支氣管哮喘

（Asthma）

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1支氣管哮喘

（Asthma）Achronicinflammatorydisorderoftheairways2AchronicinflammatoryCharacterizedby

1、episodicairwaynarrowing

2、

increasedreactivity

3、

pharmacologicandspontanoudreversibility3Characterizedby3Theclassictriadofsymptoms：

1、Episodicexpiratorydyspnea2、persistentwheeze3、ChroniccoughOtherassociatedsymptoms：

1、chestpainortightness2、sputumproduction4Theclassictriadofsymptoms：不可逆性狹窄氣道重塑5不可逆性狹窄5全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）

GlobalInitiativeforAsthma6全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）GlobalInitia流行病學(xué)（Epidemiology）

Incidence：1-13%

1—4%inChina5—10%inUSA7流行病學(xué)（Epidemiology）Incidence：1病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEARGeneticfactors：Environmentalfactors：8病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathoge哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子9哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子神經(jīng)Precipitatingfactors10Precipitatingfactors1011111212Pathogenesis1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-reaction）2、氣道炎癥（Airwayinflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airwayhighreaction）4、神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）13Pathogenesis1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-rPathology14Pathology14151516161717臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）Symptoms：

Signs：

wheezingsoundprolongedexpiratorysoundtachycardiaparadoxicalpulssecyanosisnote---silentchest18臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）Symptom實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（Investigations）

1、肺功（Lungfunction）：（1）通氣功能：阻塞性通氣功能障礙

decraedFEV1，F(xiàn)EV1/FVC%MMER，

decreasedPEFincreasedRV19實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（Investigations）1、肺功（2）激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest)目的：測定氣道反應(yīng)性適應(yīng)癥:FEV1>70%定性判斷:FEV1下降>20%定量判斷：PD20-FEV1,PC20-FEV120（2）激發(fā)試驗(yàn)20(3)舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest）目的：測定氣流受限的可逆性陽性：FEV1增加>15%，且絕對值增加>200ml21(3)舒張?jiān)囼?yàn)21(4)PEF及變異率目的：判斷氣道通氣功能變化日變異率>20%22(4)PEF及變異率222、動(dòng)脈血?dú)夥治觯℅asbloodanalysis）PHA-aDO2PaO2PaCO2A-aDO2（1）resp.alkalosis：

decresedPaO2，PaCO2，PHrised

（2）resp.acidosis：

decresedPaO2，risedPaCO2

（3）metablicacidosis：232、動(dòng)脈血?dú)夥治?33、胸部X線檢查（ChestX-ray）4、痰液檢查5、特異性變應(yīng)原檢查：體外體內(nèi)皮膚吸入

243、胸部X線檢查（ChestX-ray）24診斷25診斷25DiagnosisStandard1.Symptoms2.Signs3.Pharmacologicandspontanoudreversibilityotherdisease4.Atypicalasthma：

specialtests26DiagnosisStandard1.Sympto分期病情分級分期:急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期27分期病情分級分期:急性發(fā)作期27Stages：acuteattackingstageremissionstage28Stages：acuteattackingstage急性發(fā)作期病情分級輕度中度重度危重29急性發(fā)作期病情分級29慢性持續(xù)期病情分級第一級間歇第二級輕度持續(xù)第三級中度持續(xù)第四級嚴(yán)重持續(xù)30慢性持續(xù)期病情分級30鑒別診斷

(Iffentialdiagnosis)

CardiacasthmaChronicasthmaticbronchitisLungcancerAllergiclungdiseases：

eosinophiliclungdisease

31鑒別診斷

(Iffentialdiagnosis)

Car并發(fā)癥(Complicatins)PneumothoraxAtelectasisMediastinalemphysemaLunginfectionsEmphsemaBronchiectasisInterstitialpneumoniaPulmonaryfibrosisPulmonaryheartdisease32并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax治療(Treatment)

