手外傷急救診療流程標(biāo)準(zhǔn)化一、引言手是人體最重要的勞動(dòng)與感知器官，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜（包含27塊骨骼、39條肌肉、多條神經(jīng)血管及肌腱），功能精細(xì)（如抓握、捏持、感知溫度與疼痛）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，手外傷占外科急診病例的10%~20%，主要由切割、擠壓、碾壓、燒傷、爆炸等機(jī)制引起。若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致感染、肌腱粘連、神經(jīng)血管壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，甚至遺留終身功能障礙。標(biāo)準(zhǔn)化急救診療流程是提高手外傷救治效果的核心保障。它涵蓋現(xiàn)場急救-院內(nèi)初步評估-?？铺幚?術(shù)后管理全鏈條，旨在規(guī)范每一步操作，減少人為誤差，最大化保留手部功能。本文基于《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)手外傷診療規(guī)范（2021版）》及臨床實(shí)踐，梳理標(biāo)準(zhǔn)化流程，為基層醫(yī)療人員、急診科醫(yī)生及手外科醫(yī)師提供實(shí)用指導(dǎo)。二、現(xiàn)場急救流程：快速止血與保護(hù)，避免二次損傷現(xiàn)場急救是手外傷救治的“第一關(guān)口”，直接影響后續(xù)治療效果。關(guān)鍵原則是停止損傷進(jìn)展、控制出血、保護(hù)創(chuàng)面、穩(wěn)定骨折。（一）立即停止活動(dòng)，規(guī)避二次損傷受傷后應(yīng)立即停止手部動(dòng)作（如握持工具、搬運(yùn)重物），避免牽拉或擠壓傷口，防止肌腱、神經(jīng)進(jìn)一步斷裂或骨折移位。（二）規(guī)范止血：壓迫為首選，慎用止血帶1.壓迫止血：用干凈紗布、毛巾或衣物覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)壓迫5~10分鐘（避免頻繁掀開查看）。此法適用于絕大多數(shù)手外傷出血（如切割傷、擦傷），有效率達(dá)90%以上。2.止血帶使用：僅用于四肢大血管破裂導(dǎo)致的失血性休克（如橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈完全斷裂，出血量>500ml）。方法：用彈性繃帶或止血帶綁在傷口上方5~10cm的肌肉豐富處（避開關(guān)節(jié)），注明綁扎時(shí)間（精確到分鐘），每小時(shí)放松1~2分鐘（防止肢體缺血壞死）。誤區(qū)提醒：禁止用繩索、電線等非彈性物品替代止血帶，避免勒傷皮膚及血管。（三）創(chuàng)面保護(hù)：避免污染，拒絕不當(dāng)處理1.用無菌敷料或干凈布巾覆蓋創(chuàng)面（若沒有，可選用未破損的塑料袋、保鮮膜等），避免灰塵、泥土等異物進(jìn)入。2.禁止在創(chuàng)面涂抹藥粉（如云南白藥）、藥膏（如紅霉素軟膏）或民間偏方（如醬油、牙膏），這些物質(zhì)會(huì)影響后續(xù)清創(chuàng)，導(dǎo)致感染或組織壞死。3.若創(chuàng)面有異物（如玻璃、金屬碎片），不要強(qiáng)行拔出（尤其是刺入較深時(shí)），以免加重出血或損傷血管神經(jīng)，應(yīng)保留異物并固定，待院內(nèi)處理。（四）臨時(shí)固定：穩(wěn)定損傷部位，減少移動(dòng)傷害對于疑似骨折或脫位的患者（表現(xiàn)為手部畸形、腫脹、劇烈疼痛、活動(dòng)受限），需用硬紙板、木板、雜志等固定患肢，避免移動(dòng)導(dǎo)致骨折端刺破血管、神經(jīng)。固定范圍應(yīng)包括受傷部位的上下關(guān)節(jié)（如掌骨骨折固定腕關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)），固定時(shí)用繃帶或布條纏繞，松緊適度（能插入1~2指為宜）。（五）安全轉(zhuǎn)運(yùn)：盡快就醫(yī)，保持患肢體位1.轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間越短越好（爭取在受傷后6~8小時(shí)內(nèi)到達(dá)有手外科資質(zhì)的醫(yī)院），避免延誤清創(chuàng)時(shí)機(jī)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，保持患肢高于心臟水平（如用枕頭墊高），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。3.若患者出現(xiàn)休克（如面色蒼白、出冷汗、血壓下降），應(yīng)立即平臥，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物窒息，并撥打急救電話。三、院內(nèi)初步評估與處理：系統(tǒng)診斷，明確損傷程度患者到達(dá)醫(yī)院后，急診科醫(yī)生需快速完成病史采集、體格檢查、輔助檢查，明確損傷類型與嚴(yán)重程度，為后續(xù)專科治療提供依據(jù)。（一）病史采集：精準(zhǔn)詢問，還原損傷過程1.受傷細(xì)節(jié)：時(shí)間（精確到小時(shí)）、機(jī)制（切割/擠壓/碾壓/燒傷/爆炸）、受力方向（如機(jī)器碾壓時(shí)的旋轉(zhuǎn)方向）。2.現(xiàn)場處理：是否止血（用了什么方法）、是否固定（固定材料）、是否涂藥（藥品種類）。3.既往病史：糖尿?。ㄓ绊憘谟希?、高血壓（增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）、凝血功能障礙（如血友?。?、過敏史（抗生素/麻醉藥）。4.職業(yè)與生活需求：如工人（需恢復(fù)重體力勞動(dòng)）、鋼琴家（需精細(xì)手指功能），這些信息會(huì)影響治療方案選擇。（二）體格檢查：全面系統(tǒng)，識(shí)別隱性損傷手外傷的體格檢查需遵循“視、觸、動(dòng)、量”原則，重點(diǎn)評估皮膚、骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管的損傷情況。1.視診：創(chuàng)面：大小、形狀（切割傷多為線性，擠壓傷多為不規(guī)則形）、深度（是否暴露肌腱/骨骼）、出血情況（活動(dòng)性出血提示血管損傷）。皮膚：顏色（蒼白/紫紺提示血運(yùn)障礙，紅腫提示感染）、溫度（降低提示血運(yùn)不良）、腫脹程度（重度腫脹可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征）?；危汗钦郏ㄈ缯乒枪钦鄣摹皹尨虡印被危?、脫位（如指間關(guān)節(jié)脫位的“天鵝頸”畸形）。2.觸診：壓痛：定位損傷部位（如掌骨骨折時(shí)，壓痛最明顯處即為骨折端）。波動(dòng)感：提示皮下膿腫（感染）。感覺：用針尖輕刺手指末端，詢問患者是否有麻木、刺痛（神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)，如正中神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致拇指、食指、中指麻木）。3.運(yùn)動(dòng)功能：主動(dòng)活動(dòng)：讓患者做手指屈伸、握力動(dòng)作（如握拳、伸指），觀察是否有活動(dòng)受限（肌腱損傷的典型表現(xiàn)，如屈肌腱斷裂時(shí)，手指無法主動(dòng)屈曲）。被動(dòng)活動(dòng)：醫(yī)生用手幫助患者屈伸手指，感受阻力（如肌腱粘連時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)受限）。4.血管評估：搏動(dòng)：觸摸橈動(dòng)脈（腕部拇指側(cè)）、尺動(dòng)脈（腕部小指側(cè)）的搏動(dòng)（減弱或消失提示血管損傷）。毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）：用手指壓迫指甲床，松開后觀察顏色恢復(fù)時(shí)間（正常<2秒，延長提示血運(yùn)障礙）。指端血氧飽和度：用脈搏血氧儀測量（<90%提示血運(yùn)不良）。2.觸診：壓痛：定位損傷部位（如掌骨骨折時(shí)，壓痛最明顯處即為骨折端）。波動(dòng)感：提示皮下膿腫（感染）。