高血壓急癥

靜脈用降壓藥物的合理選擇

1內(nèi)容提要基本概念和認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化常見靜脈用降壓藥物瀏覽不同疾病狀態(tài)的治療選擇2JNCVII對(duì)高血壓急癥的重新定義

和對(duì)高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)

1。JNCVII：美國高血壓預(yù)防、檢測、評(píng)價(jià)和治療的全國治療委員會(huì)第七次報(bào)告3高血壓危象（Hypertensivecrises）

高血壓急癥（Hypertensiveemergency）

高血壓亞急癥（Hypertensiveurgency）1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期4高血壓急癥定義更加簡明化

高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)高血壓急癥是指血壓明顯升高（180/120mmHg）同時(shí)合并伴靶器官損害，需要住院和靜脈藥物治療，立即降低血壓，以阻止或減少靶器官損害。靶器官損害：高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性左心衰伴肺水腫、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、子癇、主動(dòng)脈夾層

1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期5高血壓急癥定義更加簡明化

高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對(duì)水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高，例如，急性腎小球腎炎患者。1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期6高血壓急癥定義更加簡明化

高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)急進(jìn)型高血壓，惡性高血壓不再延用1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期7高血壓亞急癥定義

高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)血壓明顯升高，但不伴有靶器官損害1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期8“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期 知曉率治療率控制率 高血壓急癥 發(fā)病率 美國 70%59% 34% 1-2%

（占高血壓患者）中國 30%24%6%5% 9高血壓急癥降壓目標(biāo)

高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)

幾分鐘-1小時(shí)MBP<=25%2-6小時(shí)160/100-110mmHg24-48小時(shí)正常血壓除動(dòng)脈夾層：30’將血壓降至正常SBP100mmHg1。JNCVII10

理解自動(dòng)調(diào)節(jié)閾，正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾上調(diào) 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾 下限 上限正常人 MBP 60mmHg 120mmHg

慢性高血壓患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg

灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)

胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個(gè)體差異11降壓的緊急度

高血壓急癥的新認(rèn)識(shí)降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值mmHg主動(dòng)脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時(shí)正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時(shí)正常范圍高血壓腦病2-4小時(shí)DBP100-110(或降低10-15）缺血中風(fēng)當(dāng)MBP>130或SBP>220降MBP降20%顱內(nèi)出血當(dāng)>180/105mmHg6-48小時(shí)MBP維持<130

胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期12高血壓急癥的治療原則

高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降過快或過度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足。13JNCVII,腦卒中等國內(nèi)外指南

及近期review文獻(xiàn)對(duì)高血壓急癥

藥物選擇的指導(dǎo)意見

14151617指南推薦的靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉貝洛爾艾斯洛爾Propranolol酚妥拉明可樂定急診臨床可獲得的常用靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明18烏拉地爾

腎上腺素能受體拮抗劑作用機(jī)制：選擇性阻滯外周血管α1受體和興奮中樞5-HT1A受體，同時(shí)擴(kuò)張阻力血管和降低反射性交感活性，即擴(kuò)張血管同時(shí)周圍交感張力下降優(yōu)勢：1.中樞和外周雙重作用機(jī)制，降壓同時(shí)不增加心率

2.起效迅速<3-5min

，可靜脈滴注及靜推

3.降壓同時(shí)不影響顱內(nèi)壓，不影響腎血流，改善心功能

4.沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。偶見頭暈、惡心應(yīng)用范圍：大多數(shù)高血壓?？删S持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人19硝普鈉血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制：硝普鈉中的亞硝基是它的擴(kuò)血管基團(tuán)，可分解為NO引起血管擴(kuò)張。由于NO極不穩(wěn)定，停止滴注1～2min血壓即回升優(yōu)勢 1.起效很快，作用時(shí)間短

2.降壓作用強(qiáng)

3.降壓反應(yīng)率高95-100%（3）應(yīng)用范圍：大部分高血壓患者1。PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19622。WilliamJ.,etal.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-4923。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199520硝普鈉缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用限制（1-3）缺點(diǎn)下列情況臨床應(yīng)用受限必須應(yīng)用時(shí)的建議血壓降得太快，不易控制,易出現(xiàn)低血壓無動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)護(hù)動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)護(hù)見光易分解，保存及應(yīng)用過程中需避光不能避光避光應(yīng)用易引起氰化物蓄積中毒應(yīng)用超過24小時(shí)肝、腎功能衰竭慎用1.應(yīng)用時(shí)間<24小時(shí),藥物濃度<2ug/kg/min2.>24小時(shí)，連續(xù)使用24～48h應(yīng)做血氰化物測定3.降低腦血流，增加顱內(nèi)壓

高血壓腦病，中風(fēng)慎用DBP>140mmHg可考慮減少冠狀血流，增加死亡率冠脈綜合征1。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962。2。JosephVaron,ect.ClinicalreviewThemanagementofhypertensivecrises.CriticalCare2003,7:374-384。3。AndrewR.,ect.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-512硝普鈉有潛在嚴(yán)重毒性，建議用于臨床特別需要以及肝腎功能正常的患者（1-3）21