Letthepatientswithasthmaworkingandlivinglikethehealthpersons。

FromGINA33治療(Treatment)33一、脫離變應(yīng)原(Identifyandavoidextrinsicfactors)二.藥物治療

(Drugtreatment)34一、脫離變應(yīng)原34Drugs1.緩解哮喘發(fā)作---Bronchodilators：（1)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑(agitatorofb2adrenergicreceptor)shortacting：4-6h，salbutamolterbutalinelongacting：10-12h，salmaterolformoterol

35Drugs1.緩解哮喘發(fā)作---BronchodilatoMethods：inhalationoralmedicationintravenousinjection36Methods：inhalation36機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震顫

β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高37機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAM(2）抗膽堿藥

阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者常用藥：霧化異丙托溴銨副作用：口干，口苦，痰粘稠38(2）抗膽堿藥38（3）茶堿類（theophyline）：機(jī)理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛清除抗炎與激素有協(xié)同作用39（3）茶堿類（theophyline）：39國內(nèi)外的地位用法口服控釋型注射常用藥物氨茶堿喘定多索茶堿40國內(nèi)外的地位40副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測日注射量<1克41副作用消化道41(二)控制哮喘發(fā)作----抗炎藥1.

糖皮質(zhì)激素最有效藥物抑制炎性細(xì)胞活化遷抑制細(xì)胞因子生成抑制炎性介質(zhì)釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性劑型吸入布地奈德倍氯美松口服強(qiáng)的松靜脈甲強(qiáng)龍地塞米松氫考42(二)控制哮喘發(fā)作----抗炎藥42副作用聯(lián)合用藥問題43副作用432.

白三稀受體拮抗劑孟魯斯特扎魯斯特442.白三稀受體拮抗劑443.色苷酸鈉抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)4.其他：酮替酚曲尼斯特氯雷他定

453.色苷酸鈉45

三.急性發(fā)作期的治療

(Thetreatmentofacuteattackingstage)

46

三.急性發(fā)作期的治療

(Thetreatmentof輕度:吸入激素200-500微克BDP

短效興奮劑口服興奮劑控釋片,

小量茶堿控釋片47輕度:吸入激素200-500微克BDP47中度:500-1000微克BDP規(guī)則吸入或口服長效興奮劑口服LT激動(dòng)劑口服激素靜脈注射茶堿48中度:500-1000微克BDP48重度及危重度持續(xù)霧化吸入β2

興奮劑靜脈注射茶堿和沙丁氨醇白三稀拮抗劑靜脈注射激素水電酸堿平衡機(jī)械通氣49重度及危重度49四.長期治療間歇至輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)50四.長期治療50五.免疫療法特異性(脫敏療法)(減敏療法)非特異性51五.免疫療法51教育與管理

(EducationandManagement)

哮喘之家(Thehomeofpatientswithasthma)PEF：recordindiarytreatmentplan52教育與管理

(EducationandManagemen預(yù)后(Prognosis)53預(yù)后(Prognosis)53

支氣管哮喘

（Asthma）

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科54支氣管哮喘

（Asthma）Achronicinflammatorydisorderoftheairways55AchronicinflammatoryCharacterizedby

1、episodicairwaynarrowing

2、

increasedreactivity

3、

pharmacologicandspontanoudreversibility56Characterizedby3Theclassictriadofsymptoms：

1、Episodicexpiratorydyspnea2、persistentwheeze3、ChroniccoughOtherassociatedsymptoms：

1、chestpainortightness2、sputumproduction57Theclassictriadofsymptoms：不可逆性狹窄氣道重塑58不可逆性狹窄5全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）

GlobalInitiativeforAsthma59全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）GlobalInitia流行病學(xué)（Epidemiology）

Incidence：1-13%

1—4%inChina5—10%inUSA60流行病學(xué)（Epidemiology）Incidence：1病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEARGeneticfactors：Environmentalfactors：61病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathoge哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子62哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子神經(jīng)Precipitatingfactors63Precipitatingfactors1064116512Pathogenesis1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-reaction）2、氣道炎癥（Airwayinflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airwayhighreaction）4、神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）66Pathogenesis1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-rPathology67Pathology14681569167017臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）Symptoms：

