸入結(jié)締組織深部，結(jié)締組織內(nèi)有致密的膠原纖維束，成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管↑。炎細(xì)胞不多[臨床表現(xiàn)]1、自覺癥狀：一般無明顯的自覺癥狀，僅覺因牙齦的肥厚而影響唇舌運(yùn)動及咀嚼1、齦外觀：色：淡粉紅色，一般正常形：齦緣肥厚，齦乳頭呈球形突出，并且相鄰乳頭可相互連接將牙面覆蓋，呈分葉狀或桑葚狀，重者波及附著齦，增生牙齦與正常牙齦間有深溝為界限質(zhì)：堅實，略有彈性3、牙齒移位：牙齦增生擠壓4、繼發(fā)感染（菌斑)后：出現(xiàn)局部癥狀，齦發(fā)紅、易出血[診斷]

臨床表現(xiàn)+服藥史[鑒別診斷]

自己看，見P113[治療]1、停藥或換藥2、繼發(fā)感染：徹底清除菌斑等局部刺激因素3、牙齦成形4、弱智者：輔以洗必泰

含漱

10ml

3/日（二)牙齦纖維瘤病又名家族性或特發(fā)性牙齦纖維瘤病，罕見[病因]不明，具家族傾向，可能與遺傳有關(guān)[臨床表現(xiàn)]1、自覺癥狀：增生牙齦覆蓋牙冠，影響美觀、進(jìn)食，恒牙萌出后及發(fā)生，也可發(fā)生于乳牙期2、齦外觀：色：淡，發(fā)白或正常形：普遍增生，甚至到膜齦聯(lián)合（齦與牙槽粘膜)表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，點(diǎn)彩明顯質(zhì)：堅硬，有彈性（似橡皮)3、牙齒移位：擠壓4、不易出血：上皮釘突增生之故[診斷]

臨床+陽性家族史[治療]

手術(shù)+口腔衛(wèi)生（三)牙齦瘤發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物[病因]1、局部刺激：反應(yīng)性增生物2、內(nèi)分泌改變：妊娠瘤[病理]1、纖維型牙齦瘤：2、肉芽腫型牙齦瘤：3、血管型牙齦瘤：[臨床表現(xiàn)]1、中、青年女性多見2、多單個牙唇、頰側(cè)牙齦乳頭3、腫塊呈球形，有時呈分葉狀，有或無蒂4、生長慢5、繼發(fā)感染6、牙槽骨壁破壞[診斷]

臨床+病理可定型[治療]

手術(shù)：徹底第四節(jié)白血病的牙齦病損白血病患者早期就可出現(xiàn)牙齦腫脹出血，就診于口腔科時一定要做到正確鑒別、早期診斷、避免誤診[病因、病理]末梢血中存在大量不成熟的、無功能的白細(xì)胞，浸潤于牙齦組織內(nèi)→牙齦腫大[臨床表現(xiàn)]1、牙間乳頭、邊緣、附著齦腫大，全口性2、色蒼白或暗紅、發(fā)紺3、質(zhì)松軟而脆弱，表面光滑4、齦緣組織壞死、潰瘍和假膜覆蓋，口臭5、出血傾向，不易止住6、發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，疲乏，貧血[診斷]

臨床+血常規(guī)[治療]1、保守為主，切忌手術(shù)（潔治是指，尤急性期)2、局部用藥2、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)第十章牙周炎

牙周炎是侵犯牙齦和牙周支持組織（牙槽骨、牙周韌帶、牙骨質(zhì))的慢性破壞性炎癥性疾病主要特征為：牙周袋的形成P155新增牙周炎與牙齦炎的根本區(qū)別：1、牙周炎是牙齒喪失的首位原因2、35歲以后隨年齡增長失牙數(shù)增多3、牙周炎可控制，但牙周組織不會恢復(fù)正常4、牙周炎是全身多種疾病的危險因素，雙向關(guān)系第一節(jié)慢性牙周炎

