宮頸疾病規(guī)范化篩查與診治進(jìn)展

2015-12ASC-US:意義未明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL：低分化度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL：高分化度鱗狀上皮內(nèi)病變ASC-H：不典型鱗狀上皮細(xì)胞傾向高度病變AGC：不典型腺上皮細(xì)胞CIS：鱗狀上皮原位癌AIS：腺上皮原位癌ECC：宮頸管搔刮術(shù)NILM:未見上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞ASCCP：美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會相關(guān)術(shù)語細(xì)胞學(xué)分類采用2001Bethesda系統(tǒng)術(shù)語LSIL：低級別的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL：高級別的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變組織學(xué)分類同2006版ASCCP指南，僅使用雙層分類系統(tǒng)宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（CIN1）：指低級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變，宮頸上皮內(nèi)瘤變2、3級（CIN2、3）：指高級別的宮頸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞學(xué)LSIL≠組織學(xué)的CIN1細(xì)胞學(xué)HSIL≠組織學(xué)CIN2、3重點指出3

一些需要更新的概念：

宮頸糜爛

宮頸納氏囊腫

冰山一角2007-9-18上海12PID診治進(jìn)展移行帶有哪些類型？I型、II型、III型移行帶I型II型III型1型TZ特點整個TZ可見滿意的陰道鏡圖象治療深度通常需要7-10mm適合消融性(ablative)處理或LEEP/LLETZESCCP2005.122型TZ特點通過器械幫助可以觀察到移行帶上界陰道鏡檢查滿意通常不適合消融性處理(ablativeprocedures)需要切除的深度達(dá)10-15mmESCCP2005.12涂片3級，移行帶內(nèi)移，不滿意陰道鏡圖象

HPV陽性，病理:宮頸鱗形細(xì)胞癌2009-08-262009-08-262009-08-262009-12-11激光治療4個月后

2012年ACS/ASCCP/ASCP宮頸癌篩查指南

人群推薦篩查方法＜21歲不篩查21～29歲每3年一次的單獨細(xì)胞學(xué)篩查30～65歲每5年一次的HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（優(yōu)先推薦）每3年一次的單獨細(xì)胞學(xué)篩查（可接受的）>65歲先前有合適的陰性篩查結(jié)果后就不再篩查美國癌癥協(xié)會（AmericanCancerSociety,ACS）美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP）美國臨床病理學(xué)會（AmericanSocietyforClinicalPathology,ASCP）28

2012年ASCCP/ACS/ASCP的觀點篩查需要識別可能進(jìn)展為浸潤癌的癌前病變（最大化篩查的益處）需要避免對一過性HPV感染及其相應(yīng)良性病變的篩查和不必要治療（最小化篩查的潛在危害）Theoptimalscreeningstrategyshouldidentifythosecervicalcancerprecursorslikelytoprogresstoinvasivecancers(maximizingthebenefitsofscreening)andavoidthedetectionandunnecessarytreatmentoftransientHPVinfectionanditsassociatedbenignlesionsthatarenotdestinedtobecomecancerous(minimizingthepotentialharmsassociatedwithscreening).2012年美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）指南：如果錐切后切緣或頸管內(nèi)取樣為CIN2,3，最好于治療后4～6個月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)及頸管內(nèi)取樣（BⅡ）也可采用再次診斷性切除術(shù)（CⅢ）如再次診斷性切除術(shù)難以實施，也可采用全子宮切除術(shù)（CⅢ）HaraldzurHausen

（1936-）aGermanvirologistfoundHPVDNAincervicalcancerandgenitalwartsin1976identifiedHPV16DNAincervicalcancertumorsbySouthernblotin1983receivedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2008人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)的持續(xù)性感染，是宮頸癌前病變和宮頸癌的基本原因AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin62:147-72,2012高危HPVDNA整合入人體DNA導(dǎo)致宮頸病變DNA環(huán)雙鏈打開L1、L2為兩種病毒外殼蛋白編碼，在預(yù)防HPV的疫苗中使用了L1在DNA轉(zhuǎn)錄整合到人體DNA時L1區(qū)可能丟失HPV

DNA整合入人體DNA后示意圖HumangDNAHumangDNAL2L1LCRE6E7E1E2HPVDNAE6、E7為兩種致癌蛋白編碼，它們是高危型HPV導(dǎo)致細(xì)胞變性的主要原因HPV的生長周期和致病機(jī)制E6可與p53結(jié)合,E7與Rb結(jié)合,導(dǎo)致這兩種抑癌基因失活,使細(xì)胞無限制生長;此外,E6還可以激活端粒體酶,通常認(rèn)為端粒酶的激活是細(xì)胞轉(zhuǎn)化的起始步驟,在細(xì)胞永生化和惡變過程中起重要作用。HPV型別與宮頸癌發(fā)生關(guān)鍵因素來自于韓國的Ho-SunChoi報道了韓國女性宮頸腺癌和宮頸鱗癌及癌前病變種HPV亞型的分布包括：2213例宮頸CIN2-3,614例宮頸鱗癌，65例原位腺癌，218例腺癌，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)類型不同，其HPV的基因型別分布是不同的。CIN2-3中最常見的基因型是HPV16、58、33、31和18，分別占37.1%、15.8%、8.2%、7.7%、6.6%。宮頸鱗癌中最常見的基因型別是HPV16、18、58、33、31，分別占54.1%、10.6%、9.6%、5.4%、5.0%。原位腺癌種最常見的基因型別是HPV16、18、45、53，分別占40%、40%、3.3%、3.3%。腺癌中最常見的型別是HPV18、16、45，分別占54.6%、27.8%、7.2%。病變CIN切除后再次手術(shù)的指征手術(shù)切緣陽性，且隨訪不能保證。隨訪過程中宮頸細(xì)胞學(xué)，陰道鏡和組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常。

有研究發(fā)現(xiàn)初次治療時年齡大于40歲，且手術(shù)切緣為高級別CIN的患者病變復(fù)發(fā)和持續(xù)性存在的風(fēng)險最大。HSIL患者切除子宮的手術(shù)指征1.LEEP術(shù)后切緣陽性。2.LEEP術(shù)時頸管補(bǔ)切為