推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱1主講：張謹(jǐn)主任醫(yī)師張瑾，主任醫(yī)師。中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會針刀專業(yè)委員會理事，臺灣中醫(yī)醫(yī)學(xué)會榮譽理事長，南京新中醫(yī)學(xué)研究院副院長，北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)客座教授。

1984年畢業(yè)于湖南省中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系（本科），從事疼痛臨床治療工作20余年。在18年的臨床實踐中，精心治學(xué)，創(chuàng)新求實、追求完美，不僅博采各家之長，并以女性特有的細(xì)膩和悟性，在慢性疑難痛癥的診斷思路和針刀治療手法上不斷創(chuàng)新和改良。

2007年以來一直受聘廣州中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，撰寫有關(guān)論文10余篇，參加國際國內(nèi)學(xué)術(shù)交流大會，多次獲獎，并在國內(nèi)多家學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表。先后榮獲“全國針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展突出貢獻獎”，“中華醫(yī)學(xué)脊柱名醫(yī)”等稱號，對于她在醫(yī)學(xué)方面的成就，廣州電視新聞臺、《民營經(jīng)濟報》《廣東科技報》都有專題報道。主講：張謹(jǐn)主任醫(yī)師張瑾，主任醫(yī)師。中華中醫(yī)藥學(xué)2

運動系統(tǒng)解剖總論運動系統(tǒng)由骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌組成。骨借助關(guān)節(jié)連接構(gòu)成骨骼，對人體起支持、保護作用，并作為運動的杠桿。骨骼肌的收縮，牽動骨以關(guān)節(jié)為樞紐運動。骨骼肌是實現(xiàn)人體運動的動力器官。運動系統(tǒng)解剖總論運動系統(tǒng)由骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌組成。骨借助關(guān)3推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件4推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件5推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件6骨與骨之間借纖維組織、軟骨相連，稱為骨連結(jié)——關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)7人體骨骼肌約有600余塊，絕大多數(shù)附著在骨骼上。成年骨骼肌約占人體體重的40%(女性為35%)。四肢肌占全身骨骼肌總重量的80%，其中下肢肌占50%，上肢肌占30%。骨骼肌人體骨骼肌約有600余塊，絕大多數(shù)附著在骨骼上。成年骨骼肌約8骨骼肌的結(jié)構(gòu)每塊肌肉都可分為中部的肌腹和兩端的肌腱兩部分肌腹由肌纖維組成，有舒縮功能。肌腱由致密結(jié)締組織組成，無收縮功能。附著于骨骼上。肌腱肌腹肌腱腱膜骨骼肌的結(jié)構(gòu)每塊肌肉都可分為中部的肌腹和兩端的肌腱兩部分肌腱9一、脊柱脊柱是由26個可活動的椎骨和23個椎間盤，124個關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)囊、韌帶及椎旁肌肉共同組成的具有彎曲、扭轉(zhuǎn)、并支撐身體大部分重量，協(xié)調(diào)身體各種運動的一套系統(tǒng)。。一、脊柱脊柱是由26個可活動的椎骨和23個椎間盤，110椎骨

胸椎（12個）腰椎（5個）骶骨（1個）頸椎（7個）尾骨（1個）頸曲胸曲腰曲骶曲從側(cè)面觀察，脊柱有頸、胸、腰、骶4個生理性彎曲。其中頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后椎骨胸椎（12個）腰椎（5個）骶骨（1個）頸椎（7個）尾骨11椎骨的一般形態(tài)1個椎體：椎間盤1個椎弓：2個椎弓根、2個椎間孔、2個椎板。1個椎孔：椎管——脊髓。7個突起：1個棘突、個2橫突、4個（上下）關(guān)節(jié)突椎骨的一般形態(tài)1個椎體：椎間盤12椎體椎弓根橫突椎孔上關(guān)節(jié)突椎弓板棘突正面觀椎體椎弓根橫突椎孔上關(guān)節(jié)突椎弓板棘突正面觀13側(cè)面觀

側(cè)面觀

14椎間盤：為連結(jié)相鄰兩個椎骨體之間的纖維軟骨盤，成人共有23個。由纖維環(huán)和髓核構(gòu)成的。作用：連接椎體承受壓力，吸收震蕩，減緩沖擊以保護腦有利于脊柱向各種方向運動椎間盤：15腰椎間盤后外側(cè)較薄弱，容易突出壓迫坐骨神經(jīng)而成腰椎間盤突出癥。腰椎間盤后外側(cè)較薄弱，容易突出壓迫坐骨神經(jīng)而成腰椎間盤突出癥16腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理腰椎肌肉慢性損傷、痙攣，腰椎動態(tài)平衡失調(diào)，生理弧度向后凸或側(cè)彎，破裂之纖維環(huán)或髓核隨腰椎曲度向后或側(cè)方突出，壓迫神經(jīng)根。椎間盤隨腰椎后凸（側(cè)凸）而突出壓迫神經(jīng)根示意圖腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理椎間盤隨腰椎后凸（側(cè)凸）而突出17腰椎間盤退變（纖維環(huán)變薄、撕裂，髓核水分減少，軟骨終板變薄、鈣化等）——椎間隙變窄，后關(guān)節(jié)錯位，關(guān)節(jié)囊損傷、粘連、肥厚，骨贅增生，椎間孔變小，神經(jīng)根受壓。腰神經(jīng)（前支和后支）卡壓，其所支配的下肢肌肉、筋膜痙攣，血管緊張，血運障礙，造成繼發(fā)損傷，尤其是臀肌的繼發(fā)損傷，又反過來卡壓坐骨神經(jīng)干，從而加重下肢的疼痛。腰椎間盤退變（纖維環(huán)變薄、撕裂，髓核水分減少，軟骨終板變薄、18腰椎間盤突出癥治療思路松解腰椎肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊的痙攣、鈣化，調(diào)整脊柱的力平衡，矯正腰椎后凸的曲度和側(cè)彎的畸形，使椎間盤隨腰椎弧度的改善移開神經(jīng)根。松解腰椎間孔內(nèi)外口的粘連和增生，給神經(jīng)根減壓。松解臀部及下肢肌肉筋膜的緊張、痙攣，消除坐骨神經(jīng)的繼發(fā)卡壓。腰椎間盤突出癥治療思路19脊柱的肌肉淺層肌：斜方肌背闊肌肩胛提肌菱形肌脊柱的肌肉淺層?。盒狈郊”抽熂〖珉翁峒×庑渭?0推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件21起點：起于胸椎以上的后正中線（枕外隆凸、項韌帶及全部胸椎棘突）。止點：止于鎖骨外側(cè)方、肩峰和肩胛岡。斜方肌起點：起于胸椎以上的后正中線（枕外隆凸、項韌帶及全部胸椎棘突22功能：近固定時，肌纖維收縮使肩胛骨上提、下降、上回旋和后縮功能：23遠(yuǎn)固定時，肌纖維收縮使頭向同側(cè)屈、后仰（伸）、脊柱向?qū)?cè)回旋、脊柱伸。

