第一章 新生兒疾病第一節(jié) 新生兒窒第二節(jié) 新生兒感染性肺第三節(jié) 胎糞吸入綜合征第四節(jié) 新生兒呼吸窘迫綜合征第五節(jié) 新生兒高未結(jié)合膽紅素血第六節(jié) 新生兒溶血病第七節(jié) 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高第八節(jié) 新生兒低血糖第九節(jié) 新生兒敗血癥第十節(jié) 新生兒顱內(nèi)出第十一節(jié)第十二節(jié)

新生兒化膿性腦膜炎新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎【ICD-10

第四章新生兒疾病第一節(jié)新生兒窒息發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1理改變的疾病。【病因】存在導(dǎo)致胎兒或新生兒血液循環(huán)和氣體交換障礙的各種高危因素?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)160/min100/min，心律不規(guī)則，羊水被胎糞污染。低鈍、心率慢；嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐。Apgar是否復(fù)蘇的指標(biāo)。目前，我國仍應(yīng)用Apgar生后1min和5min應(yīng)進(jìn)行常規(guī)評(píng)分。新生兒窒息的嚴(yán)重程度以生后1minApgar8-104-70-31。2.輔助檢查：血?dú)夥治鲇兄诳陀^判斷缺氧的具體程度，但生后短期內(nèi)獲取動(dòng)脈血?dú)獠惶F(xiàn)實(shí)。國外較多采用臍血血?dú)猓o脈血）作為Apgar評(píng)分的有效補(bǔ)充?！捐b別診斷】無表1：新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KattwinkelJ,TextbookofNeonatalResuscitation.5thed.2006)指征012膚色青紫或蒼白身體粉紅，四肢青全身粉紅心率無紫緩慢(<100次/分)>100次/分反應(yīng)能力無反應(yīng)面部扭曲肌張力微弱略微屈曲主動(dòng)運(yùn)動(dòng)呼吸無微弱哭泣，通氣不足良好，啼哭【治療】新生兒窒息的治療稱為新生兒復(fù)蘇。美國兒科和心臟學(xué)會(huì)每隔幾年頒布一次新生兒復(fù)蘇的操作指南，為全球新生兒醫(yī)生所遵循。目前使用的是2010年版。據(jù)此，新生兒復(fù)蘇概括為以下幾部分。初步評(píng)估和穩(wěn)定：按以下倒金字塔的原則進(jìn)行。產(chǎn)房/手術(shù)室復(fù)蘇概述初步新生兒復(fù)蘇的細(xì)節(jié)：40-60/分鐘。按壓速率：120/分鐘(9030按壓-通氣比率：3:1(通氣時(shí)按壓暫停)。60/分鐘時(shí)使用。復(fù)蘇后監(jiān)護(hù):主要包括以下六方面。S（sugarandsafecare）血糖和安全護(hù)理;T（temperature）預(yù)防低體溫的發(fā)生及處理;A（airway）呼吸困難的評(píng)估及干預(yù)方法，氣胸等并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及處理;B（bloodpressure）維持血壓。休克病因、表現(xiàn)和初始處理，多巴胺的應(yīng)用;L（laboratorywork）;E(emotionalsupport)情感支持?！静l(fā)癥及處理】腦損害：通過影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)缺氧缺血性腦病和/或顱內(nèi)出血。目前對(duì)傷所應(yīng)該遵守的共同原則。顱內(nèi)出血的治療見相應(yīng)章節(jié)描述。圖和心肌酶改變。可使用心肌營養(yǎng)藥物，必要時(shí)可用正性肌力藥物。腎損害：可表現(xiàn)為少尿和/或氮質(zhì)血癥，大多為可逆的。正壓通氣。采取對(duì)癥治療，部分患者需延遲進(jìn)食。合征等。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予對(duì)癥治療。鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子?！痉旨?jí)及診治指引】5分鐘的5分鐘的自主驚厥或昏呼吸衰休克Apgar0呼吸無迷可有竭可有有1-3有，困難可有可有無4-5有無無無6-7有無無無分級(jí)責(zé)任醫(yī)生分級(jí)責(zé)任醫(yī)生Ⅰ級(jí)專科三線醫(yī)生+NICU?？迫€醫(yī)生Ⅱ級(jí)（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生Ⅲ級(jí)（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí)（住院或主治醫(yī)生）達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：1.中重度窒息。生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)某種器官并發(fā)癥的患者。有多器官損害的患者。【特殊危重指征】1．合并休克和/或呼吸衰竭者；長時(shí)間未恢復(fù)自主呼吸者；【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1．2．并發(fā)頑固的血糖紊亂時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；【談話要點(diǎn)】經(jīng)驗(yàn)。的必要性和存在的潛在危害。估計(jì)可能的療程和費(fèi)用。輕中度窒息、單一或無器官損傷者可于1數(shù)年的康復(fù)治療?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】生命體征穩(wěn)定；各器官功能已進(jìn)行了必要的評(píng)估?！境鲈褐笇?dǎo)】2～3康復(fù)治療。緊急就診指征：如出現(xiàn)吃奶反應(yīng)差、驚厥等情況緊急就診。息。（張煉黃志堅(jiān) 周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)

問診內(nèi)容：患兒出生時(shí)情況

門診護(hù)理評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理分診護(hù)士服務(wù)站分診新生兒?？崎T診新生兒?？崎T診Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)?？圃u(píng)估③綠色通道Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)急診觀察室門診入院優(yōu)先入院穩(wěn)定生命支持治療新生兒科會(huì)診治療：迅速改善通氣和缺氧【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：①中重度窒息。②生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)某種器官并發(fā)癥的患者。③有多器官損害的患者。入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理

存在 通知醫(yī)風(fēng)險(xiǎn) 處理

請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估

臨床表現(xiàn)①Apgar評(píng)分五項(xiàng)內(nèi)容；②宮內(nèi)窒息表現(xiàn)；輔助檢查：①血?dú)夥治觯虎谄渌?鑒別診斷：無診斷明確，診治分級(jí)Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)專科三線醫(yī)生+NICU

?？迫€醫(yī)（主任醫(yī)師）

二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）

一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）特殊危重癥指征和入NICU征

治療目的是迅速改善通氣和缺氧轉(zhuǎn)入NICU生命支持

新生兒復(fù)蘇 好轉(zhuǎn)(見上文復(fù)蘇流程)隨訪指導(dǎo)、健康教育 預(yù)出院，出院醫(yī)