約占牙周炎的95%又稱邊緣性牙周炎、單純性牙周炎，由慢性齦緣炎發(fā)展而來，其破壞是從齦緣開始，逐漸向深部組織發(fā)展，形成牙周炎。有人調(diào)查，年齡越大本病的發(fā)病率越高，其嚴(yán)重程度也與年齡的增長有關(guān)。[病因]長期的局部刺激（菌斑、牙石、食物嵌塞等)和機(jī)體抵抗力的下降，但后者主要是影響牙周組織對局部刺激的反應(yīng)，現(xiàn)在還沒有人報導(dǎo)全身性疾病或功能紊亂能引起牙周袋者，說明其不能單獨(dú)造成牙周病。牙周炎與齦炎致病因素的不同：①齦上或齦下菌斑②齦上或齦下牙石當(dāng)然齦上、下是相互交通和聯(lián)系的。牙周炎與齦炎在病理上有明確的劃分，及牙槽骨的吸收和牙周袋的形成，但在臨床上卻很難劃分，是逐漸過渡的。

牙槽骨吸收、牙周袋形成齦炎————————————→牙周炎齦上向齦下擴(kuò)展、加重↓

牙周致病菌（毒力大)[臨床表現(xiàn)]一、自覺癥狀：1、牙齦出血：一般有多年刺激性出血史，主要是袋內(nèi)齦下牙石的刺激2、口臭：牙周溢膿、牙松動及膿腫形成3、疼痛：

牙頸部及牙根暴露→敏感、刺激痛→易患

根面齲

萎縮→

根分叉暴露→牙髓病、疼痛

深牙周袋、牙周溢膿→跳痛4、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齒松動、移位食物嵌塞這些是病人的這些自覺癥狀，當(dāng)然檢查時也可發(fā)現(xiàn)二、臨床檢查：可以是一顆牙、一組牙或全口牙發(fā)生，一般前牙區(qū)及后磨牙區(qū)較多見，主要看刺激因素分布情況。臨床主要特征：牙齦炎癥、牙周袋形成、附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒松動1、齦外觀：比齦緣炎重，范圍更廣泛，可到附著齦臨床上可有以下幾種情況：①齦緣、齦乳頭紅腫、肥大，齦緣變厚，乳頭園鈍，其范圍比齦炎廣泛并嚴(yán)重，探診時易出血，質(zhì)地松軟，點(diǎn)彩消失②因處于慢性炎癥狀態(tài)，齦緣、齦乳頭可無明顯的水腫、肥大，而齦表面出現(xiàn)組織松軟和點(diǎn)彩消失的深紅區(qū)域③少數(shù)情況是在牙齦表面幾乎看不出有任何炎癥表現(xiàn)，甚至為正常的形態(tài)，但卻在齦內(nèi)壁存在著易出血的炎性肉芽區(qū)，甚至有膿2、牙周袋形成：是牙周病最主要的臨床表現(xiàn)之一，進(jìn)行性的牙周袋形成可導(dǎo)致牙周支持組織的不斷破壞和牙齒的松動、脫落①牙周袋與骨關(guān)系：由于萎縮，牙周袋深淺與骨破壞多少不成正比②牙周袋與溢膿關(guān)系：有牙周袋的存在即可有滲出物，這是一種炎癥反應(yīng)，炎性滲出物從袋口溢出為牙周溢膿▲滲出物的多少、性質(zhì)只反應(yīng)袋內(nèi)壁的炎癥狀況一般認(rèn)為

