心臟瓣膜病(Valaulareheartdisease)

第一頁，共八十五頁。概述(ɡàishù)病因(bìngyīn)病變(bìngbiàn)結(jié)局炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常心瓣膜結(jié)構、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關閉不全）

血流動力學顯著改變

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一第二頁，共八十五頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病

心臟瓣膜(bànmó)

病變

二尖瓣(Mirtral)狹窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)

主動脈瓣(Aortic)肺動脈瓣(Pulmonary)

關閉不全(Incompetence)

第三頁，共八十五頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病心臟(xīnzàng)血流動力學示意圖第四頁，共八十五頁。風濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）

---------是風濕性炎癥過程(guòchéng)中所致的瓣膜損害心臟瓣膜(bànmó)

平面示意圖第五頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄(MirtralStenosis)第六頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄病因最常見(chánɡjiàn)：風濕熱罕見：先天畸形老年鈣化類風關SLE第七頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄病理(bìnglǐ)風濕熱

二尖瓣粘連(zhānlián)融合MSLA擴大致左主支氣管升高(shēnɡɡāo)

左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變第八頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣口面積

正常成人(chéngrén):4～6cm2輕度狹窄:1.5～2cm2中度狹窄:1.0～1.5cm2重度狹窄:<1.0cm2第九頁，共八十五頁。圖示：二狹并二閉，瓣膜口縮小固定(gùdìng)呈魚口狀第十頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄病理(bìnglǐ)生理MS左房壓力(yālì)增高左房增大(zēnɡdà)肺動脈高壓右心室增大與右心衰竭嚴重MS時，可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室第十一頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難最早癥狀；2.咯血(kǎxiě)

3.咳嗽4.聲音嘶啞癥狀①突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴張破裂引起，常出血劇烈②咳血性痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難時發(fā)生(fāshēng)③粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫④肺梗死伴有咯血⑤伴有肺部感染時可有痰中帶血咯血(kǎxiě)原因第十二頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)1.二尖瓣狹窄的心臟(xīnzàng)體征：2.肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征體征P2亢進(kàngjìn)；GrahamSteell雜音；右心室擴大伴TI時，有全收縮期吹風樣雜音心尖搏動(bódòng)不明顯；心音--S1亢進和開瓣音；瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱無開瓣音；雜音--舒張中晚期隆隆樣雜音第十三頁，共八十五頁。實驗室和其他(qítā)檢查一、X線檢查(jiǎnchá)：左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后壁。

圖解：胸片后前位（前圖）示兩肺淤血。兩肺門模糊。梨形心。心尖(xīnjiān)位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，表明無左心室增大。第十四頁，共八十五頁。實驗室和其他(qítā)檢查二、心電圖：可見(kějiàn)二尖瓣P波，>0.12秒，伴切跡。電軸左偏。右室大。圖解：心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導聯(lián)S波深大。心電圖上同時(tóngshí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大第十五頁，共八十五頁。實驗室和其他(qítā)檢查三、超聲心動圖：是明確(míngquè)和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。

超聲特點：M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期(zǎoqī)形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動。四、心導管檢查：第十六頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷：雜音+X線或心電圖,可診斷;超聲心動圖檢查可確診鑒別診斷：與舒張期隆隆樣雜音相鑒別。1.嚴重二尖瓣反流、左→右先天性心臟病和高動力(dònglì)循環(huán)（甲亢、貧血等）2.Austin-Flint雜音3.左房粘液瘤第十七頁，共八十五頁。

并發(fā)癥

心房顫動：常見

急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥

血栓(xuèshuān)栓塞右心衰竭：晚期常見

感染性心內(nèi)膜炎：較少見

肺部感染：常見

第十八頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)

一般治療:預防(yùfáng)感染（風濕熱、心內(nèi)膜炎）避免劇烈體力活動，定期復查限鈉，利尿劑，糾正貧血第十九頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)

處理并發(fā)癥

大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿急性肺水腫：同急性左心衰處理心房顫動：控制心室率，爭取復律并維持預防栓塞：華法令(fǎlìng)

右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛第二十頁，共八十五頁。二尖瓣狹窄(MS)---治療(zhìliáo)

介入(jièrù)和手術治療

單純(dānchún)MS瓣膜彈性好

單純MS瓣膜彈性差瓣葉嚴重鈣化左心房內(nèi)有血栓

瓣下結(jié)構畸形合并明顯MI輕重二尖瓣球囊成形術閉式分離術

直視分離術

人工瓣膜置換術

第二十一頁，共八十五頁。

經(jīng)皮球(píqiú)囊二尖瓣成形術：

第二十二頁，共八十五頁。

經(jīng)皮球(píqiú)囊二尖瓣成形術：

第二十三頁，共八十五頁。二尖瓣關閉不全(MirtralIncompetence)第二十四頁，共八十五頁。病因(bìngyīn)和病理慢性

風心?。鹤畛Ｒ姸獍昝摯?tuōchuí)：冠心病：乳頭肌功能失常腱索斷裂：多數(shù)原因不明。二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸形左心室顯著擴大：其他第二十五頁，共八十五頁。病因(bìngyīn)和病理急性:腱索斷裂心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷(chuāngshāng)