感覺：用針尖輕刺手指末端，詢問患者是否有麻木、刺痛（神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)，如正中神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致拇指、食指、中指麻木）。3.運(yùn)動(dòng)功能：主動(dòng)活動(dòng)：讓患者做手指屈伸、握力動(dòng)作（如握拳、伸指），觀察是否有活動(dòng)受限（肌腱損傷的典型表現(xiàn)，如屈肌腱斷裂時(shí)，手指無法主動(dòng)屈曲）。被動(dòng)活動(dòng)：醫(yī)生用手幫助患者屈伸手指，感受阻力（如肌腱粘連時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)受限）。4.血管評估：搏動(dòng)：觸摸橈動(dòng)脈（腕部拇指側(cè)）、尺動(dòng)脈（腕部小指側(cè)）的搏動(dòng)（減弱或消失提示血管損傷）。毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）：用手指壓迫指甲床，松開后觀察顏色恢復(fù)時(shí)間（正常<2秒，延長提示血運(yùn)障礙）。（三）輔助檢查：精準(zhǔn)定位，排除隱性損傷1.X線檢查：必做項(xiàng)目，用于診斷骨折（如掌骨/指骨骨折）、脫位（如指間關(guān)節(jié)/腕關(guān)節(jié)脫位）、異物（金屬/玻璃等）。拍攝范圍應(yīng)包括受傷部位的上下關(guān)節(jié)（如手指骨折需拍整個(gè)手部正側(cè)位片）。2.CT檢查：適用于復(fù)雜骨折（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折）、隱匿性骨折（X線未顯示但臨床高度懷疑），能清晰顯示骨折線與關(guān)節(jié)面損傷情況。3.超聲檢查：用于評估血管損傷（如動(dòng)脈斷裂、栓塞），可實(shí)時(shí)顯示血流速度與方向，判斷血管通暢性。4.MRI檢查：適用于診斷肌腱（如屈肌腱斷裂）、神經(jīng)（如正中神經(jīng)卡壓）損傷，能清晰顯示軟組織病變，但檢查時(shí)間較長，需根據(jù)病情選擇。四、?？铺幚砹鞒蹋壕珳?zhǔn)修復(fù)，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)手外傷的專科治療需由手外科醫(yī)師主導(dǎo)，核心是徹底清創(chuàng)、修復(fù)受損組織、覆蓋創(chuàng)面，盡可能保留手部功能。（一）清創(chuàng)術(shù)：早期徹底，預(yù)防感染清創(chuàng)是手外傷治療的關(guān)鍵步驟，目的是去除壞死組織、異物、細(xì)菌，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。最佳時(shí)機(jī)是受傷后6~8小時(shí)內(nèi)（此時(shí)細(xì)菌尚未大量繁殖），若超過8小時(shí)，需根據(jù)創(chuàng)面污染情況決定是否清創(chuàng)（如污染較輕的切割傷，可延長至12小時(shí)）。操作要點(diǎn)：1.麻醉：根據(jù)創(chuàng)面大小選擇局部麻醉（如利多卡因）或臂叢神經(jīng)阻滯（如上肢廣泛損傷）。2.沖洗：用生理鹽水（或加入抗生素的生理鹽水）高壓沖洗創(chuàng)面（壓力約2~3atm），去除表面的異物與細(xì)菌。沖洗量需足夠（每1cm創(chuàng)面沖洗100~200ml）。3.清創(chuàng)：分層清創(chuàng)：從皮膚開始，逐層去除壞死組織（用手術(shù)刀銳性切割，避免鈍性剝離），直至露出新鮮出血的組織（提示活力良好）。異物清除：用鑷子或止血鉗取出創(chuàng)面內(nèi)的異物（如玻璃、金屬碎片），若異物位于深部組織（如肌腱/骨骼之間），需借助X線或超聲定位。止血：用電凝或絲線結(jié)扎小血管（避免過度止血，保留必要的側(cè)支循環(huán)）。4.再次沖洗：清創(chuàng)后用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面，確保無殘留壞死組織或異物。（二）組織修復(fù)：按需重建，恢復(fù)功能根據(jù)損傷類型，選擇相應(yīng)的修復(fù)方法：1.骨骼損傷（骨折/脫位）：骨折：復(fù)位+固定是關(guān)鍵。