炎癥滲出物↑且易出血，表明炎癥處于活動狀態(tài)如果無出血或滲出物，且組織較緊，提示處于靜止期牙周袋深且窄或復(fù)雜袋不易引流，可表現(xiàn)為牙周膿腫3、牙槽骨的吸收破壞：牙槽骨的變化在慢性牙周炎的變化發(fā)展中起重要作用，骨的破壞造成了牙齒的喪失牙周炎擴(kuò)散的途徑?jīng)Q定了牙槽骨破壞的形式，這方面多年來有分歧，但最終人們還是接受了這樣的觀點(diǎn)即：牙齦的炎癥沿血管，穿過血管周圍疏松的組織而進(jìn)入牙槽骨▲牙槽骨破壞的形式主要是：①水平型骨吸收：骨嵴的高度普遍降低，骨緣呈水平或微斜，即骨緣變厚，唇舌面及鄰面牙槽骨均遭到破壞②垂直型骨吸收：③凹坑狀骨吸收：發(fā)生率35.2～62.0%，較多見，主要位于牙間的牙槽嵴頂4、牙齒松動：因為早期牙槽骨的吸收呈水平式且病理進(jìn)展較緩慢，所以一般無松動，發(fā)展到一定時期才有松動引起牙松動的因素：①支持骨吸收較多，且各牙面的牙槽骨均有不同程度的喪失→冠根比失調(diào)→松動（注意：有時一個牙面的骨吸收很重，可能牙松動并不明顯)②繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷：晚期牙松動移位，與牙合創(chuàng)傷互為因果，并使病情迅速加?、奂毙曰騺喖毙匝装Y期：當(dāng)牙周韌帶處于急性或亞急性炎癥期時，組織水腫、充血→松動明顯5、牙齦退縮：炎癥發(fā)生在牙周袋的表面，頂部齦上皮變性壞死，袋壁結(jié)締組織的炎癥浸潤與變薄的牙齦表面上皮之間可以發(fā)生炎性吻合→病損區(qū)的齦壞死脫落→牙齦退縮+牙槽骨水平吸收（骨退縮)→牙周組織全層萎縮→骨暴露易引起：繼發(fā)齲、\t"/kecheng/2013/_blank"楔狀缺損、食物嵌塞→疼痛，加重牙周組織的破壞6、口腔衛(wèi)生差還有書上P120所提到的其他伴發(fā)癥狀：逆行性牙髓炎、食物嵌塞、口臭另外可以參照書上P127對牙周炎的程度劃分：輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3?？捎锌诔簟Ｖ卸龋貉乐艽?mm，附著喪失3～4mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/3，但不超過根長的1/2。牙齒可有輕度松動，多根牙的根分叉區(qū)可有輕度病變，牙齦有炎癥和探診出血，也可有膿。重度：牙周袋＞6mm，附著喪失≥5mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2，多根牙有根分叉區(qū)病變，牙多有松動。炎癥明顯或已發(fā)生牙周膿腫。[診斷]中度以上診斷并不困難，但早期牙周炎與牙齦炎的區(qū)別不明顯，須仔細(xì)檢查。表8-1

牙齦炎和早期牙周炎的區(qū)別牙齦炎早期牙周炎牙齦炎癥有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附著喪失無有，能探到釉牙骨質(zhì)界牙槽骨吸收無嵴頂吸收，或硬骨板消失治療結(jié)果病變可逆，組織恢復(fù)正常炎癥消退，病變靜止，但已破壞的支持組織難以完全

恢復(fù)正常[治療]（一)局部治療：1、控制菌斑2、徹底清除牙石，平整根面：潔、刮治是基礎(chǔ)治療3、牙周袋及根面的藥物處理4、牙周手術(shù)5、松牙固定術(shù)、牙周夾板等建立平衡的牙合關(guān)系6、盡早拔除不能保留的患牙：利于鄰牙的治療和組織修復(fù)（二)全身治療：重癥：