遠(yuǎn)固定時，肌纖維收縮使頭向同側(cè)屈、后仰（伸）、脊柱向?qū)?cè)回旋24起點：起于下6胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部及下3肋骨側(cè)面。止點：止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。功能：近固定時，使上臂伸、內(nèi)收和內(nèi)旋。遠(yuǎn)固定時，拉軀干向上，并協(xié)助吸氣。背闊肌起點：起于下6胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部及下3肋25肩胛提肌起點：起于上位4頸椎橫突。止點：止于肩胛骨上角。功能：近固定時，使肩胛骨上提和下回旋。遠(yuǎn)固定時，一側(cè)收縮使頭和脊柱向同側(cè)屈和回旋；兩側(cè)收縮使脊柱頸段伸。肩胛提肌起點：起于上位4頸椎橫突。26推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件27菱形肌

起點：起于下2頸椎和上4胸椎的棘突。止點：止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣功能：近固定時，使肩胛骨上提、后縮和下回旋遠(yuǎn)固定時，兩側(cè)收縮使脊住伸。菱形肌起點：起于下2頸椎和上4胸椎的棘突。28中層肌：均為呼吸肌，能提肋助吸氣。上后鋸肌下后鋸肌中層?。壕鶠楹粑。芴崂咧鼩?。上后鋸肌下后鋸肌29豎脊?。杭?、最長肌、髂肋肌位置：縱列于背部正中線兩側(cè)，呈長索狀。起點：骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜。止點：棘肌止于頸、胸椎的棘突；最長肌止于頸、胸椎的橫突和顳骨乳突；髂肋肌止于肋骨的肋角。深層肌

最長肌髂肋肌棘肌豎脊?。杭　⒆铋L肌、髂肋肌深層肌最長肌髂肋肌棘肌30功能：下固定時，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈，兩側(cè)收縮，使頭和脊柱伸，并協(xié)助呼氣。

