卒中患者膈肌功能評(píng)估的應(yīng)用研究進(jìn)展〔〕:

摘要：近年來，腦卒中發(fā)病率逐漸上升，至2022年，腦卒中已成為中國(guó)單病種致殘率最高的疾病【1】。有研究說明，腦卒中患者存在呼吸肌功能減弱，膈肌作為人類呼吸的主要?jiǎng)恿?，提供平靜呼吸時(shí)75%左右的吸氣動(dòng)力【2】，腦卒中后膈肌萎縮，膈肌構(gòu)造及位移發(fā)生改變，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸活動(dòng)受限、咳嗽無(wú)力、耐力降低以及肺活量、肺總量降低等，從而增加卒中后肺部感染、腦卒中相關(guān)性肺炎、呼吸衰竭等相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重功能障礙，使患者難以回歸生活及重返工作崗位【3】，因此，對(duì)膈肌功能的評(píng)估對(duì)卒中患者來說至關(guān)重要，本文對(duì)膈肌功能的多種檢測(cè)方法的評(píng)定方式、評(píng)價(jià)指標(biāo)、臨床意義等研究進(jìn)展進(jìn)展歸納綜述。

關(guān)鍵詞：卒中；膈肌功能；電生理；超聲

本文引用格式：何霞,敖麗娟.卒中患者膈肌功能評(píng)估的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(96):50-51.

TheApplicationofDiaphragmFunctionEvaluationinStrokePatients

HEXia,AOLi-juan*

(SchoolofRehabilitation,KunmingMedicalUniversity,KunmingYunnan)

ABSTRACT:Inrecentyears,theincidenceofstrokehasincreased.By2022,strokehasbeethediseasewiththehighestrateofdisabilityinsinglediseaseinChina.Studieshaveshownthatpatientswithstrokehavereducedrespiratorymusclefunction,andthediaphragmisthemaindrivingmuscleofhumanbreathing,providingabout75%ofinspiratorypowerduringrestbreathing.Diaphragmaticatrophyafterstroke,changesindiaphragmaticstructureanddisplacement,leadingtorestrictedrespiratoryactivity,coughweakness,decreasedendurance,anddecreasedlungcapacity,totallungvolume,etc，increasetheriskofpost-strokelunginfection,stroke-relatedpneumonia,respiratoryfailureandotherrelateddiseases,increasepatientmortality,prolonghospitalstay,increasedysfunction,makeitdifficultforpatientstoreturntolifeandreturntowork,Therefore,assessmentofdiaphragmfunctioniscriticalforstrokepatients,Thispapersummarizestheresearchprogressofevaluationmethods,evaluationindexesandclinicalsignificanceofvariousmethodsformeasuringdiaphragmaticfunction.

KEYWORDS:Stroke;Diaphragmaticfunction;Electrophysiology;Ultrasound

1膈肌生理解剖及功能

膈肌是指位于胸腹腔之間的穹窿形扁薄闊肌，由位于穹隆中間的中心肌腱、自中心肌腱放射狀發(fā)散至前部及背部的肌纖維、膈肌胸腔附著區(qū)域〔ZOA〕三大局部組成。腰部起自1-3腰椎椎體，第2腰椎橫突及第12肋，肋部起自7-12肋內(nèi)面，胸骨部起自劍突后面【4】。其中中心肌腱不具有自主收縮功能，在膈肌收縮期間，肌纖維變短，導(dǎo)致膈肌胸腔附著區(qū)域變厚，中心肌腱向下、向前推移腹腔臟器，使胸廓的上下徑增大，完成吸氣動(dòng)作【5】，呼氣時(shí)，膈肌舒張，膈穹隆上升，胸廓上下徑變小。膈肌由慢型、抗疲勞〔I型〕和快型〔II型〕三種肌纖維組成，分別在膈肌低強(qiáng)度、永久性呼吸循環(huán)、快速劇烈活動(dòng)中發(fā)揮作用【6】。膈肌受雙側(cè)膈神經(jīng)支配，以對(duì)側(cè)穿插支配為主，膈神經(jīng)是支配膈肌的唯一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，發(fā)自頸3-5前支，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣、前斜角肌外緣及前面進(jìn)入胸腔【7】。