滅滴靈

0.2

3/日

7天螺旋霉素

0.2

4/日

5～7天同時控制全身?。禾悄虿?、貧血、消化道疾?。ㄈ?維護(hù)期的牙周支持療法：定期復(fù)查、控制菌斑第二節(jié)侵襲性牙周炎

侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis，AgP)包含了舊分類中的三個類型，即青少年牙周炎（JuvenilePeriodontitis，JP)、快速進(jìn)展型牙周炎（RPP)和青春前期牙周炎（PPP)。1999年的國際研討會上建議更名為侵襲性牙周炎，按其患牙的分布可分為局限型和廣泛型。局限型侵襲性牙周炎（LAgP)相當(dāng)于過去的局限型青少年牙周炎（LJP)；廣泛型侵襲性牙周炎（GAgP)相當(dāng)于過去的廣泛型青少年牙周炎（GJP)和快速進(jìn)展型牙周炎（RPP)。一局限型侵襲性牙周炎此病是近年來研究的熱門話題，認(rèn)為單純用炎癥不好解釋，所以從各方面如細(xì)菌、遺傳、免疫等角度對其發(fā)病的因素的研究報導(dǎo)非常多，各方面均得出一些結(jié)論，如伴放線放線桿菌（Aa)和\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳噬纖維菌被認(rèn)為與JP關(guān)系密切。但白細(xì)胞功能↓及其它免疫缺陷的研究及遺傳的研究報告結(jié)果不一，研究如此多的原因在于此病的特點(diǎn)：牙周結(jié)締組織及牙槽骨的迅速喪失▲早期即可有牙的松動移位，發(fā)展快→牙喪失[\t"/kecheng/2013/_blank"流行病學(xué)]診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果差異很大[病因]微生物：主要致病菌Aa的檢出。（新)在亞洲地區(qū)Aa的檢出率低且為低毒性株，而Pg（牙齦卟啉單胞菌)相對較多見機(jī)體防御能力全身背景：周緣血中的中性粒細(xì)胞和（或)單核細(xì)胞趨化功能異常，這種缺陷帶有家族性，（新)但不同地區(qū)和人種可能具有吞噬細(xì)胞功能的差異[病理]慢性炎癥，與成人牙周炎區(qū)別不明顯[臨床表現(xiàn)]1、年齡與性別：發(fā)生于青春期～25歲，也可發(fā)生于35歲以上的成年人

可在11～13歲開始發(fā)病

因早期無癥狀，就診時常已20歲

女性＞男性2、自覺癥狀：早期不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重，咀嚼功能↓，咬合無力3、口腔衛(wèi)生：局部刺激與牙周組織破壞程度不符，尤其是早期一般衛(wèi)生較好牙齦表面雖無明顯炎癥，實際上在深袋部位是有齦下菌斑的4、好發(fā)牙位：全口患牙一般不超過14個1999年新分類法規(guī)定，局限型侵襲性牙周炎的特征是“局限于第一恒磨牙或切牙的鄰面有附著喪失，至少波及兩個恒牙，其中一個為第一磨牙。其它患牙不超過兩個”。也就是典型的患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙，多左右對稱。5、X線：第一磨牙弧形吸收，近、遠(yuǎn)中均有垂直吸收

切牙區(qū)水平吸收

牙周膜間隙增寬、硬骨板模糊、骨小梁疏松6、炎癥：一般牙齦炎癥不明顯，進(jìn)展時炎癥明顯，牙間隙增大，出血、溢膿、口臭等7、病程：進(jìn)展很快，牙周破壞速度比慢性牙周炎快3～4倍，

4～5年內(nèi)，牙周附著受損可達(dá)50～70%

20歲左右，須拔牙或自行脫落8、早期出現(xiàn)牙齒松動和移位：牙齦無明顯炎癥時即可見牙松動度↑，以后逐漸明顯切牙伸長且向唇側(cè)遠(yuǎn)中移位→扇形展開后牙出現(xiàn)間隙→食物嵌塞9、牙周袋：早期→晚期

窄、深→寬牙石：少→較多10、家族史：同胞50%患病機(jī)會

白細(xì)胞功能缺陷

X連鎖性遺傳或常染色體顯/隱性遺傳

牙骨質(zhì)發(fā)育不全：牙周組織易于遭受破壞二廣泛型侵襲性牙周炎廣泛型侵襲性牙周炎，新分類法規(guī)定其特征為“廣泛的鄰面附著喪失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙數(shù)在三顆以上”。主要為30歲以下的年輕人，也可見于35歲以上者。不少研究結(jié)果支持二者為同一疾病的不同階段。[臨床表現(xiàn)]牙周破壞程度與年齡不符1、常見于30歲以下2、廣泛的鄰面附著喪失，累及除第一磨牙和切牙以外的至少三顆非第一磨牙和切牙3、嚴(yán)重而快速的附著喪失和牙槽骨破壞，明顯的陣發(fā)性4、活動期

