臨床護理常用三基學(xué)問《基礎(chǔ)護理篇》.護理程序包括哪幾個步驟？護理程序包括評估、診斷、方案、實施和評價五個步驟。.資料收集的方法有哪些？①觀看;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。.病室相宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少？⑴病室溫度一般保持在18?22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22?24℃為宜。(2)病室濕度一般保持在50%?60%為宜。.常用臥位有哪幾種？各適用于哪些患者？⑴去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未糊涂的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。⑵中凹臥位：適用于休克患者。⑶屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗的患者。(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及協(xié)作胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。⑸半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。⑺俯臥位：適用于腰背部檢查或協(xié)作胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者彳亍十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。⑼頭高足低位：適用于頸椎骨折做顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。.特別患者更換臥位時有哪些留意事項？⑴對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者?應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后認真檢查，保持導(dǎo)管通暢。(2)頸椎或顱骨牽引者?翻身時不行放松牽引?并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后留意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。⑶顱腦手術(shù)者，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要留意頭部不行猛烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。⑷石膏固定者應(yīng)留意翻身后患處位置及局部肢體的血運狀況，防止受壓。⑸一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后留意傷口不行受壓。.約束具使用時有哪些留意事項？⑴嚴(yán)格把握應(yīng)用指征，留意維護患者自尊。⑵向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及留意事項，以取得理解和協(xié)作。⑶約束具只能短期使用，并定時松解，幫助患者常常更換體位。⑷使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊相宜;親密觀看約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。⑸紀(jì)錄使用約束具的緣由、時間、觀看結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。.苦痛的評估內(nèi)容有哪些？①苦痛的部位;②苦痛的時間;③苦痛的性質(zhì);④苦痛的程度;⑤苦痛的表達方式;⑥影響苦痛的因素;⑦苦痛對患者的影響?有無伴隨癥狀等。.常用的苦痛評估工具有哪些？①數(shù)字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。.如何應(yīng)用0?5文字描述法評估苦痛？。級無苦痛。1級輕度苦痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級中度苦痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級重度苦痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級猛烈苦痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。5級無法忍受：嚴(yán)峻干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。.壓瘡分為哪幾期？簡述其發(fā)生的緣由。依據(jù)其嚴(yán)峻程度和侵害深度,可以分為四期：①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。發(fā)生緣由：(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。(2)局部常常受潮濕或排泄物刺激。(3)石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)。(4)全身養(yǎng)分不良或水腫。.簡述機體活動能力的分度。。度：完全能獨立?可自由活動。1度：需要使用設(shè)施或器械(如拐杖、輪椅)。2度：需要他人的關(guān)心、監(jiān)護和教育。3度：既需要有人關(guān)心，也需要設(shè)施和器械。4度：完全不能獨立，不能參與活動。.簡述肌力的分級。0級：完全癱瘓，肌力完全丟失。1級：可見肌肉稍微收縮但無肢體運動。2級：可移動位置但不能抬起。3級：肢體能抬離但不能對抗阻力。4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。5級：肌力正常。.如何為脈搏短細的患者測量脈率？為脈搏短細患者測量脈率，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開頭，由聽心率者發(fā)出“起"、"?！笨诹?，計時I分鐘。.測量血壓的留意事項有哪些？(1)定期檢測、校對血壓計。(2)對需親密觀看血壓者?應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。(3)發(fā)覺血壓聽不清或特別，應(yīng)重測。⑷留意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的精確性。.測血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響？(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。(2)袖帶纏得過緊?可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。.何謂潮式呼吸？潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢?經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5?30秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。.冷療的禁忌部位有哪些？為什么？(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。(2)心前區(qū):以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。⑶腹部:以防腹瀉。(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。.熱療的禁忌證有哪些？(1)未明確診斷的急性腹痛。(2)面部危急三角區(qū)的感染。(3)各種臟器出血。⑷軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。⑸皮膚濕疹。(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎。(7)金屬移植物部位。(8)惡性病變部位。.鼻飼前應(yīng)評估的內(nèi)容有哪些？