人工瓣損壞第二十六頁，共八十五頁。病因(bìngyīn)和病理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性:持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

MI主要(zhǔyào)累及左房、左室，最后累及右室

第二十七頁，共八十五頁。病理(bìnglǐ)生理二尖瓣關閉不全左房、左室容量(róngliàng)負荷過重肺淤血、肺水腫第二十八頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)急性(jíxìng)：輕度--勞力性呼吸困難

嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力代償期長，失代償期短嚴重(yánzhòng)癥狀(zhèngzhuàng)第二十九頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)慢性(mànxìng)

1.心尖搏動：2.心音：

S1:正?；驕p弱S2:分裂增寬S3:見于嚴重反流時喀喇音:二尖瓣脫垂體征第三十頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)慢性

3.心臟(xīnzàng)雜音：

收縮期瓣葉攣縮者:吹風樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性體征第三十一頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)急性1.心尖搏動：2.心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見(chánɡjiàn)

3.心臟雜音:反流性---非全收縮期低調(diào)遞減型嚴重反流---S3和舒張期隆隆樣雜音體征第三十二頁，共八十五頁。實驗室和其他(qítā)檢查

X線檢查(jiǎnchá)：心電圖：超聲心動圖：放射性核素心室造影：左心室造影：第三十三頁，共八十五頁。二尖瓣關閉不全(MI)

胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖(xīnjiān)下沉.側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移

第三十四頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷(zhěnduàn)

急性：病因+癥狀+雜音+X線慢性：確診有賴超聲鑒別診斷

三尖瓣關閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音第三十五頁，共八十五頁。并發(fā)癥心房顫動

感染性心內(nèi)膜炎

體循環(huán)栓塞(shuānsè)

心力衰竭

第三十六頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)急性：

1.治療目的：降低(jiàngdī)肺靜脈壓增加心排血量糾正病因2.內(nèi)科治療為術前過渡 3.外科治療為根本第三十七頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)

慢性內(nèi)科治療：

1.預防感染（心內(nèi)膜炎及風濕熱）2.處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭(xīnlìshuāijié)

外科治療：

1.人工瓣膜置換術：2.二尖瓣修復術：第三十八頁，共八十五頁。主動脈瓣狹窄(AorticStenosis)第三十九頁，共八十五頁。病因(bìngyīn)和病理風心?。憾喟锳I或二尖瓣損害(sǔnhài)先天性畸形其他：第四十頁，共八十五頁。病理(bìnglǐ)生理AS→LVH（向心性）→左心室功能衰竭(shuāijié)

嚴重AS

心肌氧耗增加心肌毛細血管密度相對減少舒張(shūzhāng)期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠狀動脈灌注壓降低

冠脈血流心肌缺血

第四十一頁，共八十五頁。病理(bìnglǐ)生理AS左室射血負荷(fùhè)增加左心室向心性(xīnxìng)肥厚AS冠狀動脈及腦動脈血流減少

左心衰竭

心臟性猝死第四十二頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)呼吸困難：晚期肺淤血常見(chánɡjiàn)

心絞痛：運動誘發(fā)暈厥：腦缺血引起癥狀三聯(lián)征第四十三頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他(qítā):收縮壓和脈壓均下降LV擴大，心界向左下移位體征第四十四頁，共八十五頁。實驗室和其他(qítā)檢查

X線檢查：心電圖：超聲心動圖：明確診斷并判定狹窄(xiázhǎi)程度心導管檢查：第四十五頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷---確診(quèzhěn)有賴超聲鑒別診斷---

應與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動圖第四十六頁，共八十五頁。并發(fā)癥心律失常：心臟性猝死：

感染性心內(nèi)膜炎:少見(shǎojiàn)

體循環(huán)栓塞：少見心力衰竭：右心衰少見胃腸道出血：第四十七頁，共八十五頁。內(nèi)科(nèikē)治療預防(yùfáng)感染定期復查:無癥狀--2年復查一次中、重度--6～12個月復查一次

抗心律失常

抗心絞痛治療心衰：限鈉，洋地黃，應用利尿劑第四十八頁，共八十五頁。外科(wàikē)治療重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術的主要(zhǔyào)指征有冠心病者，需同時作冠脈旁路移植術有創(chuàng)治療：局限

第四十九頁，共八十五頁。經(jīng)皮球(píqiú)囊主動脈瓣成形術：高齡、心衰、手術高?；颊?/p>

第五十頁，共八十五頁。主動脈瓣關閉不全(AorticIncompetence)第五十一頁，共八十五頁。病因(bìngyīn)和病理

慢性(mànxìng)

主動脈瓣疾病(jíbìng)

主動脈根部擴張

風心病：感染性心內(nèi)膜炎：先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎特發(fā)性嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化急性：

