新常態(tài)下的醫(yī)院醫(yī)保管理當前，我國醫(yī)保改革與發(fā)展進入新常態(tài)，已取得的成績，已經(jīng)過去，面臨新的問題和挑戰(zhàn)。2014年5月，習近平總書記首次用新常態(tài)描述了我國當前的經(jīng)濟發(fā)展階段，指出“適應新常態(tài)”“保持戰(zhàn)略上的平常心態(tài)”，意在用新常態(tài)來統(tǒng)一思想認識，充分認識經(jīng)濟放緩是一個長期過程。外部挑戰(zhàn)：1.經(jīng)濟運行壓力增大，特別是XX地區(qū)經(jīng)濟調(diào)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)能低；隨著經(jīng)濟增速的放緩，公共財政收入增速降低，地方“不差錢”的年代已經(jīng)過去了，福利剛性難以下調(diào)，不符合國情，資源浪費。2.企業(yè)繳保費五險一金有困難，經(jīng)濟效益不好企業(yè)沒有錢交費；企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難直接影響到參保繳費的積極性。社會保險脫保、斷保的現(xiàn)象還會持續(xù)。外部挑戰(zhàn)：3.基金運行和安全預警出現(xiàn)紅牌；主要靠財政支撐的社會保險制度本身就缺乏可持續(xù)性，要合理確定國家、用人單位和個人責任。4.有些地方領導擴大醫(yī)保報銷范圍，提高比例，當作政績和福利，把老百姓預期調(diào)的越來越高。將醫(yī)保變成陽光普照的社會福利，無論大病小病同樣調(diào)比例，當作解決看病貴的唯一手段。內(nèi)部挑戰(zhàn)：1.醫(yī)保經(jīng)費，基金受影響必然要嚴格控費。所有的困難，責任壓給醫(yī)院。全國推行總額控制，商業(yè)保險公司經(jīng)辦是大趨勢。2.醫(yī)療服務價格太低影響醫(yī)院經(jīng)濟運行。醫(yī)院要發(fā)展，人員要吃飯，靠多干薄收取勝。醫(yī)保異地結(jié)算，醫(yī)院成本加大。內(nèi)部挑戰(zhàn)：3.控費與處罰，如果按經(jīng)辦機構(gòu)要求符合規(guī)定的醫(yī)院經(jīng)濟上受影響，違規(guī)時又要受到處罰，如何處理好即要收費合規(guī)爭取醫(yī)?？傤~度，又要加強內(nèi)部精細化管理。從2015年起全社會都要過緊日子，包括經(jīng)辦機構(gòu)，企業(yè)，醫(yī)院和個人，有專家講經(jīng)濟下行壓力增大的困難不亞于1998年國企改革。內(nèi)部挑戰(zhàn)：4.如何適應改革的大環(huán)境？醫(yī)改的手段現(xiàn)在看就是控費，而關鍵點是人事薪酬制度改革，醫(yī)療服務價格目前仍未改革，能不能市場決定。醫(yī)保只負責基本醫(yī)療服務價格支付，基金市場的決定應由民眾自行選擇，充分體現(xiàn)政府、社會、個人三者各自承擔自己的職責。2015年醫(yī)改政策解讀2015年5月8日國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推XX級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》國辦發(fā)[2015]33號，亮點一：落實政府的領導責任，保障責任，管理責任，監(jiān)督責任。亮點二:政府不再直接管XX級醫(yī)院，轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，亮點三:全部取消15%藥品加成，逐步調(diào)整服務價格，亮點四:實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式，亮點五:醫(yī)院有用人自主權(quán)，職稱評價突出技能和服務量，淡化論文和外語要求。2015年5月9日國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務》國辦發(fā)[2015]34號。亮點一：所有縣級醫(yī)院和試點城市公立醫(yī)院取消15%藥品加成；亮點二：人事管理逐步實行編制備案制，由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變；亮點三：完善績效工資制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；亮點四：推行以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，亮點五：大力發(fā)展商業(yè)健XX險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。2015年5月17日國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的實施方案》國辦發(fā)[2015]38號。亮點一：建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGS）付費方式。亮點二：按病種付費的病種不少于100個，對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為監(jiān)管亮點三：逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)，中藥制劑，針灸，治療性推拿亮點四：自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向臨床一線，關鍵崗位，業(yè)務骨干傾斜，合理拉開收入差距亮點五：推動建立分級診療制度。中共中央國務院關于推進價格

機制改革的若干意見

（2015年10月12）文件亮點一是《意見》堅持了“凡是能由市場形成價格的都交給市場，政府不進行不當干預”的基本原則。二是《意見》既體現(xiàn)了原則上的堅定明確，又強調(diào)了具體操作上的謹慎穩(wěn)妥。三是促進競爭，使市場機制在價格形成中起決定性作用。四是完善監(jiān)管，實現(xiàn)政府價格監(jiān)管的體系與能力現(xiàn)代化。五是《意見》明確公立醫(yī)療機構(gòu)服務項目價格實行分類管理，對市場競爭比較充分個性化需求比較強的醫(yī)療服務價格，及時放開由醫(yī)療機構(gòu)自主確定。六是醫(yī)?；鹬Ц兜姆枕椖坑舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判合理確定支付標準。醫(yī)療服務則要正確區(qū)分和處理好公價和私價的關系。七是按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，同步強化價格、醫(yī)保等相關政策銜接，確保醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娯摀辉黾?。今后，醫(yī)院醫(yī)保管理的主要工作還是費用控制，我們醫(yī)保從業(yè)人員準備好了嗎？一靠政策，學好用好政策，維權(quán)與自律、代表行業(yè)反映訴求，表達利益。醫(yī)保費用超支巨大，基金不夠用，反過來扣醫(yī)院，而醫(yī)院將壓力傳遞到醫(yī)務人員。醫(yī)護工作量上升的同時，因醫(yī)保份額不夠被扣罰的機會增加，積極性受到傷害。因此，在醫(yī)保支付方式不合理的情況下，大部分醫(yī)院都存在醫(yī)保額度超支的現(xiàn)實問題。

實踐證明，醫(yī)保支付方式改革單靠醫(yī)院醫(yī)保辦公室單打獨斗是不可行的，應依靠相關利益部門的合力才行。經(jīng)濟全面進入新常態(tài)，各級財政收入增速下降，民生投入持續(xù)大幅增長的格局必將作出調(diào)整。對此，我們要主動適應，堅持量力而行、盡力而為，既要全面爭取、多元收入，更要精打細算、節(jié)儉辦事、節(jié)約發(fā)展。二靠制度，制度是管理的前提和保障是管理的依據(jù)，依法治國，從制度管理入手，強化全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范。

認真貫徹落實《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》，這是我國第一部醫(yī)療保險行業(yè)管理規(guī)章和行業(yè)標準。

三靠手段，如信息技術(shù)手段，懲罰與激勵手段、協(xié)商溝通手段等。建立合理費用分擔機制，避免參保人無病就醫(yī)，小病大養(yǎng)的現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院要樹立成本意識，節(jié)約服務成本，提高床位周轉(zhuǎn)率，開展日間手術(shù)。今后，醫(yī)院醫(yī)保管理主要工作是醫(yī)?？刭M，應用醫(yī)院醫(yī)?？刭M智能審核管理工具。通過技術(shù)手段強化醫(yī)?？刭M，保障醫(yī)院運營可持續(xù)。