達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定；各器官功能已進(jìn)行了必要的評(píng)估。第二節(jié)新生兒感染性肺炎【ICD-10編碼】P23.901【定義】新生兒感染性肺炎是新生兒時(shí)期最常見的一種嚴(yán)重呼吸道疾病，以彌慢性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點(diǎn)。【病因】新生兒感染性肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中和出生后菌等。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒感染多見。【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)病史：母親可有妊娠晚期感染史和（或）污染羊水、皮膚感染史，或有感染接觸史等。鼻煽、吸氣三凹征、呼吸暫停、紫紺及進(jìn)行性呼吸衰竭等。2.輔助檢查X大片狀陰影，可合并肺氣腫或肺不張。C病原學(xué)檢查結(jié)果陽性。區(qū)分出生前與出生后感染性肺炎Bβ3X與新生兒呼吸窘迫綜合征鑒別。X【鑒別診斷】12新生兒濕肺：無羊水污染史及吸入史。癥狀輕，胸部X或胸腔積液。胎糞吸入綜合征：有宮內(nèi)窘迫、羊水污染史。生后即呼吸困難。胸片X易嚴(yán)格區(qū)別。X【治療】1.（1）護(hù)理：注意保暖，經(jīng)常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；必要時(shí)60~80ml/（kg·d）給予。（2）由護(hù)士對(duì)患兒的關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。心理治療：針對(duì)監(jiān)護(hù)人的焦慮和/的信任和配合甚為重要。對(duì)癥治療氣管內(nèi)沖洗：氣道分泌物多影響通氣，導(dǎo)致CO2

＞50mmHg，2經(jīng)反復(fù)霧化吸痰癥狀仍不能改善者可進(jìn)行氣管內(nèi)沖洗。呼吸支持：低氧血癥時(shí)予頭罩或箱內(nèi)吸氧（氧療時(shí)要嚴(yán)格控制吸入氧濃度、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓和血氧飽和度；吸氧不能改善或呼吸衰竭或嚴(yán)重呼吸困CPAP合并心功能不全者酌情應(yīng)用洋地黃，多巴胺、多巴酚丁胺、速尿等。）靜脈丙種球蛋白：重癥感染或病程長者可加用靜脈丙種球蛋300-500mg/（kg·d1-3止咳化痰平喘：可選用鹽酸氨溴索（7.5mg/次，靜脈滴注；或1-2ml//或沐舒坦15mg20ml次退熱：發(fā)熱者首先予溫水擦浴，如無效可酌情使用布洛芬混懸液（每5-10mg/kg）,10-15mg/(kg.次使用。肺表面活性物質(zhì)：重癥肺炎并發(fā)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征可選用肺表面活性物質(zhì)如固爾蘇，100-200mg/kgmg/kg對(duì)因治療抗生素應(yīng)用：細(xì)菌感染性肺炎如病原明確，根據(jù)藥敏選擇抗生素；對(duì)如依托紅霉素口服液，30mg/(kg·d)，310mg/（kg.次kg.d3-5抗病毒藥物：對(duì)于病毒性肺炎可用利巴韋林，10-15mg/（kg·d服或靜脈滴注?！静l(fā)癥及處理】呼吸衰竭：予以機(jī)械通氣支持呼吸，維持正常血?dú)鉅顟B(tài)。心力衰竭：應(yīng)用洋地黃等強(qiáng)心藥糾正心力衰竭。膿胸或膿氣胸：及時(shí)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用NO力。休克：應(yīng)用液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療。彌散性血管內(nèi)凝血：糾正凝血功能異常。肺出血：肺部及全身止血藥物治療、機(jī)械通氣支持呼吸。【分級(jí)及診治指引】分級(jí)責(zé)任醫(yī)生氣促發(fā)紺三凹征呼吸衰竭Ⅰ級(jí)?？迫€醫(yī)生+ICU有有可有有?？迫€醫(yī)生Ⅱ級(jí)（副主任或主任醫(yī)有有可有有師）二線醫(yī)生Ⅲ級(jí)（主治或副主任醫(yī)有無可有無師）Ⅳ級(jí)一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）無無無無【入院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：2中度或以上程度的新生兒肺炎。【特殊危重指征】1．合并休克和/DIC；氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體；惕氣胸或肺動(dòng)脈高壓發(fā)生?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1．并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，必要時(shí)請(qǐng)（小兒）心內(nèi)科會(huì)診；并發(fā)肺不張，或疑氣道異物、呼吸道發(fā)育畸形，可請(qǐng)（小兒）或耳鼻喉科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】其可發(fā)生在宮內(nèi)、娩出過程中或生后，由細(xì)菌、病毒、衣原體、原蟲等引起。1～2損害其他組織器官（如：心、腦、腎、肝、血液，則屬重癥肺炎，需實(shí)施相應(yīng)治療，可導(dǎo)致住院周期長，費(fèi)用高，甚至留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。咽拭子病原學(xué)、血清病原學(xué)、TORCH、血培養(yǎng)、輸血前四項(xiàng)、胸片、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析、血液生化（心肝腎功能）檢測(cè)、免疫五項(xiàng)、纖維喉鏡。住院期間，因治療需要可能應(yīng)用：氧療、口飼、霧化吸入、氣道沖洗、機(jī)制品（包括白蛋，丙種球蛋白，血漿等）如鈣劑、多巴胺等。根據(jù)病情告知可能的費(fèi)用7～14（重癥肺炎或存在嚴(yán)重并發(fā)癥者住院時(shí)間延長?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】體溫正常，反應(yīng)活潑，能自行吸吮，呼吸系統(tǒng)癥狀消失，非吸氧狀態(tài)下無發(fā)紺，血PaO2

和PaCO2

正常，肺部羅音消失，胸部X線表現(xiàn)基本正常?！境鲈褐笇?dǎo)】2～3復(fù)診科室：新生兒科，有并發(fā)癥者需在相關(guān)?？贫ㄆ陔S診。發(fā)熱等情況緊急就診。健康宣教盡量母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。注意呼吸道護(hù)理：穿衣蓋被均不要影響孩子呼吸，須經(jīng)常給寶寶翻身而引起的呼吸不暢接觸孩子時(shí)注意洗手?；几忻暗某扇艘M量避免接觸新生兒，若母親醫(yī)院治療，防止病菌擴(kuò)散。（陶莉、梁紅、周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診新生兒?？崎T診問診內(nèi)容：①患兒日齡②有無發(fā)熱、咳嗽、氣促、青紫等Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)門診護(hù)理評(píng)估②生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理Ⅰ級(jí)?？圃u(píng)估③綠色通道Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)急診觀察室門診入院優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)生命支持治療新生兒科會(huì)診抗生素或抗病毒治療NICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：①門診治療2天或以上癥狀無改善的輕度肺炎。②中度或以上程度的新生兒肺炎。入院處辦理入院手續(xù)存在風(fēng)險(xiǎn)通知醫(yī)生處理請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診住院護(hù)理初評(píng)估④生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理臨床表現(xiàn)①體溫不升或發(fā)熱；②氣急、口吐白沫、呻吟、鼻煽、吸氣三凹征、呼吸暫停、紫紺；③肺部聞及干、濕羅音；④存在入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估③感染高危因素輔助檢查：①胸片：提示肺炎；②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類異常、C輔助檢查：①胸片：提示肺炎；②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類異常、C反應(yīng)蛋白升高；③病原學(xué)檢測(cè)診斷明確，診治分級(jí)鑒別診斷：①肺透明膜?、跐穹微厶ゼS吸入綜合征④橫膈疝Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)+NICU專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）特殊危重癥指征和入NICU指征治療目的是改善肺部癥狀、避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)入NICU生命支持對(duì)因治療對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)隨訪指導(dǎo)，健康教育預(yù)出院，出院醫(yī)囑達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：X第三節(jié)新生兒胎糞吸入綜合征【ICD-10編碼】P24.0【定義】胎糞吸入綜合征（MeconiumAspirationSyndrome，MAS）的全身癥狀和體征的嚴(yán)重新生兒疾病，多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。變，常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和急性肺損傷?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)(1)Apgar（常＜6(2)1ml以上含胎糞的羊水。桶狀隆起，呼吸音減弱或有羅音。3內(nèi)凝血，大量肺出血等。2.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:但對(duì)評(píng)估感染沒有幫助，合并感染時(shí)中性粒細(xì)胞如桿狀核增高，白細(xì)胞下DIC低鈉血癥；腎小管壞死致腎衰竭可發(fā)生高鉀血癥和尿素增高。危重患兒可出現(xiàn)低鈣血癥。③血?dú)夥治?低氧血癥，輕、中度患兒PaCO2可能下降、正常或輕度增高。肺部病變嚴(yán)重者，PaCO