2卒中后膈肌功能障礙的發(fā)活力制

膈肌功能障礙的定義為：膈肌最大收縮才能的喪失，從而導(dǎo)致吸氣才能下降及呼吸肌耐力受損[8]，膈肌功能障礙可包括膈肌收縮才能局部喪失〔膈肌無(wú)力〕和膈肌收縮功能完全喪失〔膈肌癱瘓〕【4】。膈肌通過以下兩種通路受大腦控制：自大腦皮質(zhì)至呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的皮質(zhì)脊髓通路，此通路可實(shí)現(xiàn)隨意呼吸；另一通路為從髓質(zhì)經(jīng)脊髓腹外側(cè)下行至呼吸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的延髓通路，此通路控制自主呼吸。有研究發(fā)現(xiàn)腦干上部病變所致偏癱也可導(dǎo)致膈肌功能受損[9]。卒中后膈肌功能障礙的發(fā)活力制主要考慮以下三類因素[5,10]：①原發(fā)性損傷：原發(fā)病變?cè)羁芍苯訐p害相應(yīng)的呼吸中樞、形成繼發(fā)神經(jīng)纖維順行性和逆行性損害、破壞神經(jīng)纖維運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路等途徑，使膈肌受損；②繼發(fā)性損傷：多見于卒中后并發(fā)癥引起的呼吸肌肌力、耐力、協(xié)調(diào)性和構(gòu)造的改變；③醫(yī)源性損傷：研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣可導(dǎo)致肌纖維萎縮和損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致膈肌功能下降。

3膈肌功能評(píng)定方法

3.1直接測(cè)量法

X線測(cè)量法：可較直觀地看到膈肌位置，患者采用站立位，對(duì)胸部進(jìn)展后前位攝像，對(duì)于有單側(cè)膈肌麻木的患者，X線可表現(xiàn)為患側(cè)膈肌升高，考慮為膈肌受損后收縮功能下降，不能完成膈肌最大收縮，從而患側(cè)膈肌位置比健側(cè)更高，雙側(cè)膈肌位置間隔相差2cm時(shí)考慮有臨床意義【6】，X線檢測(cè)膈肌位置具有較好的敏感性，但膈肌位置上下可受多種疾病因素影響，如肺不張、肺或縱膈腫塊以及腹水等，均有可能導(dǎo)致膈肌位置上移，且X線需要健側(cè)作為比照，故僅能顯示單側(cè)病變所導(dǎo)致膈肌位置改變，當(dāng)雙側(cè)均有病變時(shí)，并不能做出比照，AlfredoChetta等人[11]研究發(fā)現(xiàn)，將胸部X線檢查結(jié)果與TWPDI結(jié)果相關(guān)聯(lián)時(shí)，胸部X線片的假陰性和假陽(yáng)性率分別為10%和56%，特異性僅為44%，且該檢查將使患者遭受一定程度射線危害，故臨床意義不大。