牙齦炎癥明顯，鮮紅色，齦緣區(qū)肉芽增生，易出血，可有溢膿

靜止期

牙齦表面炎癥不明顯，但有深牙周袋5、多數(shù)患者有大量菌斑、牙石6、部分患者有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能缺陷7、有時伴全身癥狀：不適、抑郁、體重減輕8、一般患者對常規(guī)治療敏感，但有少數(shù)療效不佳[診斷]35歲以下+全口大多數(shù)牙的重度牙周破壞（應(yīng)先排除一些明顯的局部和全身因素)早期診斷：少數(shù)牙松動、移位或鄰面深袋，但局部刺激物少，口腔衛(wèi)生狀況與炎癥不符重點(diǎn)檢查第一磨牙和切牙，拍X線片，牙合翼片有助于發(fā)現(xiàn)早期病變微生物學(xué)檢查

伴放線放線桿菌中性粒細(xì)胞有無趨化和吞噬功能異常[治療]1、早期治療、防止復(fù)發(fā)，一般2～3個月復(fù)查一次2、基本的治療方法同慢性牙周炎，有的還需用翻瓣術(shù)清除入侵的微生物3、全身抗菌療法：

\t"/kecheng/2013/_blank"四環(huán)素

0.25

4/日

2～3周

小劑量\t"/kecheng/2013/_blank"多西環(huán)素

50mg2/日

\t"/kecheng/2013/_blank"甲硝唑和\t"/kecheng/2013/_blank"阿莫西林聯(lián)合4、調(diào)整機(jī)體防御機(jī)能：中醫(yī)中藥5、矯治和移植6、療效維護(hù)第三節(jié)反映全身疾病的牙周炎

一組以牙周炎作為其突出表征之一的全身疾病。（血液性疾病和遺傳性疾病)一掌跖角化－牙周破壞綜合征Papillon-Lefèvre綜合征\t"/kecheng/2013/_blank"手掌和足跖部的皮膚過度角化、皸裂和脫屑，牙周組織嚴(yán)重破壞[病因]1、常染色體隱性遺傳組織蛋白酶基因的突變可能是致病基礎(chǔ)2、齦下菌斑中菌群類似于慢性牙周炎[臨床癥狀]1、皮膚過度角化：手掌、足底、膝部、肘部2、皮膚角化與口腔損害同時發(fā)生：2～4歲發(fā)病，早可11月3、嚴(yán)重的牙周組織破壞：深牙周袋形成，溢膿、口臭、牙齒脫落4、乳牙脫落后，癥狀完全消失。恒牙萌出后，癥狀再現(xiàn)，直至脫落[病理]似慢性牙周炎但患者根部牙骨質(zhì)發(fā)育不佳[治療]恒牙萌出時口服抗生素，10～14天造成不利于致病菌生存的環(huán)境二Down綜合征先天愚型家族性：常染色體異常[病因]可能：產(chǎn)黑色素擬桿菌群增多、細(xì)胞介導(dǎo)和體液免疫缺陷、吞噬系統(tǒng)缺陷[臨床癥狀]1、發(fā)育遲緩，智能低下，體小2、面部：扁平，眶距寬3、上頜發(fā)育不足→開牙合，牙體解剖外形異常，錯牙合畸形4、牙齦高度水腫，全口牙深牙周袋及炎癥：牙體松動、溢膿、口臭齦下菌斑中菌群與一般牙周炎無明顯區(qū)別治療無特殊性，徹底的常規(guī)牙周治療三糖尿病型牙周病糖尿病本身不引起牙周炎本病降低了機(jī)體對牙周局部刺激因子的抵抗力，使牙槽骨加速吸收，組織愈合緩慢，并經(jīng)常出現(xiàn)牙周膿腫糖尿病患者的牙周炎范圍和程度均高于無糖尿病者Ⅱ型糖尿病是僅次于年齡、牙結(jié)石的第三位牙周炎危險因素[臨床癥狀]主要影響牙周炎的發(fā)病和進(jìn)程牙周組織炎癥重，齦緣紅腫呈肉芽狀增生，易出血和發(fā)生牙周膿腫。齦下菌斑不同于慢性牙周炎嗜CO2噬纖維菌、厭氧弧菌、放線菌為主[治療]控制糖尿病，徹底牙周治療四艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征