＞60mmHg，常需機(jī)械通氣。早期可2出現(xiàn)代謝性酸中毒。④病原學(xué)證據(jù):喉分泌物或氣管內(nèi)吸出物，送細(xì)菌、支原體、衣原體培養(yǎng)，了解有無感染。（2）影像學(xué)及超聲檢查：①胸部X線檢查：a.輕型：診斷困難，僅表現(xiàn)b.中型：肺野有密度增加的粗顆粒或片狀團(tuán)狀，云絮狀陰影，可有肺不張及泡型氣腫，心影縮小。c.【鑒別診斷】心源性肺水腫：圍產(chǎn)兒心源性肺水腫多由于宮內(nèi)感染病毒性心肌炎，或X史。感染性肺炎：MASX【治療】1.（1）（2）疼痛和康復(fù)管理：由護(hù)士對(duì)患兒的關(guān)節(jié)疼痛和康復(fù)情況進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。（3）心理治療：針對(duì)監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工作，取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。對(duì)癥治療CPAP。機(jī)械通氣治療:出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，給與氣管插管機(jī)械通氣。100-200mg/kg珂立蘇（牛肺表面活性物質(zhì)：40-70mg/kg.次。體外膜肺：對(duì)少數(shù)重癥病例可用體外膜肺(ECMO)(5)抗感染：合并細(xì)菌感染抗生素。對(duì)因治療:支氣管肺泡灌洗術(shù)。【并發(fā)癥及處理】氣漏少量不予處理，壓縮肺組織超過30行胸腔閉式引流。發(fā)疾病、維持有效的體循環(huán)。繼發(fā)感染積極抗感染治療，選擇適當(dāng)?shù)目股?。分?jí)休克分級(jí)休克DIC胸片表現(xiàn)臨床分型責(zé)任醫(yī)生?？迫€醫(yī)生+ICU 失代Ⅰ級(jí) 有 重型 極重償?？迫€醫(yī)生代償Ⅱ級(jí) 無重型極重型（副主任或主任醫(yī)師） 性二線醫(yī)生Ⅲ級(jí) 無 無 中型 重型（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí) 無 無 輕型 輕型（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】【入院標(biāo)準(zhǔn)】凡有羊水胎糞污染病史均需入院觀察、監(jiān)護(hù)，合并下列情形者收入NICU。吸氧下持續(xù)紫紺、血氧飽和度<90%FIO>50%2PO>60mmHgPO/FiO<300；2 2 2PCO>50mmHgPH<7.30；2呼吸急促、不規(guī)則、頻繁呼吸暫停；伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；或出現(xiàn)多臟器功能衰竭。發(fā)生新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓；需呼吸機(jī)支持；氣胸【特殊危重指征】血?dú)夥治鎏崾劲裥突颌蛐秃粑ソ?；合并休克?DIC；氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體；氣胸、肺動(dòng)脈高壓發(fā)生?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】合并肺動(dòng)脈高壓，請(qǐng)心血管科會(huì)診。合并氣胸，請(qǐng)新生兒外科會(huì)診。療。【談話要點(diǎn)】MAS的氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥等不均勻肺部病變，常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和急性肺損傷。MAS解質(zhì)分析、血液生化（心肝腎功能）檢測(cè)、三大常規(guī)、輸血前四項(xiàng)。4引流、靜脈營養(yǎng)、特殊用藥如肺表面活性物質(zhì)、多巴胺、多巴酚丁胺等。5.病程穩(wěn)定期需完善腦功能評(píng)估，如頭顱CT(MRI)、腦干誘發(fā)電位、腦電圖等，以評(píng)估腦損傷程度。610-15準(zhǔn)。7.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】體溫正常，感染指標(biāo)正常，呼吸平順，無發(fā)紺。血PaO2

和PaCO2

正常；胸部X線表現(xiàn)基本正常?！境鲈褐笇?dǎo)】2～3目，并根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)情況確定下次復(fù)診時(shí)間。2．發(fā)熱等情況緊急就診。健康宣教：盡量母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。注意呼吸道護(hù)理：穿衣蓋被均不要影響孩子呼吸，須經(jīng)常給寶寶翻身而引起的呼吸不暢感冒，應(yīng)戴口罩照顧孩子和喂奶。（陶莉梁紅周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容：生后日齡羊水污染？門診護(hù)理初評(píng)估2養(yǎng)、康復(fù)新生兒?？崎T診,專科評(píng)估3Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)綠色通道入院急診觀察室優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)生命支持治療新生兒科會(huì)診NICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：凡有羊水胎糞污染病史均需入院觀察、監(jiān)護(hù)。入院標(biāo)準(zhǔn)：凡有羊水胎糞污染病史均需入院觀察、監(jiān)護(hù)。入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)估④生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)通知醫(yī)生處理請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

胸廓呈桶狀隆起，呼吸音減弱或有羅音輔助檢查：1．胸片；2.血?dú)怆娊赓|(zhì)3.血常規(guī)；4.生化5.心臟彩超；6病原學(xué)檢查

鑒別診斷：心源性肺水腫綜合癥宮內(nèi)感染性肺炎診斷明確，診治分級(jí)Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)+NICU

?？迫€醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）

二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）

一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）特殊危重癥指征和入NICU指征 治療目的改善肺部病變、維持正常氧合、盡量減少并發(fā)癥產(chǎn)生NICU好轉(zhuǎn)