(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。⑵有無胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物＞100ml?則暫停鼻飼。.正常人24h尿量是多少？何謂多尿、少尿、無尿？正常人24h尿量約1000?2000ml，平均1500ml。多尿：指24h尿量常常超過2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。.簡述24h尿標(biāo)本的采集方法。(1)晨7點排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰盂)，至次曰晨7點，將最終一次尿液排入容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上。(2)將全部標(biāo)本混合勻稱?從中取出20ml左右的標(biāo)本?放在干凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。(3)某些特別化驗，需視詳細狀況添加防腐劑。.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些？(1)血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關(guān)，含紅細胞量多時呈洗肉水色。(2)血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。(3)膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見膿絲。.急性尿潴留的護理措施有哪些？(1)解除緣由。(2)促進排尿：對于術(shù)后尿潴留病人賜予誘導(dǎo)排尿，必要時在無菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造屢術(shù)者，做好膀胱造屢管的護理并保持通暢。(3)避開膀胱出血：一次放尿量不行超過1000ml?以免引起膀胱出血。.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些？(1)保持床單清沽、平整、干燥。(2)準(zhǔn)時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽,必要時涂皮膚爰護劑。(3)依據(jù)病情實行相應(yīng)的愛護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。.給藥時應(yīng)遵循哪些原則？(1)按醫(yī)囑要求精確給藥：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑?對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)了解清晰后方可給藥?避開盲目執(zhí)行。⑵嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。(3)平安正確給藥：合理把握給藥時間、方法，藥物備好后準(zhǔn)時分發(fā)使用。給藥前解釋并賜予用藥指導(dǎo)。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏史。(4)觀看用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依靠性、心情反應(yīng)等。.口服給藥時，留意事項有哪些？⑴需吞服的藥物通常用40~60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。(2)對牙齒有腐蝕作用的藥物?如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以爰護牙齒。(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不行嚼碎。(4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。(5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時服藥，以保證有效的血藥濃度。(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。(7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。一般狀況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。.口服鐵劑治療的留意事項有哪些？(1)為削減胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開頭?漸漸加至足量。(2)液體鐵劑可使牙齒染黑＞可用吸管或滴管服之。(3)鐵劑可與維生素C、果汁等同服，以利于汲取;忌與抑制鐵汲取的食物同服。⑷服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復(fù)?應(yīng)向患者說明緣由，消退顧慮。(5)按劑量、療程服藥?定期復(fù)查相關(guān)試驗室檢查。.常用的口腔護理溶液有哪幾種？各有何作用？名稱作用生理鹽水1%~3%過氧化氫溶液1%~4%清潔口腔，頂防感染；防腐、防臭，適用于口腔感染有碳酸氫鈉溶液0.02%洗必泰溶液0.02%潰爛、壞死組織者堿性溶液，適用于真菌感染清潔口映喃西林溶液0.1%醋酸溶液2%~3%硼腔?廣譜抗菌清潔口腔，廣譜抗菌適用于綠膿桿菌感染酸溶液0.08%甲硝口坐溶液酸性防腐劑，抑菌適用于厭氧菌感染.氧療分為哪幾種類型？各適用于哪類患者？(1)低濃度氧療:吸氧濃度＜40%。適用于：低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性堵塞性肺疾病等。(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%~60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。(3)高濃度氧療:吸氧濃度＞60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者?如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。(4)高壓氧療:指在特別的加壓艙內(nèi)，以2~3kg/cm2的壓力賜予100%的氧吸入?如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。.簡述氧療的留意事項。(1)重視病因。(2)保持呼吸道通暢。⑶選擇合適的氧療方式。(4)留意濕化和加溫。(5)定時更換和清潔消毒?防止污染和導(dǎo)管堵塞。(6)氧療效果評價。⑺防止爆炸與火災(zāi)。.氧氣濃度與氧流量如何進行換算？氧氣濃度(％)=21+4x氧流量(L/min).氧氣霧化吸入的留意事項有哪些？(1)正確使用供氧裝置，留意用氧平安，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。(2)霧化時指導(dǎo)患者用嘴深長吸氣后屏氣1~2秒?用鼻呼氣，氧氣流量6~8L/min.(3)留意觀看患者痰液排出狀況，霧化后幫助患者清潔口腔。.青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？(1)呼吸道堵塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。(2)循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)組、脈細弱、血壓下降、煩躁擔(dān)心等。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識丟失、抽搐、大小便失禁等。(4)其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有尊麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。.簡述青霉素過敏性休克的急搶救理措施。(1)立即停藥，使患者就地平臥。⑵立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，患兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml。⑶氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即預(yù)備氣管插管或協(xié)作施行氣管切開。(4)抗過敏。(5)訂正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。(6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。(7)親密觀看生命體征、尿量及其他病情變化，留意保暖，并做好病情動態(tài)紀(jì)錄?；颊呶疵撾x危急期前不宜搬動。.靜脈穿刺工具如何分類？依據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。依據(jù)導(dǎo)管的長度可分為：短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。.靜脈留置導(dǎo)管如何進行沖管及封管？(1)沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;PICC導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。(2)封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5?1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針?biāo)俣??確保留置導(dǎo)管內(nèi)布滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。.常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？(1)發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)正常;嚴(yán)峻者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。(2)急性肺水腫：患者突然消失呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)峻時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節(jié)律不齊。(3)靜脈炎：沿靜脈走向消失條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、苦痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。(4)空氣栓塞：患者感到胸部特別不適或有胸骨后苦痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)峻的發(fā)組，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及洪亮的、持續(xù)的“水泡音”。.簡述輸液中發(fā)生急性肺水腫的緣由及處理措施。緣由：(1)輸液速度過快?短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。(2)患者原有心肺功能不良。處理措施：(1)立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以削減下肢靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。(2)賜予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6?8L/min，同時濕化瓶內(nèi)加入20%?30%的乙醇溶液。(3)遵醫(yī)囑賜予冷靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈血流，每5?10min輪番放松一個肢體上的止血帶，可有效削減靜脈回心血量。癥狀緩解后，漸漸解除止血帶。.輸液中發(fā)生空氣栓塞時患者應(yīng)實行何種體位？為什么？輸液過程中發(fā)生空氣栓塞時應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，漸漸被汲取。.甘露醇使用中的留意事項有哪些？(1)嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避開藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。(2)不能與其他藥物混合靜滴.⑶靜脈滴注時，宜用大號針頭,250ml液體應(yīng)在20?30min內(nèi)靜滴完畢。(4)在應(yīng)用脫水劑的過程中?應(yīng)親密觀看出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好紀(jì)錄。(5)可使血容量快速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。.依據(jù)紅細胞膜上抗原的種類,血型分為哪幾種？A型：紅細胞膜上只有A抗原者。B型：紅細胞膜上只有B抗原者。AB型：紅細胞膜上有A、B兩種抗原者。(4)0型：紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。.成分輸血的留意事項有哪些？(1)某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，以新奇血為宜?必需在24h內(nèi)輸入體內(nèi)(從采血開頭計時)。(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血試驗。(3)輸血前依據(jù)醫(yī)囑賜予抗過敏藥物。(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。.常見的輸血反應(yīng)有哪些？①發(fā)熱反應(yīng);②過敏反應(yīng);③溶血反應(yīng);④大量輸血反應(yīng);⑤細菌污染反應(yīng);⑥疾病感染等。.輸血中發(fā)生過敏反應(yīng)如何處理？(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，賜予抗過敏藥物。(2)中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5?1ml?靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。(3)呼吸困難者賜予氧氣吸入，嚴(yán)峻喉頭水腫行氣管切開。(4)循環(huán)衰竭者賜予抗休克治療。.輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的緣由有哪些？如何處理？緣由：(1)輸入了異型血。(2)輸入了變質(zhì)血。(3)Rh因子所致溶血。處理措施：(1)立即停止輸血，并通知醫(yī)生。(2)賜予氧氣吸入?建立靜脈通道?遵醫(yī)囑賜予升壓藥或其他藥物治療。(3)將余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗室進行檢驗。⑷雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣?爰護腎臟。(5)堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。(6)嚴(yán)密觀看生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測每小時尿量，做好紀(jì)錄。(7)若消失休克癥狀，應(yīng)進行抗休克治療。(8)心'理護理：勸慰患者，消退其緊急、恐驚心理。.病情觀看主要包括哪些內(nèi)容？一般狀況的觀看：發(fā)育與體型、飲食與養(yǎng)分狀態(tài)、面容與表情、體位、姿態(tài)與步態(tài)、皮膚與黏膜等。(2)生命體征的觀看。(3)意識狀態(tài)的觀看。(4)瞳孔的觀看。(5)心理狀態(tài)的觀看。(6)特別檢查或藥物治療的觀看。(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀看。.如何推斷不同程度的意識障礙？⑴嗜睡：最輕程度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒?醒后能正確、簡潔而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快入睡