簡單骨折（如閉合性掌骨骨折）可采用克氏針固定（穿過骨折端，固定上下骨骼）；復(fù)雜骨折（如粉碎性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）需用鋼板螺釘固定（提供堅(jiān)強(qiáng)固定，利于早期功能鍛煉）。脫位：手法復(fù)位（如指間關(guān)節(jié)脫位），復(fù)位后用石膏固定2~3周，避免再次脫位。2.肌腱損傷（屈肌腱/伸肌腱）：屈肌腱損傷：需采用顯微外科技術(shù)吻合（用7-0或8-0的肌腱縫線），吻合口要平整，避免張力過大（否則易導(dǎo)致肌腱斷裂）。固定3~4周后開始功能鍛煉。伸肌腱損傷：根據(jù)損傷部位選擇修復(fù)方法（如指背伸肌腱損傷用絲線吻合，腕部伸肌腱損傷用錨釘固定），固定2~3周后開始鍛煉。3.神經(jīng)損傷（正中神經(jīng)/尺神經(jīng)/橈神經(jīng)）：神經(jīng)斷裂：需盡早縫合（受傷后6~8小時(shí)內(nèi)），用神經(jīng)縫線（9-0或10-0）吻合神經(jīng)束，保持神經(jīng)連續(xù)性。若神經(jīng)缺損超過2cm，需采用神經(jīng)移植（如取腓腸神經(jīng)）。神經(jīng)卡壓：如腕管綜合征（正中神經(jīng)受壓），需切開腕橫韌帶，解除壓迫。4.血管損傷（橈動(dòng)脈/尺動(dòng)脈）：動(dòng)脈斷裂：需立即吻合（用顯微外科技術(shù)，用8-0或9-0的血管縫線），恢復(fù)血流。若動(dòng)脈缺損，需用靜脈移植（如取大隱靜脈）。吻合后需密切觀察血運(yùn)（如皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間），防止血管危象（如血栓形成）。（三）創(chuàng)面覆蓋：閉合創(chuàng)面，促進(jìn)愈合創(chuàng)面覆蓋的目的是保護(hù)受損組織，防止感染，促進(jìn)愈合。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇以下方法：1.直接縫合：適用于創(chuàng)面小、無張力（如線性切割傷）的情況，縫合時(shí)需對齊皮緣，避免張力過大（否則易導(dǎo)致傷口裂開）。2.植皮術(shù)：適用于創(chuàng)面較大、無肌腱/骨骼暴露的情況（如擠壓傷后的皮膚缺損）。常用中厚皮片（含表皮與部分真皮），取皮部位多為大腿或腹部。3.皮瓣修復(fù)：適用于創(chuàng)面深、伴有肌腱/骨骼暴露的情況（如碾壓傷后的大面積皮膚缺損）。常用的皮瓣包括：帶蒂皮瓣（如鄰指皮瓣：用相鄰手指的皮膚覆蓋創(chuàng)面，適用于手指末節(jié)缺損）；游離皮瓣（如股前外側(cè)皮瓣：取大腿前外側(cè)的皮膚與血管，通過顯微外科技術(shù)吻合血管，適用于大面積手部缺損）。（四）骨筋膜室綜合征的處理骨筋膜室綜合征是手外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，多由擠壓傷、重度腫脹導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高，壓迫血管神經(jīng)，引起肌肉壞死、肢體殘疾。典型表現(xiàn)：患肢劇烈疼痛（無法用止痛藥緩解）、麻木、蒼白、無脈（橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。處理原則：早期切開減壓（用手術(shù)刀切開筋膜室，釋放壓力），避免肌肉壞死。切開后需用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，待腫脹消退后再縫合。五、術(shù)后管理流程：規(guī)范護(hù)理，促進(jìn)功能恢復(fù)術(shù)后管理是手外傷治療的重要環(huán)節(jié)，直接影響功能恢復(fù)。需重點(diǎn)關(guān)注固定、藥物治療、換藥、功能鍛煉、隨訪。（一）固定：保持修復(fù)組織的穩(wěn)定性1.固定方式：根據(jù)損傷類型選擇石膏或支具固定（如肌腱損傷用石膏固定于功能位，骨折用支具固定于中立位）。2.固定時(shí)間：肌腱損傷固定3~4周，骨折固定4~6周，神經(jīng)損傷固定2~3周（避免神經(jīng)牽拉）。3.注意事項(xiàng)：固定期間需觀察患肢血液循環(huán)（如手指顏色、溫度），避免固定過緊導(dǎo)致壓瘡或血運(yùn)障礙。