肺表面活性物質(zhì)治療

氧療/機(jī)械通氣/ECMO隨訪指導(dǎo)健康宣教

出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)好轉(zhuǎn)定、血?dú)?、胸片表現(xiàn)基預(yù)出院，出院醫(yī)囑 本正常。注解:2門診護(hù)理初評(píng)估根《兒科急診預(yù)檢分診指引進(jìn)行詳見附錄？3?？圃u(píng)估根據(jù)正文中的表1進(jìn)行。4 住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見附錄？。第四節(jié)新生兒呼吸窘迫綜合征【ICD-10編碼】P22.0【定義】紫和呼吸衰竭為主要臨床特征，為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致?！静∫颉啃律鷥汉粑狡染C合征的病因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌姆伪砻婊钚晕镔|(zhì)合成減少。其中早產(chǎn)是最主要的因素，胎齡越小，新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率越高。糖尿病母親嬰兒、表面活性物質(zhì)基因缺陷等原因較為少見?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)35因素有宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)、出生時(shí)窒息或母親患有糖尿病。6～122～3輔助檢查1ml95%1ml，1515其他非特異性檢查項(xiàng)目：對(duì)確診疾病無明顯幫助，但可協(xié)助判斷病情嚴(yán)壓表現(xiàn)。【鑒別診斷】1～3成大片狀，肺泡萎陷不明顯。濕肺:多見于足月剖宮產(chǎn)，一般呈自限性。X膜積液為主。吸人性肺炎:常有宮內(nèi)窘迫史，生后即呼吸困難、呻吟，X影外，肺氣腫較明顯。4.B【治療】1.一般治療36.5～37過多。糾正酸中毒和電解質(zhì)絮亂。2.對(duì)癥治療（1）氧療：合理的氧療是治療的關(guān)鍵。由于大部分患者為早產(chǎn)兒，過度的氧療容易導(dǎo)致氧損傷。因此供氧時(shí)應(yīng)作血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，使PaO維持27.32～10.64KPa（55～80mmHg）SaO285%～95%之間。如供氧濃度已0.70,PaO2

6.65KP（50mmHg（CPAP，0.49如CPAP0.78KPa（8cmH2O），PaO2仍<6.65KPa(50mmHg),或PaCO2＞7.89KPa(60mmHg)（２）一氧化氮吸入療法：肺動(dòng)脈高壓是新生兒呼吸窘迫綜合征的致病環(huán)節(jié)之一，如有條件，可予一氧化氮吸入以擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓力，對(duì)改善氧合有明顯幫助。（３）關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：可用吲哚美辛（消炎痛），每次0.1～0.2mg/kg。隔122413藥效果較好若無效可行外科手術(shù)結(jié)扎。2～412h24～31（15～30應(yīng)用表面活性物質(zhì)，而不用等待癥狀出現(xiàn)。【并發(fā)癥及處理】肺動(dòng)脈高壓：參見“肺動(dòng)脈高壓”節(jié)。B止血等對(duì)癥處理。2～4為合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以及止血等處理。４．肺部感染：長時(shí)間機(jī)械通氣，易發(fā)生肺部感染。表現(xiàn)為血白細(xì)胞和/或C反應(yīng)蛋白水平上升，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)給予抗感染治療。分級(jí)發(fā)紺分級(jí)發(fā)紺三凹征呼吸衰竭胸片責(zé)任醫(yī)生Ⅰ級(jí)?？迫€醫(yī)生+ICU?？迫€醫(yī)生Ⅱ級(jí)（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生Ⅲ級(jí)（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí)（住院或主治醫(yī)生）有可有有IV級(jí)有可有有III級(jí)無可有無II級(jí)無無無I級(jí)【入院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：1.35【特殊危重指征】1．IV氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體；嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1．并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，必要時(shí)請(qǐng)（小兒）心內(nèi)科會(huì)診；并發(fā)肺不張，或疑氣道異物、呼吸道發(fā)育畸形，可請(qǐng)（小兒）或耳鼻喉科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】醫(yī)生處理該病已有足夠的經(jīng)驗(yàn)。1/或氧療則說明病情明顯好轉(zhuǎn)。否則提示3.呼吸窘迫綜合征往往是早產(chǎn)兒的諸多問題之一。患者除了該問題外還有可治療過程中這些情況會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)。治療較為昂貴。一次表面活性物質(zhì)治療需要數(shù)千塊，有些患者可能會(huì)治療2-3次。長時(shí)間的機(jī)械通氣同樣價(jià)格不菲。2-3患者住院時(shí)間也會(huì)延長?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】X正常。2kg，達(dá)到全腸道喂養(yǎng)?！境鲈褐笇?dǎo)】2～3況緊急就診。健康宣教合理喂養(yǎng)，對(duì)早產(chǎn)兒最好選用母乳+母乳強(qiáng)化劑。室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。變換體位。親感冒，應(yīng)戴口罩照顧孩子和喂奶。（張煉 李堅(jiān)周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容：①患兒日齡、胎齡②分娩方式、窒息史、母親糖尿??？門診護(hù)理評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理新生兒?？崎T診?？圃u(píng)估Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)綠色通道新生兒病房急診留觀室NICU生命支持治療新生兒科會(huì)診【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：①確診的新生兒呼吸窘迫綜合征；②胎齡小于35周到早產(chǎn)兒。入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理

存在風(fēng)險(xiǎn)

通知醫(yī)生處理 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u(píng)估

評(píng)估依據(jù)：呼吸困難嚴(yán)重程度輔助檢查：①胸片；②動(dòng)脈血?dú)夥治?；③心臟B超診斷明確，診治分級(jí)

鑒別診斷：急性呼吸窘迫綜合征濕肺吸人性肺炎B組溶血性鏈球感染Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)?？迫€?？迫€醫(yī)二線醫(yī)生一線醫(yī)生醫(yī)生+NICU（副主任或（主治或副（住院或主主任醫(yī)師）主任醫(yī)師）治醫(yī)生）生命支持