功能：下固定時，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈，兩側(cè)收縮，使頭和脊柱31脊柱與四肢、內(nèi)臟的關(guān)系人體以脊柱為軸心，與其他組織共同構(gòu)成人體的支架和胸腔、腹腔、盆腔。人體的四肢和內(nèi)臟器官就懸掛在這些由脊柱支撐的支架上。脊柱與四肢、內(nèi)臟的關(guān)系32推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件33脊柱各椎骨連成的椎管內(nèi)有脊髓，脊髓是除大腦以外的第二生命中樞，它發(fā)出的神經(jīng)與四肢、軀干、內(nèi)臟相聯(lián)系，又與腦的各級中樞廣泛聯(lián)系。脊柱各椎骨連成的椎管內(nèi)有脊髓，脊髓是除大腦以外的第二生命中樞34脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)35脊柱與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系循行于脊背的經(jīng)絡(luò)有：督脈：行于脊柱的后正中線，總督一身之陽氣，陽脈之海，通于大腦。膀胱經(jīng)：行于脊柱兩側(cè)。膀胱一線行于后正中線旁開1.5寸，排列著五臟六腑的腧穴，可調(diào)節(jié)五臟六腑功能。膀胱二線行于后正中線旁開3寸。華佗夾脊：后正中線旁開0.5寸。脊柱與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系36脊柱的重要性因為脊柱是人體的主干，與全身四肢百骸、五臟六腑密切相關(guān)。所以脊柱的損傷，無論是肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)或脊髓的損傷，不僅可以引起頸肩腰腿痛、肢體麻木或癱瘓，還可通過影響脊柱附近的內(nèi)臟、血管和管理內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的功能異常，從而出現(xiàn)各種復(fù)雜的癥狀，如：頭痛、頭暈、耳鳴、頭昏、視力障礙、腦震蕩后遺癥、血壓波動、心律失常、胸悶胸痛、哮喘、類冠心病、胃痛、消化不良、結(jié)腸功能紊亂（腹痛、腹瀉、便秘）、一側(cè)上肢或下肢涼、痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)……等。脊柱的重要性因為脊柱是人體的主干，與全身四肢百骸、五臟六腑密37推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件38第四節(jié)喘證10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四節(jié)喘證10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)39喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征者謂之喘證。喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動40喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張”?！鹅`樞，本臟》篇：“肺高則上氣肩息”。提出肺為主病之臟，并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)?！端貑枴の逍啊菲f：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”《素問·舉痛論》又說：“勞則喘息汗出。”指出喘證病因既有外感，也有內(nèi)傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經(jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝?！碧崾敬m以肺為主，亦涉及它臟。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，亦包括“喉中水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹。辨證分虛實兩大類，并列方治療。金元時期的醫(yī)家對喘證的論述各有補充。如劉河間論喘因于火熱，他說“病寒則氣衰而息微，病熱則氣甚而息粗……故寒則息遲氣微，熱則息數(shù)氣粗而為喘也?！痹ぶ斓はJ(rèn)識到七情、飽食、體虛等皆可成為內(nèi)傷致喘之因，在《丹溪心法·喘》中說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”。明代張景岳把喘證歸納成虛實兩大證。如《景岳全書·喘促》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！敝赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《f臨證指南醫(yī)案·喘》說：“在肺為實，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎。”這些論點，對指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈41喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。為此必要時當(dāng)結(jié)合辨病，與有關(guān)章節(jié)互參，以便全面分析疾病的特點，并掌握其不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，均可參照本節(jié)辨證施治。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所42【病因病機】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【病因病機】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)43喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。外感為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷為飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等導(dǎo)致肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納而成。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。44一、病因1．外邪侵襲常因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內(nèi)遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機壅阻，上逆作喘。若表邪未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，亦氣逆作喘?；蛞蝻L(fēng)熱外襲，內(nèi)犯于肺，肺氣壅實，清肅失司；或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發(fā)為喘逆。如《景岳全書·喘促》說：“實喘之證，以邪實在肺也，非風(fēng)寒則火邪耳?！?0/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、病因1．外邪侵襲常因重感風(fēng)寒，邪襲于肺452．飲食不當(dāng)過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰；痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促?！度数S直指方》說：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促?！奔词侵柑迪眼帐⒌拇C而言。如復(fù)加外感誘發(fā)，可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯雜證候。若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘。若濕痰轉(zhuǎn)從寒化，可見寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道，發(fā)為喘促。3．情志所傷情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。《醫(yī)學(xué)入門·喘》所說“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即屬此類。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．飲食不當(dāng)過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健464．勞欲久病慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促，故《證治準(zhǔn)繩·喘》說：“肺虛則少氣而喘”。或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上出于肺，出多人少，逆氣上奔為喘。正如《醫(yī)貫·喘》所言：“真元損耗，喘出于肺氣之上奔……乃氣不歸原也。”若腎陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實之候。此外，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可因氣虛而喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4．勞欲久病慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣47二、病機喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失所主，亦可少氣不足以息，而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病機喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺48喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致飾腎出納失常，且無以氣虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆49喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟，心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心50喘證的預(yù)后與病程的長短、病邪的性質(zhì)、病位的深淺有關(guān)。一般而論，實喘易治，虛喘難療。實喘由于邪氣壅阻，祛邪利肺則愈，故治療較易；虛喘為氣失攝納，根本不固，補之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致反復(fù)發(fā)作，往往喘甚而致汗脫，故難治。《臨證指南醫(yī)案·喘》曾言：“若由外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)，此喘證之實者也；若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤，用藥亦難奏效，此喘證之屬虛者也?！薄夺t(yī)宗必讀·喘》亦說：“治實者攻之即效，無所難也。治虛者補之未必即效，須悠久成功，其間轉(zhuǎn)折進退，良非易也?！惫蕦Υ摯瓚?yīng)持之以恒地調(diào)治。若實喘邪氣閉肺，喘息上氣，胸悶如窒，呼吸窘迫，身熱不得臥，脈急數(shù)者，虛喘見足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻煽，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者，為下虛上盛，陰陽離決，孤陽浮越，沖氣上逆之危脫證候，必須及時救治，慎重處理。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的預(yù)后與病程的長短、病邪的性質(zhì)、病位的深淺有關(guān)。一般而51【診查要點】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【診查要點】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)52一、診斷依據(jù)1．以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、診斷依據(jù)1．以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，532．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘54二、病證鑒別10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病證鑒別10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)551．喘證與氣短兩者同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接，出多人少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚。但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1．喘證與氣短兩者同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口562．喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中，哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。正如《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”。喘未必兼哮，而哮必兼喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張57三、相關(guān)檢查10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、相關(guān)檢查10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)58喘證發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無于濕性噦音或哮鳴音。胸部X片及CT檢查，心電圖檢查，可協(xié)助鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，或為心源性的如心衰。同時可配合血常規(guī)、檢測血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、痰培養(yǎng)、血氣分析、肺功能測定等檢查。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無于濕性噦音或哮鳴音。胸部59【辨證論治】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【辨證論治】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)60一、辨證要點喘證的辨證首當(dāng)分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚?！毒霸廊珪ご佟吩疲骸皩嵈撸瑲忾L而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不能及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也?！?0/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、辨證要點喘證的辨證首當(dāng)分清虛實。實喘者呼吸深長61實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。虛喘應(yīng)辨病變臟器。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴旮面色蒼白，顴紅，怕冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程62二、治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以63三、證治分類(一)實喘1．風(fēng)寒壅肺證喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。證機概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。