acquired

immunodeficiency

syndromeAIDS人類免疫缺陷病毒human

immunodeficiency

virus

HIV30%的艾滋病患者首先在口腔出現(xiàn)癥狀[病因]全身免疫功能↓+機(jī)會性感染齦下白色念珠菌的檢出率高于非HIV感染者[臨床癥狀]快速進(jìn)展性牙周炎+急性壞死潰瘍性齦炎1、線形牙齦紅斑（LGE)：寬2～3mm，見書后彩圖，在附著齦上可呈淤斑狀，極易出血，對常規(guī)治療不敏感2、壞死性潰瘍性齦炎：與非HIV感染者相似，但病情較重，病勢較兇3、壞死性潰瘍性牙周炎（NUP)：HIV感染者中發(fā)生率4～10%，骨吸收和附著喪失重，甚至有死骨形成另外毛狀白斑、白色念珠菌感染、復(fù)發(fā)潰瘍、卡波西氏肉瘤[治療]1、常規(guī)牙周治療2、全身抗菌藥：甲硝唑

0.2

3/日

5～7日

0.12～2%的氯乙定含漱五白細(xì)胞功能異常微生物感染+機(jī)體抵抗力↓→牙周炎↓中性多形核白細(xì)胞（PMN)：機(jī)體抵御細(xì)菌感染的第一道防線1、白細(xì)胞黏附缺陷病2、白細(xì)胞功能異常六家族性和周期性白細(xì)胞缺乏癥

七粒細(xì)胞缺乏癥第十一章牙周炎的伴發(fā)病變牙周炎隨著骨吸收加重和牙周袋加深，出現(xiàn)伴隨病變：牙齦退縮擴(kuò)延至后牙根分叉區(qū)：治療難度大深牙周袋膿液引流不暢→牙周膿腫深達(dá)根尖的牙周袋→牙周－牙髓聯(lián)合病變這是一組非獨(dú)立疾病，伴發(fā)于任何類型的牙周炎第一節(jié)牙周－牙髓聯(lián)合病變

同病源（厭氧菌)牙周組織與牙髓組織在解剖、生理及病理互相影響和擴(kuò)散

方面有極為密切的關(guān)系，因此在同一牙上

先后或同時發(fā)生牙周組織及牙髓組織的病變，稱之～。[解剖因素]1、側(cè)支根管：根尖1/3占17%，深牙周袋→牙髓受感染

多根牙的根分叉區(qū)也20%～60%的牙有側(cè)支根管2、牙本質(zhì)小管：牙頸部的牙骨質(zhì)很薄→易被刮除或磨除，甚至10%的牙齒在牙頸部無牙骨質(zhì)，藥物、細(xì)菌毒物可雙向滲透3、根尖孔：通道4、血循環(huán)：進(jìn)入根尖孔（牙髓血管)之前有分支與牙周膜血管分支相吻合[臨床類型]1、牙髓根尖病引起牙周病變：

根尖孔\t"/kecheng/2013/_blank"根尖周病變\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓壞死后的細(xì)菌產(chǎn)物→→→→→→→