治療的主要目的是改善呼吸功能一般治療：護(hù)理；營好轉(zhuǎn) 養(yǎng)、疼痛管理；其他

對(duì)因治療 對(duì)癥治療隨訪指導(dǎo)健康宣教

好轉(zhuǎn)預(yù)出院，出院醫(yī)囑

達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：無呼吸困難，不需吸氧，胸部X線表現(xiàn)基本正常。體重超過2kg，實(shí)現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)。第五節(jié)新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥【ICD-10編碼】P59.901（unconjugatedhyperbilirubinemianewborn）較為常見，多發(fā)生在新生兒早期。臨床表現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，糞便色黃，尿色正常，血清未結(jié)合膽紅素升高為特點(diǎn)，亦稱高間接膽紅素血癥。【病因】1．葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足。膽紅素“腸一肝循環(huán)”增加。【診斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)癥狀：全身皮膚、鞏膜黃染，糞便色黃，尿色正常。發(fā)膽紅素腦病而至神經(jīng)系統(tǒng)損害。2.輔助檢查（1）血常規(guī)（含血型、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞氣+電解質(zhì)分析。貧血、網(wǎng)狀細(xì)胞升高可見于溶血性疾病及出血。血型血清學(xué)分析。紅細(xì)胞直接/間接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs）和抗體釋放試驗(yàn)。輸血前四項(xiàng)。TORCH（酌情。1氣+電解質(zhì)，2-31B重度黃疸者行腦干聽覺誘發(fā)電位，腦電圖檢查。RBC（酌情、血紅蛋白電泳（酌情。（9）懷疑細(xì)菌性感染應(yīng)作血、尿培養(yǎng)；宮內(nèi)感染作血清抗體檢測(cè)?！捐b別診斷】新生兒肝炎：多發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)感染，以病毒感染為主（乙型肝炎病毒。1周后出現(xiàn)黃疸，大便色淺，小便色深，肝腫大，肝功損害黃疸開始時(shí)間為生后數(shù)日～4及肝細(xì)胞性，黃疸和大便顏色有動(dòng)態(tài)變化，轉(zhuǎn)氨酶升高，激素可退黃感染等。多伴有體溫或高或低，少吃，少哭，少動(dòng)，黃疸開始時(shí)間為生后3～4天或更晚，持續(xù)1-23-412【治療】一般治療（1）護(hù)理：連續(xù)監(jiān)測(cè)膽紅素水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及各項(xiàng)生命體征，保持呼喊道通暢，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。光療中密切監(jiān)測(cè)注意副反應(yīng)發(fā)生，如皮疹、發(fā)熱、脫水、腹瀉等。由護(hù)士對(duì)患兒的疼痛進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。心理治療：針對(duì)監(jiān)護(hù)人的焦慮和/人的信任和配合甚為重要。對(duì)癥治療:降低血清膽紅素，減少膽紅素生成。1,2。②光療是降低血清未結(jié)合膽紅素的有425-475nm>34.2umol/L核黃素缺乏、血小板下降不良反應(yīng)。1,2。參見新生兒溶血病。(3)5mg／(kg．d)，2～3lg／kg，4～611g/kg。④中藥治療：可在排外G-6-PD2-32口服補(bǔ)充VitB。2對(duì)因治療:感染所致黃疸，酌情使用抗生素；母乳性黃疸可試停母乳天。表1早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案umol／L（mg/dl）胎齡出生體重 出生-24h光療 換

-48h光療 換

-72h光療 換血<28w/<1000g

≥85.5(5)≥119.7(7) 119.7(7)

119.7(7) ≥171(10)28-32w<1000-1500g32-34w<1500-2000g

102.6(6)≥153.9(9) ≥153.9(9)≥222.3(13) ≥153.9(9)≥256.5(15)≥102.6(6)≥171(10) ≥ 171(10) ≥≥205.2(12)≥290.7(17)256.5(15)35-36w<2000-2500g ≥119.7(7)≥188.1(11)36w/>2500g ≥ 136.8(8)

≥ 205.2(12) ≥≥239.4(14)290.7(17)≥ 222.3(13 ≥≥256.5(15)≥342(20)239.4(14) 307.8(18)表2足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案umol／L（mg/dl）總血清膽紅素水平(umol/L)時(shí)齡(h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療<24≥10.6(≥6)≥153.9(≥9)≥205.2(≥12)≥256.5(≥15)-48≥153.9(≥9)≥205.2(≥12)≥290.7(≥17)≥342(≥20)-72≥205.2(≥12)≥256.5(≥15)≥342(≥20)≥427.5(≥25)>72≥256.5(≥15)≥290.7(≥17)≥376.2(≥22)≥427.5(≥25)【并發(fā)癥及處理】一旦并發(fā)膽紅素腦病可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對(duì)于病程血清總膽紅素大于340umol/lMR腦功能評(píng)估?！痉旨?jí)及診治指引】分級(jí)責(zé)任醫(yī)生

血清總膽紅素

膽紅素腦病 貧血 心肺受累專科三線醫(yī)生+NICU 達(dá)換血Ⅰ級(jí)標(biāo)

有 中-重度 功能衰竭?？迫€醫(yī)生Ⅱ級(jí) （副主任或主任師）二線醫(yī)生Ⅲ級(jí) （主治或副主任師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí)（住院或主治醫(yī)生）

標(biāo)標(biāo)指標(biāo)

可疑 輕-中度 功能不良無 無 無無 無 無【入院標(biāo)準(zhǔn)】1．2．疑并發(fā)膽紅素腦病者?！咎厥馕Ｖ匕Y指征】1．有嚴(yán)重并發(fā)癥生命體征不穩(wěn)定者?？梢赡懠t素腦病者。【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1．膽紅素腦病，請(qǐng)神經(jīng)康復(fù)科會(huì)診。聽力嚴(yán)重受損，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】出現(xiàn)膽紅素腦病，盡管進(jìn)行了治療，仍可能留有永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。光療及換血治療為降低膽紅素的有效手段，但存在不同程度副反應(yīng)。新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥病程一般為5-7天，復(fù)查血清膽紅素穩(wěn)定下降，暫停光療24-48費(fèi)用高。4.因診斷和治療的需要，可能要對(duì)患兒做如下輔助檢查：血常規(guī)+網(wǎng)織紅、G-6-PDBMRI、腦干誘發(fā)電位。品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等。根據(jù)病情告知可能的費(fèi)用。7～14（重度、或存在嚴(yán)重并發(fā)癥者住院時(shí)間延長。24-48臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)?！倦S訪指導(dǎo)】2～3TCB，隨診致黃疸基本消退。2．緊急就診。健康宣教鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。新生兒日常護(hù)理指導(dǎo)。G-6-PD（李堅(jiān)陶莉周偉）客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容：①生后日齡。②皮膚黃染、抽搐等神經(jīng)癥狀門診護(hù)理評(píng)估②生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)新生兒?？崎T診，專科評(píng)估③Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)綠色通道門診入院優(yōu)先安排入院急診觀察室好轉(zhuǎn)治療：日光浴、藥物生命支持治療新生兒科會(huì)診NICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：1．血清膽紅素值達(dá)到光療及換血標(biāo)準(zhǔn)。2．疑并發(fā)膽紅素腦病者。入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)④ 存在風(fēng)險(xiǎn) 通知醫(yī)生處理 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理進(jìn)行?？圃u(píng)估③

臨床表現(xiàn)：全身皮膚、鞏膜黃染?？砂樵l(fā)病癥狀，輔助檢查：①血常規(guī)+血型、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞；②血型 鑒別診斷：血清學(xué)分析G-6-PD活性測(cè)定RBC滲透脆性試驗(yàn)、血紅蛋白電 ①感染性溶血；泳;③肝功能；④血、尿培;⑤肝膽脾B超。 ②紅細(xì)胞其它酶形態(tài)、結(jié)構(gòu)及HB診斷明確，診治分級(jí) 異常所致溶；③G6PD缺陷?。虎窦?jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)?？迫€?？迫€醫(yī)二線醫(yī)生一線醫(yī)生醫(yī)生+NICU（副主任或主任醫(yī)師）（主治或副主任醫(yī)師）（住院或主治醫(yī)生）特殊危重癥指征