麻黃湯宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒熱身痛者；華蓋散功能宣肺化痰，用于喘咳胸悶，痰氣不利者。兩方比較，前者解表散寒力強，后方降氣化痰功著。常用藥：麻黃、紫蘇溫肺散寒；半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前化痰利氣。若表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰白清稀，量多起沫，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰；若咳喘重，胸滿氣逆者，加射于、前胡、厚樸、紫菀宣肺降氣化痰。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、證治分類(一)實喘1．風(fēng)寒壅肺證64如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。10/652．表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。證機概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。本方有宣肺泄熱、降氣平喘的功效，適用于外有表證，肺熱內(nèi)郁，咳喘上氣，目脹睛突，惡寒發(fā)熱，脈浮大者。常用藥：麻黃宣肺解表；黃芩、桑白皮、石膏清泄里熱；蘇子、杏仁、半夏、款冬花降氣化痰。表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而663。痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。證機概要：邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。本方有清熱肅肺化痰之功，適用于喘息，胸膈煩悶，痰吐黃濁。常用藥：桑白皮、黃芩清泄肺熱；知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍清化痰熱定喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3。痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或67如身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、苡仁，清熱瀉肺，化痰泄?jié)幔桓瓪獠煌?，痰涌便秘，加瓜蔞仁、大黃或風(fēng)化硝，通腑清肺瀉壅。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)如身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶684．痰濁阻肺證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口粘不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。證機概要：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。二陳湯燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。三子養(yǎng)親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔滑膩者。兩方同治痰濕，前者重點在胃，痰多脘痞者適用；后者重點在肺，痰涌氣急者較宜。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肅肺化痰降逆。痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，納少，神疲，便溏，加黨參、白術(shù)健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細(xì)辛；痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4．痰濁阻肺證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰695．肺氣郁痹證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。乎素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。證機概要：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。本方可行氣開郁降逆，適用于肝氣郁結(jié)之胸悶氣憋，呼吸短促。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼行氣解郁；蘇子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5．肺氣郁痹證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促70肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品以增強解郁之力；若有心悸、失眠者加百合、合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志等寧心；若氣滯腹脹，大便秘結(jié)，可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品以增強解71在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。10/22/272(二)虛喘重．肺氣虛耗證喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。證機概要：肺氣虧虛，氣失所主?；蚍侮幰嗵摚摶鹕涎?，肺失清肅。治法：補肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散合補肺湯加減。生脈散益氣養(yǎng)陰，以氣陰不足者為宜。補肺湯重在補肺益腎，適用于喘咳乏力，短氣不足以息等肺腎氣虛之證。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草補益肺氣。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(二)虛喘重．肺氣虛耗證喘促短氣，氣怯聲低73若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘；偏陰虛者加補肺養(yǎng)陰之晶，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子；咳痰稠黏，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺。病重時常兼腎虛，喘促不已，動則尤甚，加山萸肉、胡桃肉、臍帶等補腎納氣。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳74兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補中益氣湯，補脾養(yǎng)肺，益氣升陷。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合752．腎虛不納證喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機概要：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。治法：補腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。前方溫補腎陽，用于喘息短氣，形寒肢冷，跗腫。后方取人參、蛤蚧補氣納腎，用于咳喘乏力，動則為甚，吸氣難降。前者偏于溫陽，后者長于益氣；前方用于久喘而勢緩者，后方適于喘重而勢急者。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車等溫腎納氣；配熟地、當(dāng)歸滋陰助陽。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．腎虛不納證喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難76若臍下筑筑跳動，氣從少腹上沖胸咽，為腎失潛納，加紫石英、磁石、沉香等鎮(zhèn)納之；喘劇氣怯，不能稍動，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)若臍下筑筑跳動，氣從少腹上沖胸咽，為腎失潛納，加紫石英、磁77腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣。藥用生地、天門冬、麥門冬、龜板膠、當(dāng)歸養(yǎng)陰；五味子、訶子斂肺納氣。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣。78本證一般以陽氣虛者為多見，若陰陽兩虛者應(yīng)分清主次處理。若喘息漸平，善后調(diào)理可常服紫河車、胡桃肉以補腎固本納氣。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本證一般以陽氣虛者為多見，若陰陽兩虛者應(yīng)分清主次處理。若喘793．正虛喘脫證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。證機概要：肺氣欲絕，心腎陽衰。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3．正虛喘脫證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不80治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。前方扶陽固脫，后方用以鎮(zhèn)攝腎氣，而蛤蚧可溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。常用藥：人參、黃芪、炙甘草補益肺氣；山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧(粉)攝納腎氣；龍骨、牡蠣斂汗固脫。若陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)，加附子、干姜；陰虛甚，氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)，加麥冬、玉竹，人參改用西洋參；神昧不清，加丹參、遠(yuǎn)志、菖蒲安神祛痰開竅；浮腫加茯苓、炙蟾皮、萬年青根強心利水。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹81【預(yù)防調(diào)護】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【預(yù)防調(diào)護】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)82對于喘證的預(yù)防，平時要慎風(fēng)寒，適寒溫，節(jié)飲食，少食黏膩和辛熱刺激之品，以免助濕生痰動火；已病則應(yīng)注意早期治療，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而誘發(fā)，忌煙酒，遠(yuǎn)房事，調(diào)情志，飲食清淡而富有營養(yǎng)。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體的抗病能力，但活動量應(yīng)根據(jù)個人體質(zhì)強弱而定，不宜過度疲勞。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對于喘證的預(yù)防，平時要慎風(fēng)寒，適寒溫，節(jié)飲食，少食黏膩和辛83【結(jié)語】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【結(jié)語】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)84喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴(yán)重者可致喘脫。病因外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。辨證治療以虛實為綱。實喘有邪，其治在肺，當(dāng)祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當(dāng)培補攝納，須辨所病臟器，予以補肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應(yīng)予急救，當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特85【臨證備要】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【臨證備要】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)861．注意寒熱的轉(zhuǎn)化互見。喘證的證候之間，存在著一定的聯(lián)系。臨床辨證除分清實喘、虛喘之外，還應(yīng)注意寒熱的轉(zhuǎn)化。如實喘中的風(fēng)寒壅肺證，若風(fēng)寒失于表散，人里化熱，可出現(xiàn)表寒肺熱；痰濁阻肺證，若痰郁化熱，或痰阻氣壅，血行瘀滯，又可呈現(xiàn)痰熱郁肺，或痰瘀阻肺證。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1．注意寒熱的轉(zhuǎn)化互見。喘證的證候之間，存在著一定的聯(lián)系。872．掌握虛實的錯雜。本病在反復(fù)發(fā)作過程中，每見邪氣尚實而正氣已虛，表現(xiàn)肺實腎虛的“下虛上實”證。因痰濁壅肺，見咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛于下，見腰酸，下肢欠溫，脈沉細(xì)或兼滑。治療宜化痰降逆，溫腎納氣，以蘇子降氣湯為代表方，并根據(jù)上盛下虛的主次分別處理。上盛為主加用杏仁、白芥子、萊菔子，下虛為主加用補骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因陽虛飲停，上凌心肺，泛溢肌膚，而見喘咳心悸，胸悶，咯痰清稀，肢體浮腫，尿少，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。治當(dāng)溫腎益氣行水，用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根等。若痰飲凌心，心陽不振，血脈瘀阻，致面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫，脈10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．掌握虛實的錯雜。本病在反復(fù)發(fā)作過程中，每見邪氣尚實而正88結(jié)代者，可加用活血化瘀之丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)結(jié)代者，可加用活血化瘀之丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等。1893。虛喘尤重治腎，補正當(dāng)辨陰陽。虛喘有補肺、補腎及健脾、養(yǎng)心的不同治法，且每多相關(guān)，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用，但腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸原，使根本得固。扶正除辨別臟器所屬外，須進一步辨清陰陽。陽虛者溫養(yǎng)陽氣，陰虛者滋陰填精，陰陽兩虛者根據(jù)主次酌情兼顧。一般而論，以溫陽益氣為主。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3。虛喘尤重治腎，補正當(dāng)辨陰陽。虛喘有補肺、補腎及健脾、養(yǎng)904．對于喘脫的危重證候，尤當(dāng)密切觀察，及時采取應(yīng)急措施。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4．對于喘脫的危重證候，尤當(dāng)密切觀察，及時采取應(yīng)急措施。191推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱92主講：張謹(jǐn)主任醫(yī)師張瑾，主任醫(yī)師。中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀醫(yī)學(xué)分會委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會針刀專業(yè)委員會理事，臺灣中醫(yī)醫(yī)學(xué)會榮譽理事長，南京新中醫(yī)學(xué)研究院副院長，北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)客座教授。