Signs：

wheezingsoundprolongedexpiratorysoundtachycardiaparadoxicalpulssecyanosisnote---silentchest71臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）Symptom實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（Investigations）

1、肺功（Lungfunction）：（1）通氣功能：阻塞性通氣功能障礙

decraedFEV1，F(xiàn)EV1/FVC%MMER，

decreasedPEFincreasedRV72實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（Investigations）1、肺功（2）激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest)目的：測定氣道反應(yīng)性適應(yīng)癥:FEV1>70%定性判斷:FEV1下降>20%定量判斷：PD20-FEV1,PC20-FEV173（2）激發(fā)試驗(yàn)20(3)舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest）目的：測定氣流受限的可逆性陽性：FEV1增加>15%，且絕對值增加>200ml74(3)舒張?jiān)囼?yàn)21(4)PEF及變異率目的：判斷氣道通氣功能變化日變異率>20%75(4)PEF及變異率222、動(dòng)脈血?dú)夥治觯℅asbloodanalysis）PHA-aDO2PaO2PaCO2A-aDO2（1）resp.alkalosis：

decresedPaO2，PaCO2，PHrised

（2）resp.acidosis：

decresedPaO2，risedPaCO2

（3）metablicacidosis：762、動(dòng)脈血?dú)夥治?33、胸部X線檢查（ChestX-ray）4、痰液檢查5、特異性變應(yīng)原檢查：體外體內(nèi)皮膚吸入

773、胸部X線檢查（ChestX-ray）24診斷78診斷25DiagnosisStandard1.Symptoms2.Signs3.Pharmacologicandspontanoudreversibilityotherdisease4.Atypicalasthma：

specialtests79DiagnosisStandard1.Sympto分期病情分級分期:急性發(fā)作期慢性持續(xù)期緩解期80分期病情分級分期:急性發(fā)作期27Stages：acuteattackingstageremissionstage81Stages：acuteattackingstage急性發(fā)作期病情分級輕度中度重度危重82急性發(fā)作期病情分級29慢性持續(xù)期病情分級第一級間歇第二級輕度持續(xù)第三級中度持續(xù)第四級嚴(yán)重持續(xù)83慢性持續(xù)期病情分級30鑒別診斷

(Iffentialdiagnosis)

CardiacasthmaChronicasthmaticbronchitisLungcancerAllergiclungdiseases：

eosinophiliclungdisease

84鑒別診斷

(Iffentialdiagnosis)

Car并發(fā)癥(Complicatins)PneumothoraxAtelectasisMediastinalemphysemaLunginfectionsEmphsemaBronchiectasisInterstitialpneumoniaPulmonaryfibrosisPulmonaryheartdisease85并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax治療(Treatment)

Letthepatientswithasthmaworkingandlivinglikethehealthpersons。

FromGINA86治療(Treatment)33一、脫離變應(yīng)原(Identifyandavoidextrinsicfactors)二.藥物治療

(Drugtreatment)87一、脫離變應(yīng)原34Drugs1.緩解哮喘發(fā)作---Bronchodilators：（1)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑(agitatorofb2adrenergicreceptor)shortacting：4-6h，salbutamolterbutalinelongacting：10-12h，salmaterolformoterol

88Drugs1.緩解哮喘發(fā)作---BronchodilatoMethods：inhalationoralmedicationintravenousinjection89Methods：inhalation36機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震顫

β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高90機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAM(2）抗膽堿藥

阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者常用藥：霧化異丙托溴銨副作用：口干，口苦，痰粘稠91(2）抗膽堿藥38（3）茶堿類（theophyline）：機(jī)理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛清除抗炎與激素有協(xié)同作用92（3）茶堿類（theophyline）：39國內(nèi)外的地位用法口服控釋型注射常用藥物氨茶堿喘定多索茶堿93國內(nèi)外的地位40副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測日注射量<1克94副作用消化道41(二)控制哮喘發(fā)作----抗炎藥