治療目的治療基礎(chǔ)病、降低血清膽紅素、防止膽紅素腦病的發(fā)生。一般治療護(hù) 光療 藥物治療白轉(zhuǎn)入NICU

換血治療

蛋白、IVIG、生命支持 痛管理其他 魯米那隨訪指導(dǎo)健康宣教

好轉(zhuǎn)預(yù)出院，出院醫(yī)囑

24-48第六節(jié)新生兒溶血病【ICD-10編碼】P55.901ABORh【病因】母嬰血型不合。ABOOA”或“B”型；Rh（—Rh（+）型?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)24-48血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主?？捎胸氀?、肝脾腫大或膽紅素腦病的表現(xiàn)。ABORhRhABO，Rh胎。輔助檢查ABO出生時(shí)臍血血紅蛋白即可＜145g/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞可＞6%，有核紅細(xì)胞＞10/100OBAABCoombs（抗A-IgGB-IgG）陽性可評(píng)估溶血。抗人球蛋白試驗(yàn)常為陰性或弱陽性。RhRh2-6（血紅蛋白＜80g/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞可＞6%，有核紅細(xì)胞＞10/100RhRhRh≥1︰32）和抗體釋放試驗(yàn)陽性即可確診，可進(jìn)一步做抗RhD、RhE臨床分型ABO血。24上升快。在中至重度貧血，或出生后2-6RH【鑒別診斷】-6-磷酸脫氫酶缺3～4ABOG6PDG6PD血象、CRP、血培養(yǎng)等有助診斷。HB現(xiàn)。別?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理：連續(xù)監(jiān)測(cè)膽紅素水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及各項(xiàng)生命體征，保持呼喊道通暢，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。光療中密切監(jiān)測(cè)注意副反應(yīng)發(fā)生，如皮疹、發(fā)熱、脫水、腹瀉等。由護(hù)士對(duì)患兒的疼痛進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。心理治療：針對(duì)監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工作，取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。2.對(duì)癥治療Rh364-61及換血前后均應(yīng)進(jìn)行光療。換血療法：①指征：參見高未結(jié)合膽紅素血癥。胎兒期重度受累者，ABORHRH2150-180ml/kg。④途徑：選用臍靜脈和其他較大靜脈進(jìn)行換血。藥物：參見高未結(jié)合膽紅素血癥糾正貧血：①早期嚴(yán)重貧血伴膽紅素很高，須交換輸血而得到糾正。②晚期明顯貧血時(shí)輸血，ABO“O”型洗滌紅細(xì)胞，Rh的血型抗原血（EeDd。3.1-3【并發(fā)癥及處理】一旦并發(fā)膽紅素腦病可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對(duì)于病程血清總膽紅素大于340umol/lMR腦功能評(píng)估。【分級(jí)及診治指引】分級(jí)臨床分型血清總膽紅膽紅素腦病心肺受累責(zé)任醫(yī)生素Ⅰ級(jí) ?？迫€醫(yī)生+NICU重型達(dá)換血指標(biāo)有功能衰竭?？迫€醫(yī)生Ⅱ級(jí) （副主任或主任醫(yī)中型達(dá)換血指標(biāo)可疑功能不良師）二線醫(yī)生Ⅲ級(jí) （主治或副主任醫(yī)中型達(dá)光療指標(biāo)無無師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí)（住院或主治醫(yī)生）輕型未達(dá)光療指標(biāo)無無【入院標(biāo)準(zhǔn)】確診者均需入院治療?！咎厥馕Ｖ匕Y指征】1．有嚴(yán)重并發(fā)癥生命體征不穩(wěn)定者。可疑膽紅素腦病者。【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1．2．聽力嚴(yán)重受損，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】ABORh光療及換血治療為降低膽紅素的有效手段，但存在不同程度副反應(yīng)。5-7療24-48小時(shí)無明顯反跳、血紅蛋白穩(wěn)定，則達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。中型、重型溶血病因溶血過程延長，可導(dǎo)致住院周期長，費(fèi)用高。4多次肝功能、溶血病檢查、G-6-PD品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等。根據(jù)病情告知可能的費(fèi)用。7～14（延長。24-48需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)；血紅蛋白穩(wěn)定,無繼續(xù)溶血征象；【出院指導(dǎo)】2～3TCB，隨診致黃疸基本消退。2．緊急就診。健康宣教鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。新生兒日常護(hù)理指導(dǎo)。（陶莉李堅(jiān)周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容：①生后日齡。②皮膚黃染、抽搐等神經(jīng)癥狀門診護(hù)理評(píng)估②生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)新生兒?？崎T診，?？圃u(píng)估③Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)綠色通道入院優(yōu)先安排入院急診觀察室好轉(zhuǎn)生命支持治療新生兒科會(huì)診NICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：確診者均需入院治療。入院標(biāo)準(zhǔn)：確診者均需入院治療。入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)估④生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)通知醫(yī)生處理請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診入臨床路徑，進(jìn)行專科評(píng)估③臨床表現(xiàn)：生后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，以未結(jié)合膽實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)+網(wǎng)織紅；②母嬰ABO、RH系統(tǒng)血型；③溶血病檢測(cè)；④血清膽紅素測(cè)定。特殊危重癥指征特殊危重癥指征治療目的降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生，糾正貧血，阻止溶血。轉(zhuǎn)入NICU生命支持光療換血治療藥物治療：白蛋白、IVIG、魯米那好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)隨訪指導(dǎo)健康宣教預(yù)出院，出院醫(yī)囑24-48繼續(xù)溶血征象。

鑒別診斷：①感染性溶血；②紅細(xì)胞其它酶、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及HB異常所致溶；③G6PD缺陷病；Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)?？迫€?？迫€醫(yī)二線醫(yī)生一線醫(yī)生醫(yī)生+ICU（副主任或主任醫(yī)師）（主治或副主任醫(yī)師）（住院或主治醫(yī)生）第七節(jié)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓【ICD-10編碼】P28.8【定義】(persistentpulmonaryhypertensionofthe【病因】1．因不明，可能為先天性，或與宮內(nèi)慢性缺氧有關(guān)。2．繼發(fā)性：所有引起官內(nèi)或出生后缺氧、酸中毒的因素都可引起肺小動(dòng)脈痙攣，引起肺血管阻力增加及肺動(dòng)脈高壓。【診斷要點(diǎn)】1臨床表現(xiàn)癥狀：多為足月兒或過期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。在生后床上與紫紺型先心病不易區(qū)別。體征：肺部無明顯體征。心臟聽診無特異性，部分患兒心前區(qū)搏動(dòng)明心功能不全者可有心音低鈍、循環(huán)不良和低血壓。2輔助檢查超聲多普勒檢查該項(xiàng)檢查已作為PPHN診斷和評(píng)估的主要手段可除先天性心臟病的存在證實(shí)心房或動(dòng)脈導(dǎo)管水平右向左分流提供肺動(dòng)脈高程度的定性和定量診斷證據(jù)并可進(jìn)行一系列血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估小兒肺動(dòng)脈高壓度：肺動(dòng)脈收縮壓30-40mmHg為輕度、41-70mmHg為中度、>70mmHg為重度。有學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒應(yīng)以肺動(dòng)脈壓 /體動(dòng)脈壓比值作為分度指標(biāo)更有意義：0.35-0.45、0.46-0.75、>0.75分別為輕、中、重度。100%10（動(dòng)脈導(dǎo)管后血）PaO<50mmHg，PPHN2先心病所致的右向左血液分流。Pa02