1984年畢業(yè)于湖南省中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系（本科），從事疼痛臨床治療工作20余年。在18年的臨床實踐中，精心治學(xué)，創(chuàng)新求實、追求完美，不僅博采各家之長，并以女性特有的細(xì)膩和悟性，在慢性疑難痛癥的診斷思路和針刀治療手法上不斷創(chuàng)新和改良。

2007年以來一直受聘廣州中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，撰寫有關(guān)論文10余篇，參加國際國內(nèi)學(xué)術(shù)交流大會，多次獲獎，并在國內(nèi)多家學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表。先后榮獲“全國針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展突出貢獻獎”，“中華醫(yī)學(xué)脊柱名醫(yī)”等稱號，對于她在醫(yī)學(xué)方面的成就，廣州電視新聞臺、《民營經(jīng)濟報》《廣東科技報》都有專題報道。主講：張謹(jǐn)主任醫(yī)師張瑾，主任醫(yī)師。中華中醫(yī)藥學(xué)93

運動系統(tǒng)解剖總論運動系統(tǒng)由骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌組成。骨借助關(guān)節(jié)連接構(gòu)成骨骼，對人體起支持、保護作用，并作為運動的杠桿。骨骼肌的收縮，牽動骨以關(guān)節(jié)為樞紐運動。骨骼肌是實現(xiàn)人體運動的動力器官。運動系統(tǒng)解剖總論運動系統(tǒng)由骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌組成。骨借助關(guān)94推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件95推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件96推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件97骨與骨之間借纖維組織、軟骨相連，稱為骨連結(jié)——關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)98人體骨骼肌約有600余塊，絕大多數(shù)附著在骨骼上。成年骨骼肌約占人體體重的40%(女性為35%)。四肢肌占全身骨骼肌總重量的80%，其中下肢肌占50%，上肢肌占30%。骨骼肌人體骨骼肌約有600余塊，絕大多數(shù)附著在骨骼上。成年骨骼肌約99骨骼肌的結(jié)構(gòu)每塊肌肉都可分為中部的肌腹和兩端的肌腱兩部分肌腹由肌纖維組成，有舒縮功能。肌腱由致密結(jié)締組織組成，無收縮功能。附著于骨骼上。肌腱肌腹肌腱腱膜骨骼肌的結(jié)構(gòu)每塊肌肉都可分為中部的肌腹和兩端的肌腱兩部分肌腱100一、脊柱脊柱是由26個可活動的椎骨和23個椎間盤，124個關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)囊、韌帶及椎旁肌肉共同組成的具有彎曲、扭轉(zhuǎn)、并支撐身體大部分重量，協(xié)調(diào)身體各種運動的一套系統(tǒng)。。一、脊柱脊柱是由26個可活動的椎骨和23個椎間盤，1101椎骨