感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂

第五十二頁，共八十五頁。病理(bìnglǐ)生理急性(jíxìng)血流反流入LVLV容量(róngliàng)負荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性慢性容量負荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）第五十三頁，共八十五頁。病理(bìnglǐ)生理舒張(shūzhāng)期主動脈血液返流左心(zuǒxīn)擴大與左心(zuǒxīn)衰竭相對性二尖瓣狹窄

脈壓增大AI第五十四頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)急性(jíxìng)：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓慢性：可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見癥狀(zhèngzhuàng)第五十五頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)慢性

血管:脈壓↑（周圍血管征）右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動(bódòng)

心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力體征第五十六頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)慢性

心音：S1減弱,A2減弱,心底部收縮期噴射音,心尖(xīnjiān)區(qū)S3

心臟雜音：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼氣時易聽到,重度反流（Austin-Flint雜音）

體征第五十七頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)急性

血管：無明顯周圍(zhōuwéi)血管征

心尖搏動：正常

心音：S1減低或消失P2成分增強,S3常見

心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低體征第五十八頁，共八十五頁。X線檢查“主動脈瓣心型”

心臟在正位(zhènɡwèi)像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形第五十九頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷

典型雜音伴周圍血管(xuèguǎn)征，可診斷;超聲確診鑒別診斷GrahamSteel雜音第六十頁，共八十五頁。并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎:常見室性心律失常:常見心臟性猝死:少見心力衰竭(xīnlìshuāijié):急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚第六十一頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)急性

外科治療:為根本措施內(nèi)科治療:

為術前準備(zhǔnbèi)--降肺靜脈壓增加心排血量穩(wěn)定血流動力學第六十二頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)慢性

內(nèi)科治療:預防及控制(kòngzhì)感染、處理合并癥

外科治療_____________________________________________癥狀左心室功能不全治療方法有有手術無有手術有無先內(nèi)科治療，無效則手術_____________________________________________第六十三頁，共八十五頁。三尖瓣狹窄(xiázhǎi)(TS)

第六十四頁，共八十五頁。TS----病因(bìngyīn)、病理和病理生理病因：風心病最常見病理：與MS相似,但損害較輕病理(bìnglǐ)生理：

1.跨三尖瓣壓差↑,RA壓升高→體循環(huán)壓↑→體循環(huán)淤血

2.RV排血量減少第六十五頁，共八十五頁。TS----臨床表現(xiàn)---疲乏(pífá)，腹脹可并發(fā)心房顫動和肺栓塞---體循環(huán)淤血，開瓣音，舒張期隆隆樣雜音癥狀體征第六十六頁，共八十五頁。TS實驗室和其他檢查

診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

經(jīng)超聲心動圖診斷與鑒別治療第六十七頁，共八十五頁。三尖瓣關閉不全(TI)

第六十八頁，共八十五頁。三尖瓣關閉不全功能性常見而器質(zhì)性少見

重者有右心衰竭癥狀(zhèngzhuàng)

并發(fā)癥--房顫、肺栓塞1.右心衰竭體循環(huán)淤血征2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音癥狀(zhèngzhuàng)體征第六十九頁，共八十五頁。三尖瓣關閉不全治療

內(nèi)科治療： 1.無肺動脈高壓無需手術2.處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)(zhāngjié)）外科治療：第七十頁，共八十五頁。肺動脈瓣狹窄(xiázhǎi)(PS)第七十一頁，共八十五頁。肺動脈瓣狹窄(xiázhǎi)常見病因:先天性畸形風濕性極少見類癌綜合征為罕見(hǎnjiàn)病因第七十二頁，共八十五頁。肺動脈瓣關閉不全(PI)第七十三頁，共八十五頁。肺動脈瓣關閉不全(PI)

病因

多繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張

特發(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見

病理生理

無肺動脈高壓，可多年(duōnián)無癥狀有肺動脈高壓，加速右心衰發(fā)生第七十四頁，共八十五頁。肺動脈瓣關閉不全(PI)

臨床表現(xiàn)

原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，PI表現(xiàn)被掩蓋1.血管(xuèguǎn)和心臟搏動：2.心音與雜音：肺動脈高壓癥狀(zhèngzhuàng)體征第七十五頁，共八十五頁。肺動脈瓣關閉不全(PI)實驗室和其他檢查

X線檢查心電圖超聲心動圖治療治療

治療原發(fā)疾病為主在嚴重反流導致難治性右心衰竭(shuāijié)時，才考慮對瓣膜進行手術治療第七十六頁，共八十五頁。多瓣膜病

第七十七頁，共八十五頁。多瓣膜病病因一種疾病損害幾個(jǐɡè)瓣膜一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累不同疾病分別導致不同瓣膜損害：少見第七十八頁，共八十五頁。多瓣膜病病理生理：

血流動力學特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴重(yánzhòng)程度

第七十九頁，共八十五頁。多瓣膜病特點：

嚴重損害掩蓋輕損害近端瓣膜損害較顯著(xiǎnzhù)

總的血流動力學異常明顯第八十頁，共八十五頁。多瓣膜病治療

內(nèi)科治療