差異試驗(yàn)：同時(shí)取右、左橈動(dòng)脈（或右橈動(dòng)脈、臍動(dòng)脈）血，前者為導(dǎo)管前血，后者為導(dǎo)管后血，如兩份血PaO2

差異≥15～２導(dǎo)管水平有右向左分流，但僅有卵圓孔分流者差異不明顯。100%100～15030～40cmHO，使PaCO20～３0mmHg，pH7.52 2則肺血管擴(kuò)張，阻力降低，右向左分流逆轉(zhuǎn)，PaO2

明顯上升。此方法可用于鑒別PPHNPaO2

不上升。ST-T（6）X線片部分肺動(dòng)脈高壓的患兒肺血管影減少，繼發(fā)于肺部疾病者（胎糞吸人，肺透明膜?。┛砂l(fā)現(xiàn)相應(yīng)的肺部改變。心胸比例可稍增大。【鑒別診斷】主要與引起紫紺的以下兩種情況進(jìn)行鑒別。PPHNPPHNx【治療】1.一般治療（1）護(hù)理：注意保暖、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、SPO、2尿量變化。行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。心理治療：針對(duì)監(jiān)護(hù)人的焦慮和/人的信任和配合甚為重要。2.對(duì)癥治療（1）降低肺動(dòng)脈壓力：吸入一氧化氮(NO)：NONO5～l0ppm，有效者吸人不久經(jīng)皮氧NO30<85%，逐漸提高NO20ppm10～12NONONONONO2 2本身為自由基，大量吸入可造成損傷；NO于血紅蛋白結(jié)合形成高鐵血紅蛋白，當(dāng)高鐵血紅蛋白>3NONO藥物降低肺血管阻力：可試用下列藥物，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有降低體循環(huán)壓的副作用:①前列腺素E：常用維持量為0.05-0.1g/(Kg．mim)。②前列環(huán)素1PGI0.02g/(Kgmim)4-12h0.06g/(Kgmim),2并維持，可用3-4(Viagra。④硫酸鎂：首劑200mg/kg，稀釋成10%20～30分鐘內(nèi)靜脈推注，繼以每小時(shí)20～50mg/kg靜脈點(diǎn)滴維持(血濃度10～121-3機(jī)械通氣：高氧高通氣，維持PaCO235～45mmHg，以期達(dá)到擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力，呼吸器參數(shù)初調(diào)值：FiO=1.0,RR80～100/分，PIP225mmHgPEEP20～25cmH2O、I:E1:120～30L/min。待右向左分FiO2

1～2cmH2O。由于高通氣易并發(fā)氣胸應(yīng)提高警惕。亦可用高頻震蕩通氣。pH7.45，可酌情使用，使血液pH過度堿化而加重腦損傷。（5）>60mmHg對(duì)血容量不足者輸注白蛋白(lg/kg)或血漿5～l0ug/(kg．min)靜脈滴注，效果不l0g/（kg.min）靜脈滴注。對(duì)因治療：積極治療基礎(chǔ)疾病。分級(jí)休克肺動(dòng)脈高壓分度氧合指數(shù)（OI）*分級(jí)休克肺動(dòng)脈高壓分度氧合指數(shù)（OI）*責(zé)任醫(yī)生A-aDO2)**?？迫€醫(yī)生+NICU極重度Ⅰ級(jí) 失代償 重度↑↑↑***OI﹥40專科三線醫(yī)生重度Ⅱ級(jí) 代償性 中度 ↑↑（副主任或主任醫(yī)師） OI﹥24二線醫(yī)生中-重度Ⅲ級(jí) 無 輕度 ↑（主治或副主任醫(yī)師） OI﹥10一線醫(yī)生輕-中度Ⅳ級(jí) 無 輕度 正?！ㄗ≡夯蛑髦吾t(yī)生） （未上機(jī)）*OI=平均氣道壓×FiO100/PaOOI﹥40OI﹥24MAP﹥15cmHO,FiO﹥2 2 2 20.8，才能維持PaO≧50cmHO；OI﹥10MAP﹥10cmHO,FiO﹥0.5，才能維持PaO≧50cmHO2 2 2 2 2 2**A-aDO2=POPaO3.33kPa(25mmHg)。當(dāng)﹥13.3kPaA2 2***表示升高。【入院標(biāo)準(zhǔn)】臨床確診或擬診PPHN均需入住NICU。【特殊危重指征】1．合并休克和/DIC；氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體；胸、肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】中、重度肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)請(qǐng)心血管?？茣?huì)診。發(fā)生氣胸者，請(qǐng)小兒胸外科或新生兒外科會(huì)診。發(fā)生肺不張，或疑呼吸道發(fā)育畸形，可請(qǐng)（小兒）呼吸科和/會(huì)診。病程穩(wěn)定期的腦功能評(píng)估異常，請(qǐng)神經(jīng)康復(fù)科會(huì)診?！静l(fā)癥及處理】【并發(fā)癥及處理】內(nèi)降低肺動(dòng)脈壓力，提高血氧。氣胸：及時(shí)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。休克：應(yīng)用液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療。彌散性血管內(nèi)凝血：糾正凝血功能異常肺出血：肺部及全身止血藥物治療、機(jī)械通氣支持呼吸。心力衰竭：應(yīng)用洋地黃等強(qiáng)心藥糾正心力衰竭。【談話要點(diǎn)】1.PPHNPPHN死亡率高。其病因尚未完全明確。2PPHN3.解質(zhì)分析、血液生化（心肝腎功能）檢測(cè)、纖維喉鏡、肺平掃或增強(qiáng)、三大常規(guī)、輸血前四項(xiàng)。4（括白蛋，丙種球蛋白，血漿等、胸穿、閉式引流、靜脈營養(yǎng)、特殊用藥如多巴胺、多巴酚丁胺、前列腺素類、硫酸鎂、西地那非藥物等。5.病程穩(wěn)定期需完善腦功能評(píng)估，如頭顱CT(MRI)、腦干誘發(fā)電位、腦電圖等，以評(píng)估腦損傷程度。610-15出院標(biāo)準(zhǔn)。7.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】原發(fā)疾病治愈或穩(wěn)定、緩解。發(fā)紺、氣急等肺動(dòng)脈高壓癥狀消失，血氧正常（先天性心臟病除外。B（轉(zhuǎn)專科治療）【隨訪指導(dǎo)】2～3目，并根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)情況確定下次復(fù)診時(shí)間。帶藥：依據(jù)心內(nèi)科會(huì)診意見。血管?？齐S防。熱等情況緊急就診。新生兒日常護(hù)理宣教。（陳曉文、陶莉、周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容：①生后日齡。2門診護(hù)理評(píng)估②生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理新生兒?？崎T診，專科評(píng)估③Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)綠色通道入院優(yōu)先安排入院急診觀察室好轉(zhuǎn)生命支持治療新生兒科會(huì)診NICU療效欠佳【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院標(biāo)準(zhǔn)：入院標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診或擬診PPHN均需入住NICU。入院處辦理入院手續(xù)住院護(hù)理初評(píng)估④生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)通知醫(yī)生處理請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行?？圃u(píng)估③12.3.動(dòng)脈導(dǎo)管前、后Pa02高氧通氣試驗(yàn)；心電圖，胸片；血?dú)庠\斷明確，診治分級(jí)