側(cè)支根管

根分叉病變（1)急性根尖周感染形成牙槽膿腫：

牙周膜間隙向齦溝排膿→窄而深的牙周袋排膿

沿骨膜

穿通牙槽骨→骨膜下→→→→向齦溝排膿→窄而寬的牙周袋P177圖11－2特點(diǎn)：①深牙周袋，時間短

②患牙為牙髓、根尖炎，無明顯牙槽嵴吸收

③鄰牙無牙周病預(yù)后：①及時治療：牙髓治療、根療→牙周袋愈合②未治療而反復(fù)發(fā)作：牙周排膿→牙齦上皮向根方增殖，菌斑長入→牙周病：深牙周袋溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動X線：根尖區(qū)陰影與牙槽骨吸收相通連“燒瓶型”病變：陰影自根尖區(qū)向牙槽嵴頂處逐漸變窄見圖11－3（2)牙髓治療中或治療后造成的牙周病變：根管壁側(cè)穿、髓底穿通或根管內(nèi)有烈性藥→根分叉區(qū)或根側(cè)壁的側(cè)支根管傷及牙周組織（3)根管治療后的牙齒，有的可發(fā)生牙根縱裂書上P141總結(jié)了一個共同特點(diǎn)，同學(xué)們可以自己看一下2、牙周病變引起牙髓病變：（1)逆行性牙髓炎：深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌、毒素通過根尖孔或根尖1/3的側(cè)支根管進(jìn)入牙髓，慢性→急性發(fā)作檢查：患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或嚴(yán)重的牙齦退縮，松動＞Ⅱo（2)長期的牙周病變：袋內(nèi)毒素對牙髓慢性、小量的刺激，一時無牙髓癥狀，但實際已發(fā)生病變還有牙周治療：根面牙骨質(zhì)被刮除，袋內(nèi)及根面用藥刺激也對牙髓有一定影響1、二者并存：發(fā)生于同一個牙齒，各自為獨(dú)立病變[臨床表現(xiàn)]既具有牙周病又具有牙髓病的臨床表現(xiàn)[治療原則]

同時治療1、牙髓病變引起牙周病變：牙髓多已壞死或大部壞死，盡早進(jìn)行牙髓治療，最好作根療（根管及根尖區(qū)不遺留細(xì)菌生活空間)同時進(jìn)行牙周治療，交叉進(jìn)行，預(yù)后較好2、逆行性牙髓炎：

視牙周病變程度決定該牙是否保留①若牙周治療預(yù)后尚可→牙髓治療交叉牙周治療多根牙：若僅一根有深牙周袋引起的牙髓炎，不太松動，治療后→截根術(shù)②牙周病變嚴(yán)重→拔除3、深牙周袋：牙髓尚有活力①牙周治療：消除袋內(nèi)感染，必要時翻瓣術(shù)、調(diào)牙合②病程長，根分叉區(qū)受累，療效不佳→檢測牙髓活力，若遲鈍則牙髓治療，不宜保守③僅一根壞死，余根尚有活力，應(yīng)提起注意→牙髓治療4、病變相通且廣泛：牙髓治療，牙周基礎(chǔ)治療后觀察若炎癥未控制：牙周翻瓣術(shù)

死髓牙：先牙髓后牙周治療主次活髓牙：先牙周，后視情況再牙髓第二節(jié)根分叉病變

前面我們所講的各種類型的牙周炎都可以引起根分叉病變，主要是牙周袋波及根分叉所致下頜第一磨牙發(fā)病率最高[發(fā)病因素]

自己看1、只是牙周炎的一個發(fā)展階段：菌斑是主要病因，在根分叉區(qū)難以清除→病變加速或加重2、創(chuàng)傷加重本?。焊植鎱^(qū)對牙合力敏感，一旦牙齦炎癥進(jìn)入，組織破壞會加速進(jìn)行，常造成凹坑狀或垂直骨吸收3、解剖因素：①40%的多根牙在牙頸部有釉珠，其中13%較長，伸入根分叉區(qū)（該處無牙周膜附著，僅有結(jié)合上皮，易形成牙周袋)②75%的牙齒根分叉區(qū)距釉牙骨質(zhì)界較近（根柱長度小)，一旦有牙周袋形成，易擴(kuò)延至根分叉區(qū)③根面外形：扁根，根面凹陷

