-阻滯劑治療慢性冠心病新進(jìn)展上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院心臟科施仲偉-阻滯劑顯著改善冠心病患者預(yù)后上海瑞金醫(yī)院施仲偉慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。減輕癥狀改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，-受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。只要無禁忌證，-受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國心絞痛指南G?teborgMetoprololTrial

倍他樂克顯著減少心?；颊咚劳雎蔐ancet1981,ii:823-827上海瑞金醫(yī)院施仲偉70605040302010累計(jì)死亡例數(shù)102030405060 7080 90入選后天數(shù)安慰劑p=0.024*倍他樂克死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015-阻滯劑治療心肌梗死：療效確鑿上海瑞金醫(yī)院施仲偉Beneficialeffectsofmetoprololonsuddendeathinfivepooledpost-infarctiontrialsCumulativeNumberofSuddendeathP=0.0021201008060402000123Follow-up(years)Metoprolol(62/2753)Placebo(104/2721)猝死率降低42%STEMI的二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）CLASSI除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（A級(jí)證據(jù)）伴有中~重度心力衰竭的患者，-阻滯劑治療應(yīng)采用逐步上調(diào)劑量的方案。（B級(jí)證據(jù)）CLASSIIa無禁忌證的低危患者采用-阻滯劑治療是合理的。（A級(jí)證據(jù)）上海瑞金醫(yī)院施仲偉慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議（Ⅰ類）使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（B）使用-受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血（A）當(dāng)不能耐受-受體阻滯劑或-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（A）、長效硝酸酯類（C）或尼可地爾（C）作為減輕癥狀的治療藥物當(dāng)-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（B）合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（B）高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國心絞痛指南InternationalMulticenterAnGinaExerciseStudy(IMAGE)國際多中心心絞痛運(yùn)動(dòng)研究上海瑞金醫(yī)院施仲偉-阻滯劑相對(duì)禁忌證和絕對(duì)禁忌證上海瑞金醫(yī)院施仲偉有嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用-受體阻滯劑外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證慢性肺心病患者可小心使用高度選擇性的1-受體阻滯劑沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用-受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)上海瑞金醫(yī)院施仲偉高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206中國心絞痛指南201752例心肌梗死后患者資料分析

（美國心血管協(xié)作計(jì)劃）患者特征隨訪2年中死亡危險(xiǎn)（%）相對(duì)危險(xiǎn)（95%可信區(qū)間）用-阻滯劑不用-阻滯劑黑人16.523.00.72（0.66~0.79）慢性阻塞性肺病16.827.80.60（0.57~0.63）哮喘11.919.70.60（0.57~0.63）糖尿病17.026.60.64（0.60~0.69）Q波心肌梗死0（0.57~0.63）非Q波心肌梗死14.423.90.60（0.57~0.63）慢性心力衰竭17.428.90.60（0.57~0.63）既往心肌梗死16.825.10.67（0.62~0.72）上海瑞金醫(yī)院施仲偉-阻滯劑長期治療對(duì)死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例數(shù)藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合計(jì)7391*396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%*非糖尿病患者6559例，糖尿病患者832例上海瑞金醫(yī)院施仲偉心肌梗死后患者應(yīng)使用-受體阻滯劑

美國醫(yī)學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)即使在那些有相對(duì)禁忌證如哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重外周血管病、P-R>0.24s、或中~重度左心衰竭的患者中，-受體阻滯劑降低死亡率和減少再次心肌梗死的效益實(shí)際上超過了該類藥物的危險(xiǎn)性。上海瑞金醫(yī)院施仲偉慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)具有內(nèi)在擬交感活性的-阻滯劑心臟保護(hù)作用較差更傾向于使用選擇性1-受體阻滯劑，如美托洛爾或比索洛爾要指出的是，目前被廣泛使用的阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率高潤霖.中華心血管病雜志2007,35:195-206上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國心絞痛指南治療高血壓：一個(gè)好的-受體阻滯劑脂溶性–內(nèi)在擬交感活性+1-選擇性上海瑞金醫(yī)院施仲偉施仲偉的公式心肌梗死后-阻滯劑的長期治療

無內(nèi)源擬交感神經(jīng)活性的藥物才能降低死亡率-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性藥物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NSYusufS,etal.ProgCardiovascDis1985上海瑞金醫(yī)院施仲偉1-選擇性-受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1-受體不良反應(yīng)更少見不影響糖代謝：安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝不增加氣道阻力：合并慢支、肺氣腫的患者安全性更高對(duì)外周血管阻力影響小上海瑞金醫(yī)院施仲偉阿替洛爾vs安慰劑或不治療阿替洛爾組（n=2625）安慰劑組（n=3767）相對(duì)危險(xiǎn)（95%CI）總死亡率342(13.0)502(13.3)1.01(0.89~1.15)心血管病死亡率205(7.8)302(8.0)0.99(0.83~1.18)心肌梗死189(7.2)273(7.2)0.99(0.83~1.19)腦卒中209(8.0)310(8.2)0.85(0.72~1.01)CarlbergB,etal.Lancet2004,364:1684-1689上海瑞金醫(yī)院施仲偉心肌梗死后該用哪個(gè)-受體阻滯劑?心肌梗死后能夠降低死亡率的證據(jù)確鑿的-阻滯劑，是美托洛爾、噻嗎洛爾、普萘洛爾和醋丁洛爾但是在許多國家中，使用最多的卻是阿替洛爾，后者并無令人信服的降低死亡率效果這一矛盾現(xiàn)象的產(chǎn)生，是由于對(duì)重要臨床試驗(yàn)結(jié)果的宣傳力度不夠，未能將有用的信息傳遞給在第一線工作的臨床醫(yī)師上海瑞金醫(yī)院施仲偉??慢性穩(wěn)定