超聲成像測(cè)量法：作為一種非侵入性、非電離成像技術(shù),由Cohen等人[12]于1969年首次用于測(cè)量膈肌功能，如今評(píng)估膈肌功能方面已廣泛使用，既往研究說明：超聲評(píng)價(jià)膈肌厚度、厚度變化及挪動(dòng)度可間接反響膈肌收縮功能狀態(tài)，超聲測(cè)量尸體的膈肌厚度與尸檢后直接卡尺測(cè)量的膈肌厚度有明顯線性相關(guān)性，有研究者應(yīng)用超聲測(cè)量膈肌挪動(dòng)度發(fā)現(xiàn)與肺功能親密相關(guān)，并且測(cè)得的膈肌挪動(dòng)度與X線透視和MRI測(cè)得的膈肌挪動(dòng)度一致，提示超聲測(cè)量膈肌厚度的方法可靠，超聲評(píng)估膈肌功能的主要指標(biāo)有：B型超聲測(cè)量膈肌厚度、膈肌厚度分?jǐn)?shù)、M型超聲測(cè)膈肌活動(dòng)度等指標(biāo)。超聲測(cè)量膈肌厚度：受檢者取仰臥位，上身傾斜30°，取B型線性高頻探頭〔ge;7.5MHz，通常10-13MHz[12]〕置于受檢者右腋前線與第8-9肋間交點(diǎn)，假設(shè)看不到膈肌，可上移至7-8肋間，膈肌圖像由三層結(jié)締組織組成，分別為兩側(cè)高回聲區(qū)〔胸膜層、腹膜層〕和中間混合型回聲區(qū)〔由無(wú)回聲膈肌組織及高回聲的筋膜組成〕。分別測(cè)量平靜呼氣末膈肌厚度〔功能殘氣位〕、最大吸氣末膈肌厚度〔用力肺活量〕，分別測(cè)量3次取平均值，并可計(jì)算膈肌厚度從平靜呼氣末向最大吸氣末的變化〔膈肌厚度分?jǐn)?shù)〕,膈肌厚度分?jǐn)?shù)=〔最大吸氣末膈肌厚度-平靜呼氣末膈肌厚度〕/平靜呼氣末膈肌厚度，既往研究說明，膈肌厚度分?jǐn)?shù)與最大吸氣壓之間存在顯著相關(guān)，提示膈肌厚度變化能反響膈肌收縮功能，且比單純測(cè)量膈肌厚度更敏感。超聲測(cè)量膈肌活動(dòng)度：受試者取一樣體位，取低頻探頭〔2.5-5MHz〕[8]置于右側(cè)鎖骨中線與肋弓下緣交點(diǎn)處定位膈肌，再切換至M型形式，分別測(cè)量平靜呼吸時(shí)膈肌活動(dòng)度、用力吸氣時(shí)膈肌活動(dòng)度。超聲測(cè)量膈肌功能已被證明與大多數(shù)膈肌影像檢查評(píng)估方法在準(zhǔn)確度上具有很好相關(guān)性[12]，Boussuges[13]等人測(cè)量了210例〔男：女=150:60〕安康成人膈肌活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)平靜呼吸時(shí)左側(cè)平均活動(dòng)度為1.80.4cm，右側(cè)平均活動(dòng)度為1.80.3cm，雙側(cè)無(wú)顯著差異；深呼吸時(shí)左側(cè)平均活動(dòng)度為7.31cm，右側(cè)平均活動(dòng)度為6.61.3cm，且男性膈肌活動(dòng)度大于女性。

膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)法：膈肌受膈神經(jīng)支配，通過測(cè)量膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，可初步區(qū)分神經(jīng)源性和肌源性膈肌功能障礙。膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)：在雙側(cè)頸部膈神經(jīng)體表投影處采用電刺激或磁刺激興奮膈神經(jīng)，并在膈肌處記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。刺激點(diǎn)置于平甲狀軟骨上緣程度、胸鎖乳突肌后緣處，以受試者產(chǎn)生膈肌收縮帶動(dòng)的胸腹部振動(dòng)及"打嗝";為刺激成功標(biāo)志，但也有研究提出在胸鎖乳突肌的胸骨和鎖骨頭之間進(jìn)展刺激可減少臂叢神經(jīng)帶來的干擾。記錄方法可有外表電極、食管內(nèi)電極、氣管內(nèi)電極〔適用于氣管插管患者〕【6】。ANNIEDIONNE等人[14]在11名安康志愿者身上搜集了6種不同的外表電極記錄位置，分別采集了埋伏期、波幅、波幅下面積等數(shù)據(jù)，得出以下結(jié)論：將記錄電極置于胸骨上5cm，參考電極沿肋緣往下，間隔記錄電極16cm處，所測(cè)得的波幅為0.660.20mV，埋伏期為6.540.77ms，比照6種記錄位置，此電極位置測(cè)出的平均振幅最大且最穩(wěn)定。此記錄位置不涉及肋骨計(jì)數(shù)或多電極重新定位，是最簡(jiǎn)單，最快速的方法[15]。經(jīng)雙側(cè)膈神經(jīng)磁刺激引起膈肌收縮所產(chǎn)生的負(fù)壓被認(rèn)為是測(cè)量膈肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)，在刺激過程中，可記錄食管和胃內(nèi)壓力之間的差異〔twitchtransdiaphragmaticpressure,twPdi〕或氣切患者氣管內(nèi)導(dǎo)管末端壓力之間的差異〔twitchmouthortrachealpressures，twPmo)，通常twPdi