見圖11-5④副根管使牙髓炎癥的感染擴(kuò)散→病變僅局限于根分叉⑤根分叉開口處的寬度及分叉角度差異較[病理]無特殊性，與慢性牙周炎同[臨床表現(xiàn)]可有牙周炎、牙合創(chuàng)傷及牙周－牙髓聯(lián)合病變的癥狀一般經(jīng)探查及X線診斷根據(jù)其損害程度可分為四度：P181圖11－6Ⅰ度（輕度)：僅有軟組織損害，局限在根分叉區(qū)，有淺的牙周袋，探針可探到根分叉外形，尖端剛剛觸及根分叉，但不能進(jìn)入X線：無明顯骨破壞Ⅱ度（中度)：軟硬組織均有輕度損害，有中等深度牙周袋，頰、舌側(cè)骨組織均已有吸收，卻尚未相通探針可探入少許X線：牙周膜增寬或骨密度略降低據(jù)骨吸收程度，又可分：早期：水平探入＜3mm，或未超過該牙頰舌徑的1/2晚期：水平探入＞3mm，或已超過該牙頰舌徑的1/2Ⅲ度（重度)：病變波及全部根分叉區(qū)，感染使根分叉骨嵴頂破壞，探針可頰舌向貫通，通過根分叉區(qū)，但牙齦仍覆蓋（近、遠(yuǎn)中向→上磨牙)X線：根分叉陰影擴(kuò)大，骨質(zhì)消失至透射區(qū)Ⅳ度：根間骨隔破壞，根分叉部暴露于口腔，肉眼即可看到X線：根分叉骨破壞陰影較大上頜的三根分叉牙：近中腭分叉、遠(yuǎn)中頰分叉實際病變＞X線另一種Hamp分度法，見P182圖11－8Ⅰ度：病損＜牙齒深度1/3Ⅱ度：病損＞牙齒深度1/3但未貫通Ⅲ度：病損已貫通對照圖簡提根分叉易積存菌斑→牙周袋炎癥，溢膿或表面正常而深部炎癥，若袋內(nèi)引流不暢→急性牙周膿腫[治療原則]1、消除或改善因病變所造成的缺陷，形成一個有利于患者控制菌斑和長期保持療效的局部形態(tài)2、清除根分叉區(qū)的菌斑、牙石3、早期病變盡量有一定程度的新附著，難度大Ⅰ度：齦下刮治若袋深且牙槽骨形態(tài)不佳，影響牙齦外形，可加翻瓣術(shù)→消除牙周袋，修整骨外形Ⅱ度：1、根向復(fù)位瓣手術(shù)：暴露根分叉，以利清潔

2、骨破壞不太多：誘導(dǎo)性組織再生術(shù)，GTR→促使該處有新附著形成Ⅲ、Ⅳ度：下頜磨牙可用頰側(cè)根向復(fù)位翻瓣術(shù)舌側(cè)袋壁切除術(shù)僅一根病變嚴(yán)重→截根術(shù)，使分叉區(qū)暴露

→牙半切術(shù)：調(diào)牙合、選磨第三節(jié)牙周膿腫牙周袋壁或深部牙周結(jié)締組織中的局限性化膿性炎癥[發(fā)病因素]P146

1－6條，自己看常發(fā)生在機(jī)體抵抗力較差、牙周炎癥的急性期，因牙周袋內(nèi)滲出物增多而引流不暢（較深部位的破壞，袋口軟組織較緊，窄、深復(fù)雜的牙周袋)或因局部治療將牙周感染源推入深處牙周組織內(nèi)[病理]膿腫有G-厭氧菌和和牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、具核梭桿菌、螺旋體[臨床表現(xiàn)]

單發(fā)

急性可分為多發(fā)

慢性急性若不積極治療將轉(zhuǎn)為慢性1、急性牙周膿腫：忽然發(fā)作，一般多見單發(fā)①急性單發(fā)性膿腫：全身癥狀不明顯，初期局部劇痛，膿腫破潰后可明顯減輕，患者對牙合時疼痛查：患區(qū)圓形突起、發(fā)紅，表面發(fā)亮，有波動感或觸痛，壓之可見牙周袋內(nèi)溢膿，患牙松動，叩（+)，