胸椎（12個）腰椎（5個）骶骨（1個）頸椎（7個）尾骨（1個）頸曲胸曲腰曲骶曲從側(cè)面觀察，脊柱有頸、胸、腰、骶4個生理性彎曲。其中頸曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后椎骨胸椎（12個）腰椎（5個）骶骨（1個）頸椎（7個）尾骨102椎骨的一般形態(tài)1個椎體：椎間盤1個椎弓：2個椎弓根、2個椎間孔、2個椎板。1個椎孔：椎管——脊髓。7個突起：1個棘突、個2橫突、4個（上下）關(guān)節(jié)突椎骨的一般形態(tài)1個椎體：椎間盤103椎體椎弓根橫突椎孔上關(guān)節(jié)突椎弓板棘突正面觀椎體椎弓根橫突椎孔上關(guān)節(jié)突椎弓板棘突正面觀104側(cè)面觀

側(cè)面觀

105椎間盤：為連結(jié)相鄰兩個椎骨體之間的纖維軟骨盤，成人共有23個。由纖維環(huán)和髓核構(gòu)成的。作用：連接椎體承受壓力，吸收震蕩，減緩沖擊以保護腦有利于脊柱向各種方向運動椎間盤：106腰椎間盤后外側(cè)較薄弱，容易突出壓迫坐骨神經(jīng)而成腰椎間盤突出癥。腰椎間盤后外側(cè)較薄弱，容易突出壓迫坐骨神經(jīng)而成腰椎間盤突出癥107腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理腰椎肌肉慢性損傷、痙攣，腰椎動態(tài)平衡失調(diào)，生理弧度向后凸或側(cè)彎，破裂之纖維環(huán)或髓核隨腰椎曲度向后或側(cè)方突出，壓迫神經(jīng)根。椎間盤隨腰椎后凸（側(cè)凸）而突出壓迫神經(jīng)根示意圖腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理椎間盤隨腰椎后凸（側(cè)凸）而突出108腰椎間盤退變（纖維環(huán)變薄、撕裂，髓核水分減少，軟骨終板變薄、鈣化等）——椎間隙變窄，后關(guān)節(jié)錯位，關(guān)節(jié)囊損傷、粘連、肥厚，骨贅增生，椎間孔變小，神經(jīng)根受壓。腰神經(jīng)（前支和后支）卡壓，其所支配的下肢肌肉、筋膜痙攣，血管緊張，血運障礙，造成繼發(fā)損傷，尤其是臀肌的繼發(fā)損傷，又反過來卡壓坐骨神經(jīng)干，從而加重下肢的疼痛。腰椎間盤退變（纖維環(huán)變薄、撕裂，髓核水分減少，軟骨終板變薄、109腰椎間盤突出癥治療思路松解腰椎肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊的痙攣、鈣化，調(diào)整脊柱的力平衡，矯正腰椎后凸的曲度和側(cè)彎的畸形，使椎間盤隨腰椎弧度的改善移開神經(jīng)根。松解腰椎間孔內(nèi)外口的粘連和增生，給神經(jīng)根減壓。松解臀部及下肢肌肉筋膜的緊張、痙攣，消除坐骨神經(jīng)的繼發(fā)卡壓。腰椎間盤突出癥治療思路110脊柱的肌肉淺層?。盒狈郊”抽熂〖珉翁峒×庑渭〖怪募∪鉁\層肌：斜方肌背闊肌肩胛提肌菱形肌111推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件112起點：起于胸椎以上的后正中線（枕外隆凸、項韌帶及全部胸椎棘突）。止點：止于鎖骨外側(cè)方、肩峰和肩胛岡。斜方肌起點：起于胸椎以上的后正中線（枕外隆凸、項韌帶及全部胸椎棘突113功能：近固定時，肌纖維收縮使肩胛骨上提、下降、上回旋和后縮功能：114遠(yuǎn)固定時，肌纖維收縮使頭向同側(cè)屈、后仰（伸）、脊柱向?qū)?cè)回旋、脊柱伸。

遠(yuǎn)固定時，肌纖維收縮使頭向同側(cè)屈、后仰（伸）、脊柱向?qū)?cè)回旋115起點：起于下6胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部及下3肋骨側(cè)面。止點：止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。功能：近固定時，使上臂伸、內(nèi)收和內(nèi)旋。遠(yuǎn)固定時，拉軀干向上，并協(xié)助吸氣。背闊肌起點：起于下6胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部及下3肋116肩胛提肌起點：起于上位4頸椎橫突。止點：止于肩胛骨上角。功能：近固定時，使肩胛骨上提和下回旋。遠(yuǎn)固定時，一側(cè)收縮使頭和脊柱向同側(cè)屈和回旋；兩側(cè)收縮使脊柱頸段伸。肩胛提肌起點：起于上位4頸椎橫突。117推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件118菱形肌

起點：起于下2頸椎和上4胸椎的棘突。止點：止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣功能：近固定時，使肩胛骨上提、后縮和下回旋遠(yuǎn)固定時，兩側(cè)收縮使脊住伸。菱形肌起點：起于下2頸椎和上4胸椎的棘突。119中層肌：均為呼吸肌，能提肋助吸氣。上后鋸肌下后鋸肌中層?。壕鶠楹粑?，能提肋助吸氣。上后鋸肌下后鋸肌120豎脊?。杭?、最長肌、髂肋肌位置：縱列于背部正中線兩側(cè)，呈長索狀。起點：骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜。止點：棘肌止于頸、胸椎的棘突；最長肌止于頸、胸椎的橫突和顳骨乳突；髂肋肌止于肋骨的肋角。深層肌