（二）藥物治療：預(yù)防感染，緩解癥狀1.抗生素：用于預(yù)防感染（如一代頭孢菌素，如頭孢唑林），用藥時(shí)間不超過24小時(shí)（若創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可延長至48小時(shí)）。2.止痛藥：用于緩解疼痛（如布洛芬、對乙酰氨基酚），避免使用阿片類藥物（如嗎啡），以免引起便秘或呼吸抑制。3.抗凝藥：用于血管吻合術(shù)后（如低分子肝素），預(yù)防血栓形成，用藥時(shí)間7~10天。4.消腫藥：用于緩解腫脹（如邁之靈、地奧司明），促進(jìn)靜脈回流。（三）換藥：保持創(chuàng)面清潔，觀察愈合情況1.首次換藥：術(shù)后24~48小時(shí)（觀察創(chuàng)面有無滲血、感染），若滲血較多，需更換敷料。2.后續(xù)換藥：每2~3天換藥一次（若創(chuàng)面干燥，可延長至5~7天），用碘伏消毒創(chuàng)面（避免酒精刺激），用無菌紗布覆蓋。3.感染識(shí)別：若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、滲液（膿性）、發(fā)熱（體溫>38℃），提示感染，需立即拆除縫線，引流膿液，并用敏感抗生素（根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇）。（四）功能鍛煉：早期介入，避免粘連功能鍛煉是恢復(fù)手部功能的關(guān)鍵，需遵循“循序漸進(jìn)、主動(dòng)為主、被動(dòng)為輔”的原則。1.肌腱損傷：固定期間：做鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)（如手腕屈伸、肩部旋轉(zhuǎn)），避免肌肉萎縮。固定拆除后：被動(dòng)鍛煉（術(shù)后3~4周）：用另一只手幫助屈伸手指（如用健手握住患手，緩慢屈伸），每天3~4次，每次10~15分鐘。主動(dòng)鍛煉（術(shù)后6周）：自己屈伸手指（如握球、撿黃豆），逐漸增加活動(dòng)量（如用彈力帶練習(xí)握力）。2.骨折：固定期間：做手指屈伸活動(dòng)（如握拳、伸指），避免關(guān)節(jié)僵硬。固定拆除后：做抗阻力鍛煉（如用握力器練習(xí)），逐漸恢復(fù)手部力量。3.神經(jīng)損傷：感覺鍛煉：用不同材質(zhì)的物品（如棉花、砂紙、硬幣）刺激手指皮膚，促進(jìn)感覺恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)鍛煉：做精細(xì)動(dòng)作練習(xí)（如系紐扣、撿花生米），恢復(fù)手指靈活性。（五）隨訪：定期復(fù)查，調(diào)整治療方案1.隨訪時(shí)間：術(shù)后1周（觀察創(chuàng)面愈合情況）、術(shù)后4~6周（拆除固定）、術(shù)后3個(gè)月（評估功能恢復(fù)）、術(shù)后6個(gè)月（長期隨訪）。2.隨訪內(nèi)容：創(chuàng)面：是否愈合（有無瘢痕增生）。功能：手指屈伸活動(dòng)（如握力、捏力）、感覺（如觸覺、痛覺）。影像學(xué)：骨折患者需拍X線片，觀察骨折愈合情況（如骨痂形成）。3.調(diào)整方案：若出現(xiàn)肌腱粘連（手指活動(dòng)受限），需行肌腱松解術(shù)；若出現(xiàn)骨折不愈合（X線顯示骨折線清晰），需行植骨術(shù)。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理：早期識(shí)別，及時(shí)干預(yù)手外傷的常見并發(fā)癥包括感染、肌腱粘連、血管危象、骨折不愈合、神經(jīng)損傷后遺癥，需早期預(yù)防與處理。（一）感染預(yù)防：徹底清創(chuàng)、合理使用抗生素（如頭孢唑林）、定期換藥。處理：輕度感染（創(chuàng)面紅腫、滲液）：拆除部分縫線，用生理鹽水沖洗，涂抹莫匹羅星軟膏。重度感染（創(chuàng)面流膿、發(fā)熱）：拆除全部縫線，引流膿液，做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素（如萬古霉素）。（二）肌腱粘連預(yù)防：早期功能鍛煉（固定拆除后立即開始）、術(shù)中徹底清創(chuàng)（避免壞死組織殘留