鑒別診斷：引起紫紺臟病Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)?？迫€?？迫€+NICU?？迫€醫(yī)（主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）特殊危重癥指征治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。轉(zhuǎn)入NICU生命支持吸入一氧化氮(NO)藥物降低肺血管阻力維持正常血壓好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)隨訪指導(dǎo)健康宣教預(yù)出院，出院醫(yī)囑臟B超檢查確認(rèn)肺動(dòng)脈壓在正常范圍。注解:2314錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見附錄？。第八節(jié)新生兒低血糖癥【ICD-10編碼】P70.400盡管存在爭議，但一般認(rèn)為不論胎齡和日齡，新生兒全血血糖低于2.2mmol/L（10-15%7【病因】糖原貯備不足：見于宮內(nèi)生長遲緩、小于胎齡兒、早產(chǎn)兒等。引起復(fù)發(fā)性或持續(xù)低血糖的原因激素過多的高胰島素血癥：如Beckwith-Wiedemann綜合征、胰島細(xì)腺瘤、 -細(xì)胞增生或發(fā)育不良、胰島細(xì)胞增生癥。腎上腺素缺乏、胰高血糖素缺乏、皮質(zhì)醇缺乏、腦垂體發(fā)育不良、先天性視神經(jīng)發(fā)育不良、下丘腦激素缺乏。糖、氨基酸或脂肪酸代謝遺傳缺陷。醫(yī)源性因素：驟停輸糖、換血、臍動(dòng)脈插管不當(dāng)?shù)??！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)1表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、昏迷、抽搐。白等。輔助檢查血糖測(cè)定：是確診和早期發(fā)現(xiàn)本癥的主要手段。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)低血糖需要行1、3、6、12、24l～2監(jiān)測(cè)。直到血糖穩(wěn)定并每4小時(shí)檢查1次。診斷不明確者需要進(jìn)一步檢查，主要包括：①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以評(píng)電圖和影像學(xué)等其他檢查。低血糖嬰兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（主要為驚厥）以下原發(fā)疾病并鑒別：24B624～72征、低鎂血癥。72氨基酸代謝異常、核黃疸、新生兒甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腦出血。1.一般治療（1）護(hù)理：注意保暖，嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血糖水平。由護(hù)士對(duì)患兒的疼痛進(jìn)行初始評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請(qǐng)會(huì)診。心理治療：針對(duì)監(jiān)護(hù)人的焦慮和/人的信任和配合甚為重要。2.對(duì)癥治療2.對(duì)癥治療患兒無癥狀：與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如血糖低于2．6mmol/L6～8mg/(kg．min)110%速度為１ml／min10%6～8mg/(kg．min)直至血糖穩(wěn)定。如經(jīng)上述處理，低血糖不緩解，輸注葡萄糖速率可增加至10～12mg/(kg．min)12．5%，如超過此濃度，12～4萄糖。(４)糖皮質(zhì)激素治療：如用上述方法補(bǔ)充葡萄糖仍不能維持血糖水平，可給氫化可的松5～l０mg/（kg．d）靜脈滴注，至癥狀消失、血糖恢復(fù)后24～48小時(shí)停止，一般用數(shù)日至1周。１～０.3mg/kg肌63.對(duì)因治療：積極治療各種原發(fā)病。3.對(duì)因治療：積極治療各種原發(fā)病。0.5～lh5～l０ml/kg，13～42～3h24h2h12kg5%～10%2～6ml/kg。此時(shí)輸注葡萄糖濃度不應(yīng)太高，以防止溶液高滲和誘發(fā)反跳性高血糖?！静l(fā)癥及處理】【并發(fā)癥及處理】程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，無有效的處理方法?！痉旨?jí)及診治指引】分級(jí)責(zé)任醫(yī)生專科三線醫(yī)生+NICU

血糖↓ 癥狀 驚厥 生命體征 低血糖性質(zhì)一天內(nèi)反復(fù)Ⅰ級(jí) <1mmol/L 明顯 反復(fù)出現(xiàn) 不穩(wěn)定?？迫€醫(yī)生

出現(xiàn)半天內(nèi)反復(fù)Ⅱ級(jí) （副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生Ⅲ級(jí) （主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生Ⅳ級(jí)（住院或主治醫(yī)生）

有 輕微 偶見 不穩(wěn)定有 無 無 穩(wěn)定有 無 無 穩(wěn)定

出現(xiàn)6h現(xiàn)一過性【入院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：1.有癥狀的新生兒低血糖癥。1mmol/L4-6h合并早產(chǎn)、感染等其他情況?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?．1mmol/L；治療效果不佳、反復(fù)發(fā)作的低血糖；【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1．難治的或反復(fù)發(fā)作的新生兒低血糖癥請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；合并喂養(yǎng)不耐受等營養(yǎng)問題請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】可在數(shù)小時(shí)內(nèi)得到緩解；難治性的低血糖往往預(yù)示著嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例可能出現(xiàn)后遺癥?；?，的甚至需要數(shù)月，其他病例一般需要一周左右時(shí)間?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到全腸道喂養(yǎng)，且空腹血糖正常；神經(jīng)系統(tǒng)的功能已進(jìn)行了合理的評(píng)估。【出院指導(dǎo)】3家庭的喂養(yǎng)情況。12123．緊急就診指征：如出現(xiàn)反應(yīng)差、拒奶、驚厥等情況緊急就診。4．健康宣教合理喂養(yǎng)，盡量保證母乳喂養(yǎng)。長時(shí)間吃奶不佳時(shí)及時(shí)到醫(yī)院檢查。了解嬰兒神經(jīng)發(fā)育的基本規(guī)律。（張煉 趙寧周偉）【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診問診內(nèi)容：①患兒胎齡、日齡、既