最長肌髂肋肌棘肌豎脊肌：棘肌、最長肌、髂肋肌深層肌最長肌髂肋肌棘肌121功能：下固定時，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈，兩側(cè)收縮，使頭和脊柱伸，并協(xié)助呼氣。

功能：下固定時，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈，兩側(cè)收縮，使頭和脊柱122脊柱與四肢、內(nèi)臟的關(guān)系人體以脊柱為軸心，與其他組織共同構(gòu)成人體的支架和胸腔、腹腔、盆腔。人體的四肢和內(nèi)臟器官就懸掛在這些由脊柱支撐的支架上。脊柱與四肢、內(nèi)臟的關(guān)系123推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件124脊柱各椎骨連成的椎管內(nèi)有脊髓，脊髓是除大腦以外的第二生命中樞，它發(fā)出的神經(jīng)與四肢、軀干、內(nèi)臟相聯(lián)系，又與腦的各級中樞廣泛聯(lián)系。脊柱各椎骨連成的椎管內(nèi)有脊髓，脊髓是除大腦以外的第二生命中樞125脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)126脊柱與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系循行于脊背的經(jīng)絡(luò)有：督脈：行于脊柱的后正中線，總督一身之陽氣，陽脈之海，通于大腦。膀胱經(jīng)：行于脊柱兩側(cè)。膀胱一線行于后正中線旁開1.5寸，排列著五臟六腑的腧穴，可調(diào)節(jié)五臟六腑功能。膀胱二線行于后正中線旁開3寸。華佗夾脊：后正中線旁開0.5寸。脊柱與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系127脊柱的重要性因為脊柱是人體的主干，與全身四肢百骸、五臟六腑密切相關(guān)。所以脊柱的損傷，無論是肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)或脊髓的損傷，不僅可以引起頸肩腰腿痛、肢體麻木或癱瘓，還可通過影響脊柱附近的內(nèi)臟、血管和管理內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的功能異常，從而出現(xiàn)各種復(fù)雜的癥狀，如：頭痛、頭暈、耳鳴、頭昏、視力障礙、腦震蕩后遺癥、血壓波動、心律失常、胸悶胸痛、哮喘、類冠心病、胃痛、消化不良、結(jié)腸功能紊亂（腹痛、腹瀉、便秘）、一側(cè)上肢或下肢涼、痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)……等。脊柱的重要性因為脊柱是人體的主干，與全身四肢百骸、五臟六腑密128推拿按摩解剖診斷學(xué)基礎(chǔ)——總論脊柱課件129第四節(jié)喘證10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四節(jié)喘證10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)130喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征者謂之喘證。喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動131喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張”?！鹅`樞，本臟》篇：“肺高則上氣肩息”。提出肺為主病之臟，并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)。《素問·五邪》篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》又說：“勞則喘息汗出。”指出喘證病因既有外感，也有內(nèi)傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝?！碧崾敬m以肺為主，亦涉及它臟。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，亦包括“喉中水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹。辨證分虛實兩大類，并列方治療。金元時期的醫(yī)家對喘證的論述各有補充。如劉河間論喘因于火熱，他說“病寒則氣衰而息微，病熱則氣甚而息粗……故寒則息遲氣微，熱則息數(shù)氣粗而為喘也。”元·朱丹溪認(rèn)識到七情、飽食、體虛等皆可成為內(nèi)傷致喘之因，在《丹溪心法·喘》中說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”。明代張景岳把喘證歸納成虛實兩大證。如《景岳全書·喘促》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出了喘證的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《f臨證指南醫(yī)案·喘》說：“在肺為實，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點，對指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈132喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。為此必要時當(dāng)結(jié)合辨病，與有關(guān)章節(jié)互參，以便全面分析疾病的特點，并掌握其不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，均可參照本節(jié)辨證施治。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所133【病因病機】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【病因病機】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)134喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。外感為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷為飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等導(dǎo)致肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納而成。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。135一、病因1．外邪侵襲常因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內(nèi)遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機壅阻，上逆作喘。若表邪未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，亦氣逆作喘?；蛞蝻L(fēng)熱外襲，內(nèi)犯于肺，肺氣壅實，清肅失司；或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發(fā)為喘逆。如《景岳全書·喘促》說：“實喘之證，以邪實在肺也，非風(fēng)寒則火邪耳?！?0/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、病因1．外邪侵襲常因重感風(fēng)寒，邪襲于肺1362．飲食不當(dāng)過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰；痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。《仁齋直指方》說：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促?！奔词侵柑迪眼帐⒌拇C而言。如復(fù)加外感誘發(fā)，可見痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯雜證候。若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘。若濕痰轉(zhuǎn)從寒化，可見寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動伏飲，壅阻氣道，發(fā)為喘促。3．情志所傷情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘?！夺t(yī)學(xué)入門·喘》所說“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”即屬此類。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．飲食不當(dāng)過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運失健1374．勞欲久病慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促，故《證治準(zhǔn)繩·喘》說：“肺虛則少氣而喘”。或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上出于肺，出多人少，逆氣上奔為喘。正如《醫(yī)貫·喘》所言：“真元損耗，喘出于肺氣之上奔……乃氣不歸原也?！比裟I陽衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實之候。此外，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可因氣虛而喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4．勞欲久病慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣138二、病機喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失所主，亦可少氣不足以息，而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病機喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺139喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致飾腎出納失常，且無以氣虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆140喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟，心陽根于命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，每多影響到心141喘證的預(yù)后與病程的長短、病邪的性質(zhì)、病位的深淺有關(guān)。一般而論，實喘易治，虛喘難療。實喘由于邪氣壅阻，祛邪利肺則愈，故治療較易；虛喘為氣失攝納，根本不固，補之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致反復(fù)發(fā)作，往往喘甚而致汗脫，故難治?！杜R證指南醫(yī)案·喘》曾言：“若由外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)，此喘證之實者也；若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤，用藥亦難奏效，此喘證之屬虛者也。”《醫(yī)宗必讀·喘》亦說：“治實者攻之即效，無所難也。治虛者補之未必即效，須悠久成功，其間轉(zhuǎn)折進退，良非易也?！惫蕦Υ摯瓚?yīng)持之以恒地調(diào)治。若實喘邪氣閉肺，喘息上氣，胸悶如窒，呼吸窘迫，身熱不得臥，脈急數(shù)者，虛喘見足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻煽，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者，為下虛上盛，陰陽離決，孤陽浮越，沖氣上逆之危脫證候，必須及時救治，慎重處理。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證的預(yù)后與病程的長短、病邪的性質(zhì)、病位的深淺有關(guān)。一般而142【診查要點】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【診查要點】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)143一、診斷依據(jù)1．以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、診斷依據(jù)1．以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，1442．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘145二、病證鑒別10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、病證鑒別10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1461．喘證與氣短兩者同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接，出多人少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚。但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1．喘證與氣短兩者同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口1472．喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中，哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。正如《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”。喘未必兼哮，而哮必兼喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張148三、相關(guān)檢查10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、相關(guān)檢查10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)149喘證發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無于濕性噦音或哮鳴音。胸部X片及CT檢查，心電圖檢查，可協(xié)助鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，或為心源性的如心衰。同時可配合血常規(guī)、檢測血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、痰培養(yǎng)、血氣分析、肺功能測定等檢查。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)喘證發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無于濕性噦音或哮鳴音。胸部150【辨證論治】10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)【辨證論治】10/22/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)151一、辨證要點喘證的辨證首當(dāng)分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚?！毒霸廊珪ご佟吩疲骸皩嵈撸瑲忾L而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實喘者，胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不能及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也?！?0/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)一、辨證要點喘證的辨證首當(dāng)分清虛實。實喘者呼吸深長152實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。虛喘應(yīng)辨病變臟器。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴旮面色蒼白，顴紅，怕冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程153二、治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)二、治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以154三、證治分類(一)實喘1．風(fēng)寒壅肺證喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。證機概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。麻黃湯宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒熱身痛者；華蓋散功能宣肺化痰，用于喘咳胸悶，痰氣不利者。兩方比較，前者解表散寒力強，后方降氣化痰功著。常用藥：麻黃、紫蘇溫肺散寒；半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前化痰利氣。若表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰白清稀，量多起沫，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰；若咳喘重，胸滿氣逆者，加射于、前胡、厚樸、紫菀宣肺降氣化痰。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、證治分類(一)實喘1．風(fēng)寒壅肺證155如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。10/1562．表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。證機概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。本方有宣肺泄熱、降氣平喘的功效，適用于外有表證，肺熱內(nèi)郁，咳喘上氣，目脹睛突，惡寒發(fā)熱，脈浮大者。常用藥：麻黃宣肺解表；黃芩、桑白皮、石膏清泄里熱；蘇子、杏仁、半夏、款冬花降氣化痰。表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2．表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而1573。痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。證機概要：邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。本方有清熱肅肺化痰之功，適用于喘息，胸膈煩悶，痰吐黃濁。常用藥：桑白皮、黃芩清泄肺熱；知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍清化痰熱定喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3。痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或158如身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、苡仁，清熱瀉肺，化痰泄?jié)?；腑氣不通，痰涌便秘，加瓜蔞仁、大黃或風(fēng)化硝，通腑清肺瀉壅。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)如身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶1594．痰濁阻肺證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口粘不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。證機概要：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。二陳湯燥濕化痰，理氣和中，用于咳而痰多，痰質(zhì)稠厚，胸悶脘痞，苔膩者。三子養(yǎng)親湯降氣化痰，用于痰濁壅肺，咳逆痰涌，胸滿氣急，苔滑膩者。兩方同治痰濕，前者重點在胃，痰多脘痞者適用；后者重點在肺，痰涌氣急者較宜。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肅肺化痰降逆。痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，納少，神疲，便溏，加黨參、白術(shù)健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細(xì)辛；痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4．痰濁阻肺證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰1605．肺氣郁痹證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。乎素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。證機概要：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。本方可行氣開郁降逆，適用于肝氣郁結(jié)之胸悶氣憋，呼吸短促。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼行氣解郁；蘇子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5．肺氣郁痹證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促161肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品以增強解郁之力；若有心悸、失眠者加百合、合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志等寧心；若氣滯腹脹，大便秘結(jié)，可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品以增強解162在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。10/22/2163(二)虛喘重．肺氣虛耗證喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。證機概要：肺氣虧虛，氣失所主?；蚍侮幰嗵摚摶鹕涎?，肺失清肅。治法：補肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散合補肺湯加減。生脈散益氣養(yǎng)陰，以氣陰不足者為宜。補肺湯重在補肺益腎，適用于喘咳乏力，短氣不足以息等肺腎氣虛之證。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草補益肺氣。10/28/2022中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(二)虛喘重．肺氣虛耗證喘促短氣，氣怯聲低164若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘；偏陰虛者加補肺養(yǎng)陰之晶，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子；咳痰稠黏，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