參考文獻(xiàn)

【1】付娟娟,馮慧,潘化平.腦卒中患者膈肌功能評(píng)估與康復(fù)干預(yù)臨床研究[J].康復(fù)學(xué)報(bào),2022,29(02):36-40.

【2】ParkGY,KimSR,KimYW,etal.DecreasedDiaphragmExcursioninStrokePatientsWithDysphagiaasAssessedbyM-ModeSonography[J].ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation,2022,96(1):114-121.

【3】HannawiY,HannawiB,RaoCPV,etal.Stroke-AssociatedPneumonia:MajorAdvancesandObstacles[J].CerebrovascularDiseases,2022,35(5):430-443.

【4】MccoolFD,TzelepisGE.DysfunctionoftheDiaphragm[J].NEnglJMed,2022,366(10):932-942.

【5】VetrugnoL,GuadagninGM,BarbariolF,etal.UltrasoundImagingforDiaphragmDysfunction:ANarrativeLiteratureReview[J].JCardiothoracVascAnesth2022.

【6】Dubeacute;Bruno-Pierre,MartinD.DiaphragmDysfunction:DiagnosticApproachesandManagementStrategies[J].JournalofClinicalMedicine,2022,5(12):113-.

【7】VoyvodaN,Yuuml;cel,C,KarataG,etal.Anevaluationofdiaphragmaticmovementsinhemiplegicpatients[J].TheBritishJournalofRadiology,2022,85(1012):411-414.

[8]SferrazzaPapaGF,PellegrinoGM,DiMarcoF,etal.AReviewoftheUltrasoundAssessmentofDiaphragmaticFunctioninClinicalPractice[J].Respiration,2022.

[9]CohenE,MierA,HeywoodP,etal.Diaphragmaticmovementinhemiplegicpatientsmeasuredbyultrasonography[J].Thorax,1994,49(9):890-895.

[10]王璐,陸曉.腦卒中患者肺功能障礙康復(fù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2022,33(06):112-116.

[11]ChettaA,RehmanAK,MoxhamJ,etal.Chestradiographycannotpredictdiaphragmfunction[J].RespirMed,2022,99(1):0-44.

[12]SarwalA,WalkerFO,CartwrightMS.Neuromuscularultrasoundforevaluationofthediaphragm[J].MuscleNerve,2022,47(3):319-329.

[13]BoussugesA,GoleY,BlancP.DiaphragmaticMotionStudiedbyM-ModeUltrasonography[J].Chest,2022,135(2):391-400.

[14]DionneA,ParkesA,EnglerB,etal.Determinationofthebestelectrodepositionforrecordingofthediaphragmpoundmuscleactionpotential[J].MuscleNerve,2022,40(1):37-41.

[15]Resman-GasperscA,PodnarS.Phrenicnerveconductionstudies:Technicalaspectsandnormativedata[J].MuscleNerve,2022,37(1):36-41.

[16]周停,王紅星.膈肌功能神經(jīng)電生理評(píng)定的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù),