手外傷急救診療流程標準化一、引言手是人體最重要的勞動與感知器官，其結構復雜（包含27塊骨骼、39條肌肉、多條神經血管及肌腱），功能精細（如抓握、捏持、感知溫度與疼痛）。據統(tǒng)計，手外傷占外科急診病例的10%~20%，主要由切割、擠壓、碾壓、燒傷、爆炸等機制引起。若處理不當，可能導致感染、肌腱粘連、神經血管壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，甚至遺留終身功能障礙。標準化急救診療流程是提高手外傷救治效果的核心保障。它涵蓋現場急救-院內初步評估-?？铺幚?術后管理全鏈條，旨在規(guī)范每一步操作，減少人為誤差，最大化保留手部功能。本文基于《中華醫(yī)學會手外科分會手外傷診療規(guī)范（2021版）》及臨床實踐，梳理標準化流程，為基層醫(yī)療人員、急診科醫(yī)生及手外科醫(yī)師提供實用指導。二、現場急救流程：快速止血與保護，避免二次損傷現場急救是手外傷救治的“第一關口”，直接影響后續(xù)治療效果。關鍵原則是停止損傷進展、控制出血、保護創(chuàng)面、穩(wěn)定骨折。（一）立即停止活動，規(guī)避二次損傷受傷后應立即停止手部動作（如握持工具、搬運重物），避免牽拉或擠壓傷口，防止肌腱、神經進一步斷裂或骨折移位。（二）規(guī)范止血：壓迫為首選，慎用止血帶1.壓迫止血：用干凈紗布、毛巾或衣物覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)壓迫5~10分鐘（避免頻繁掀開查看）。此法適用于絕大多數手外傷出血（如切割傷、擦傷），有效率達90%以上。2.止血帶使用：僅用于四肢大血管破裂導致的失血性休克（如橈動脈、尺動脈完全斷裂，出血量>500ml）。方法：用彈性繃帶或止血帶綁在傷口上方5~10cm的肌肉豐富處（避開關節(jié)），注明綁扎時間（精確到分鐘），每小時放松1~2分鐘（防止肢體缺血壞死）。誤區(qū)提醒：禁止用繩索、電線等非彈性物品替代止血帶，避免勒傷皮膚及血管。（三）創(chuàng)面保護：避免污染，拒絕不當處理1.用無菌敷料或干凈布巾覆蓋創(chuàng)面（若沒有，可選用未破損的塑料袋、保鮮膜等），避免灰塵、泥土等異物進入。2.禁止在創(chuàng)面涂抹藥粉（如云南白藥）、藥膏（如紅霉素軟膏）或民間偏方（如醬油、牙膏），這些物質會影響后續(xù)清創(chuàng)，導致感染或組織壞死。3.若創(chuàng)面有異物（如玻璃、金屬碎片），不要強行拔出（尤其是刺入較深時），以免加重出血或損傷血管神經，應保留異物并固定，待院內處理。（四）臨時固定：穩(wěn)定損傷部位，減少移動傷害對于疑似骨折或脫位的患者（表現為手部畸形、腫脹、劇烈疼痛、活動受限），需用硬紙板、木板、雜志等固定患肢，避免移動導致骨折端刺破血管、神經。固定范圍應包括受傷部位的上下關節(jié)（如掌骨骨折固定腕關節(jié)與指間關節(jié)），固定時用繃帶或布條纏繞，松緊適度（能插入1~2指為宜）。（五）安全轉運：盡快就醫(yī)，保持患肢體位1.轉運時間越短越好（爭取在受傷后6~8小時內到達有手外科資質的醫(yī)院），避免延誤清創(chuàng)時機。2.轉運過程中，保持患肢高于心臟水平（如用枕頭墊高），促進靜脈回流，減輕腫脹。3.若患者出現休克（如面色蒼白、出冷汗、血壓下降），應立即平臥，頭偏向一側，避免嘔吐物窒息，并撥打急救電話。三、院內初步評估與處理：系統(tǒng)診斷，明確損傷程度患者到達醫(yī)院后，急診科醫(yī)生需快速完成病史采集、體格檢查、輔助檢查，明確損傷類型與嚴重程度，為后續(xù)?？浦委熖峁┮罁＃ㄒ唬┎∈凡杉壕珳试儐?，還原損傷過程1.受傷細節(jié)：時間（精確到小時）、機制（切割/擠壓/碾壓/燒傷/爆炸）、受力方向（如機器碾壓時的旋轉方向）。2.現場處理：是否止血（用了什么方法）、是否固定（固定材料）、是否涂藥（藥品種類）。3.既往病史：糖尿病（影響傷口愈合）、高血壓（增加手術風險）、凝血功能障礙（如血友?。?、過敏史（抗生素/麻醉藥）。4.職業(yè)與生活需求：如工人（需恢復重體力勞動）、鋼琴家（需精細手指功能），這些信息會影響治療方案選擇。（二）體格檢查：全面系統(tǒng)，識別隱性損傷手外傷的體格檢查需遵循“視、觸、動、量”原則，重點評估皮膚、骨骼、肌腱、神經、血管的損傷情況。1.視診：創(chuàng)面：大小、形狀（切割傷多為線性，擠壓傷多為不規(guī)則形）、深度（是否暴露肌腱/骨骼）、出血情況（活動性出血提示血管損傷）。皮膚：顏色（蒼白/紫紺提示血運障礙，紅腫提示感染）、溫度（降低提示血運不良）、腫脹程度（重度腫脹可能導致骨筋膜室綜合征）。畸形：骨折（如掌骨骨折的“槍刺樣”畸形）、脫位（如指間關節(jié)脫位的“天鵝頸”畸形）。2.觸診：壓痛：定位損傷部位（如掌骨骨折時，壓痛最明顯處即為骨折端）。波動感：提示皮下膿腫（感染）。感覺：用針尖輕刺手指末端，詢問患者是否有麻木、刺痛（神經損傷的典型表現，如正中神經損傷會導致拇指、食指、中指麻木）。3.運動功能：主動活動：讓患者做手指屈伸、握力動作（如握拳、伸指），觀察是否有活動受限（肌腱損傷的典型表現，如屈肌腱斷裂時，手指無法主動屈曲）。被動活動：醫(yī)生用手幫助患者屈伸手指，感受阻力（如肌腱粘連時，被動活動受限）。4.血管評估：搏動：觸摸橈動脈（腕部拇指側）、尺動脈（腕部小指側）的搏動（減弱或消失提示血管損傷）。毛細血管充盈時間（CRT）：用手指壓迫指甲床，松開后觀察顏色恢復時間（正常<2秒，延長提示血運障礙）。指端血氧飽和度：用脈搏血氧儀測量（<90%提示血運不良）。2.觸診：壓痛：定位損傷部位（如掌骨骨折時，壓痛最明顯處即為骨折端）。波動感：提示皮下膿腫（感染）。感覺：用針尖輕刺手指末端，詢問患者是否有麻木、刺痛（神經損傷的典型表現，如正中神經損傷會導致拇指、食指、中指麻木）。3.運動功能：主動活動：讓患者做手指屈伸、握力動作（如握拳、伸指），觀察是否有活動受限（肌腱損傷的典型表現，如屈肌腱斷裂時，手指無法主動屈曲）。被動活動：醫(yī)生用手幫助患者屈伸手指，感受阻力（如肌腱粘連時，被動活動受限）。4.血管評估：搏動：觸摸橈動脈（腕部拇指側）、尺動脈（腕部小指側）的搏動（減弱或消失提示血管損傷）。毛細血管充盈時間（CRT）：用手指壓迫指甲床，松開后觀察顏色恢復時間（正常<2秒，延長提示血運障礙）。（三）輔助檢查：精準定位，排除隱性損傷1.X線檢查：必做項目，用于診斷骨折（如掌骨/指骨骨折）、脫位（如指間關節(jié)/腕關節(jié)脫位）、異物（金屬/玻璃等）。拍攝范圍應包括受傷部位的上下關節(jié)（如手指骨折需拍整個手部正側位片）。2.CT檢查：適用于復雜骨折（如關節(jié)內骨折、粉碎性骨折）、隱匿性骨折（X線未顯示但臨床高度懷疑），能清晰顯示骨折線與關節(jié)面損傷情況。3.超聲檢查：用于評估血管損傷（如動脈斷裂、栓塞），可實時顯示血流速度與方向，判斷血管通暢性。4.MRI檢查：適用于診斷肌腱（如屈肌腱斷裂）、神經（如正中神經卡壓）損傷，能清晰顯示軟組織病變，但檢查時間較長，需根據病情選擇。四、?？铺幚砹鞒蹋壕珳市迯?，恢復解剖結構手外傷的專科治療需由手外科醫(yī)師主導，核心是徹底清創(chuàng)、修復受損組織、覆蓋創(chuàng)面，盡可能保留手部功能。（一）清創(chuàng)術：早期徹底，預防感染清創(chuàng)是手外傷治療的關鍵步驟，目的是去除壞死組織、異物、細菌，減少感染風險。最佳時機是受傷后6~8小時內（此時細菌尚未大量繁殖），若超過8小時，需根據創(chuàng)面污染情況決定是否清創(chuàng)（如污染較輕的切割傷，可延長至12小時）。操作要點：1.麻醉：根據創(chuàng)面大小選擇局部麻醉（如利多卡因）或臂叢神經阻滯（如上肢廣泛損傷）。2.沖洗：用生理鹽水（或加入抗生素的生理鹽水）高壓沖洗創(chuàng)面（壓力約2~3atm），去除表面的異物與細菌。沖洗量需足夠（每1cm創(chuàng)面沖洗100~200ml）。3.清創(chuàng)：分層清創(chuàng)：從皮膚開始，逐層去除壞死組織（用手術刀銳性切割，避免鈍性剝離），直至露出新鮮出血的組織（提示活力良好）。異物清除：用鑷子或止血鉗取出創(chuàng)面內的異物（如玻璃、金屬碎片），若異物位于深部組織（如肌腱/骨骼之間），需借助X線或超聲定位。止血：用電凝或絲線結扎小血管（避免過度止血，保留必要的側支循環(huán)）。4.再次沖洗：清創(chuàng)后用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面，確保無殘留壞死組織或異物。（二）組織修復：按需重建，恢復功能根據損傷類型，選擇相應的修復方法：1.骨骼損傷（骨折/脫位）：骨折：復位+固定是關鍵。簡單骨折（如閉合性掌骨骨折）可采用克氏針固定（穿過骨折端，固定上下骨骼）；復雜骨折（如粉碎性骨折、關節(jié)內骨折）需用鋼板螺釘固定（提供堅強固定，利于早期功能鍛煉）。脫位：手法復位（如指間關節(jié)脫位），復位后用石膏固定2~3周，避免再次脫位。2.肌腱損傷（屈肌腱/伸肌腱）：屈肌腱損傷：需采用顯微外科技術吻合（用7-0或8-0的肌腱縫線），吻合口要平整，避免張力過大（否則易導致肌腱斷裂）。固定3~4周后開始功能鍛煉。伸肌腱損傷：根據損傷部位選擇修復方法（如指背伸肌腱損傷用絲線吻合，腕部伸肌腱損傷用錨釘固定），固定2~3周后開始鍛煉。3.神經損傷（正中神經/尺神經/橈神經）：神經斷裂：需盡早縫合（受傷后6~8小時內），用神經縫線（9-0或10-0）吻合神經束，保持神經連續(xù)性。若神經缺損超過2cm，需采用神經移植（如取腓腸神經）。神經卡壓：如腕管綜合征（正中神經受壓），需切開腕橫韌帶，解除壓迫。4.血管損傷（橈動脈/尺動脈）：動脈斷裂：需立即吻合（用顯微外科技術，用8-0或9-0的血管縫線），恢復血流。若動脈缺損，需用靜脈移植（如取大隱靜脈）。吻合后需密切觀察血運（如皮溫、顏色、毛細血管充盈時間），防止血管危象（如血栓形成）。（三）創(chuàng)面覆蓋：閉合創(chuàng)面，促進愈合創(chuàng)面覆蓋的目的是保護受損組織，防止感染，促進愈合。根據創(chuàng)面情況選擇以下方法：1.直接縫合：適用于創(chuàng)面小、無張力（如線性切割傷）的情況，縫合時需對齊皮緣，避免張力過大（否則易導致傷口裂開）。2.植皮術：適用于創(chuàng)面較大、無肌腱/骨骼暴露的情況（如擠壓傷后的皮膚缺損）。常用中厚皮片（含表皮與部分真皮），取皮部位多為大腿或腹部。3.皮瓣修復：適用于創(chuàng)面深、伴有肌腱/骨骼暴露的情況（如碾壓傷后的大面積皮膚缺損）。常用的皮瓣包括：帶蒂皮瓣（如鄰指皮瓣：用相鄰手指的皮膚覆蓋創(chuàng)面，適用于手指末節(jié)缺損）；游離皮瓣（如股前外側皮瓣：取大腿前外側的皮膚與血管，通過顯微外科技術吻合血管，適用于大面積手部缺損）。（四）骨筋膜室綜合征的處理骨筋膜室綜合征是手外傷的嚴重并發(fā)癥，多由擠壓傷、重度腫脹導致筋膜室內壓力升高，壓迫血管神經，引起肌肉壞死、肢體殘疾。典型表現：患肢劇烈疼痛（無法用止痛藥緩解）、麻木、蒼白、無脈（橈動脈搏動消失）。處理原則：早期切開減壓（用手術刀切開筋膜室，釋放壓力），避免肌肉壞死。切開后需用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，待腫脹消退后再縫合。五、術后管理流程：規(guī)范護理，促進功能恢復術后管理是手外傷治療的重要環(huán)節(jié)，直接影響功能恢復。需重點關注固定、藥物治療、換藥、功能鍛煉、隨訪。（一）固定：保持修復組織的穩(wěn)定性1.固定方式：根據損傷類型選擇石膏或支具固定（如肌腱損傷用石膏固定于功能位，骨折用支具固定于中立位）。2.固定時間：肌腱損傷固定3~4周，骨折固定4~6周，神經損傷固定2~3周（避免神經牽拉）。3.注意事項：固定期間需觀察患肢血液循環(huán)（如手指顏色、溫度），避免固定過緊導致壓瘡或血運障礙。（二）藥物治療：預防感染，緩解癥狀1.抗生素：用于預防感染（如一代頭孢菌素，如頭孢唑林），用藥時間不超過24小時（若創(chuàng)面污染嚴重，可延長至48小時）。2.止痛藥：用于緩解疼痛（如布洛芬、對乙酰氨基酚），避免使用阿片類藥物（如嗎啡），以免引起便秘或呼吸抑制。3.抗凝藥：用于血管吻合術后（如低分子肝素），預防血栓形成，用藥時間7~10天。4.消腫藥：用于緩解腫脹（如邁之靈、地奧司明），促進靜脈回流。（三）換藥：保持創(chuàng)面清潔，觀察愈合情況1.首次換藥：術后24~48小時（觀察創(chuàng)面有無滲血、感染），若滲血較多，需更換敷料。2.后續(xù)換藥：每2~3天換藥一次（若創(chuàng)面干燥，可延長至5~7天），用碘伏消毒創(chuàng)面（避免酒精刺激），用無菌紗布覆蓋。3.感染識別：若創(chuàng)面出現紅腫、滲液（膿性）、發(fā)熱（體溫>38℃），提示感染，需立即拆除縫線，引流膿液，并用敏感抗生素（根據細菌培養(yǎng)結果選擇）。（四）功能鍛煉：早期介入，避免粘連功能鍛煉是恢復手部功能的關鍵，需遵循“循序漸進、主動為主、被動為輔”的原則。1.肌腱損傷：固定期間：做鄰近關節(jié)的活動（如手腕屈伸、肩部旋轉），避免肌肉萎縮。固定拆除后：被動鍛煉（術后3~4周）：用另一只手幫助屈伸手指（如用健手握住患手，緩慢屈伸），每天3~4次，每次10~15分鐘。主動鍛煉（術后6周）：自己屈伸手指（如握球、撿黃豆），逐漸增加活動量（如用彈力帶練習握力）。2.骨折：固定期間：做手指屈伸活動（如握拳、伸指），避免關節(jié)僵硬。固定拆除后：做抗阻力鍛煉（如用握力器練習），逐漸恢復手部力量。3.神經損傷：感覺鍛煉：用不同材質的物品（如棉花、砂紙、硬幣）刺激手指皮膚，促進感覺恢復。運動鍛煉：做精細動作練習（如系紐扣、撿花生米），恢復手指靈活性。（五）隨訪：定期復查，調整治療方案1.隨訪時間：術后1周（觀察創(chuàng)面愈合情況）、術后4~6周（拆除固定）、術后3個月（評估功能恢復）、術后6個月（長期隨訪）。2.隨訪內容：創(chuàng)面：是否愈合（有無瘢痕增生）。功能：手指屈伸活動（如握力、捏力）、感覺（如觸覺、痛覺）。影像學：骨折患者需拍X線片，觀察骨折愈合情況（如骨痂形成）。3.調整方案：若出現肌腱粘連（手指活動受限），需行肌腱松解術；若出現骨折不愈合（X線顯示骨折線清晰），需行植骨術。六、并發(fā)癥預防與處理：早期識別，及時干預手外傷的常見并發(fā)癥包括感染、肌腱粘連、血管危象、骨折不愈合、神經損傷后遺癥，需早期預防與處理。（一）感染預防：徹底清創(chuàng)、合理使用抗生素（如頭孢唑林）、定期換藥。處理：輕度感染（創(chuàng)面紅腫、滲液）：拆除部分縫線，用生理鹽水沖洗，涂抹莫匹羅星軟膏。重度感染（創(chuàng)面流膿、發(fā)熱）：拆除全部縫線，引流膿液，做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，選用敏感抗生素（如萬古霉素）。（二）肌腱粘連預防：早期功能鍛煉（固定拆除后立即開始）、術中徹底清創(chuàng)（避免壞死組織殘留