異山梨醇酯或硝酸甘油

血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈優(yōu)勢

擴(kuò)張冠脈作用明顯缺點(diǎn)1.頭痛，心動(dòng)過速和低血壓是首要付作用

2.顱內(nèi)壓高、青光眼禁用

3.血容量過低時(shí)謹(jǐn)防體位性低血壓

4.個(gè)體對(duì)劑量敏感性差別大應(yīng)用范圍：JNCVII僅推薦用于--高血壓合并心梗/心絞痛冠脈綜合征

由于硝酸甘油對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱，JNCVII未推薦用于其它高血壓急癥JNCVII.PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962，AndrewR.,etal.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-51222尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機(jī)制

通過抑制血管平滑肌收縮，擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈。優(yōu)勢：1.降壓作用快速、明顯

2.對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)

3.與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用缺點(diǎn)：引起反射性心率加快，對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時(shí)慎用應(yīng)用范圍：大多數(shù)高血壓23各種類型高血壓急癥的推薦藥物選擇24高血壓急癥并發(fā)癥的發(fā)生頻率腦梗塞 24.5%; 腦病 16.3%;急性心衰/肺水腫 36.8%;心梗/心絞痛 12%; 顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血 4.5%;子癇 4.5%主動(dòng)脈夾層 2%;

JonD,ect.Managementofhypertensivecrises-thescientificbasisfortreatmentdecisions.AmJHypertensions2001;14:1154-116725常見高血壓急癥合并的臨床狀況腦血管事件：腦梗塞，腦病，腦出血心血管：急性心衰/肺水腫，心梗和心絞痛腎臟：急性腎功衰竭

26高血壓急癥合并腦血管事件時(shí)降壓藥物的選擇27高血壓急癥合并腦血管事件降壓目標(biāo)起始降壓值降壓幅度/降壓目標(biāo)腦梗塞>220/120mmHg（1）降低10-15%在24小時(shí)內(nèi)（1）腦出血>200/110mmHg（1）維持在180/105mmHg（1）高血壓腦病>180/120mmHg（3）降幅25%在2-3小時(shí)（2）24小時(shí)達(dá)160/100mmHg1.EUSI20032。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。3。JNCVII28腦灌注顱內(nèi)壓腦灌注受腦灌注壓影響應(yīng)維持腦血流灌注相對(duì)穩(wěn)定

腦灌注壓=動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓(ICP)MAP80mmHg<20-25mmHg

高血壓急癥合并腦血管事件

靜脈降壓藥選擇時(shí)需考慮的因素JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh.

ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisionsAmJHypertens2001;14:1154–116729腦卒中時(shí)顱內(nèi)壓升高

正常情況：腦循環(huán)通過腦血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行控制，以維持腦灌注壓的相對(duì)恒定

腦卒中：1.腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受到損傷，腦血流量直接受腦灌注壓的影響，血壓改變則腦血流量

（CBF）發(fā)生相應(yīng)的變化

2.血壓升高，腦血流增加

SpahF,WalsemannS.Potentialbeneficaleffectsofurapidilintheprimaryandsecondarypreventionofstrok

。BloodPressure19954(Suppl3):62-67.30一些常用降壓藥可升高顱內(nèi)壓

烏拉地爾無影響

Wüstonetal.1990,Puchrstein1989，Husseinetal.1989,Angeretal.1988，vanAkenetal.1986,Puchsteinetal.1983鈣拮抗劑升高

Lisketal.1993,Hiroseetal.1991，Wustenetal.1990,

Hayashinetal.1988;giffinetal，1983，Mazzonietal,1985,Bedfordetal1983,Berteletal.1985,Bertaletal.1983硝酸甘油升高

Iwanagaetal.1995,Matsuyamaetal.1992，Cottrelletal.1980,Guptaetal.1980硝普納升高

Stromholmetal.1996,Egemenetal.1993,Fitchetal.1988,Cottrelletal.197831P<0.06 Friedhelm,etal.BloodPressure.1995;4(Suppl):62-67給藥后3分鐘烏拉地爾與硝苯地平對(duì)顱內(nèi)壓力的影響給藥后10分鐘顱內(nèi)壓力的改變32尼卡地平不增加腦梗死患者梗死區(qū)域血流

16名腦?；颊唠S機(jī)對(duì)照研究中，尼卡地平治療后梗死區(qū)域的血流沒有增加，甚至有所下降，而對(duì)照組卡托普利和a-受體拮抗劑可樂定（clonidine)的治療使梗死區(qū)域的血流明顯增加JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh。ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisions。AmJHypertens2001;14:1154–1167。*LiskD,GrottaJ,LamkiL,TranH,TaylorJ,MolonyD:Shouldhypertensionbetreatedafteracutestroke?:arandomizedcontrolledtrialusingsinglephotonemissioncomputedtomography.ArchNeurol1993;50:855–862鈣拮抗劑對(duì)腦血流影響33適合的藥物需謹(jǐn)慎選擇的藥物（1）禁用的藥物腦梗塞烏拉地爾（1）尼卡地平*DBP>140mmHg,硝酸甘油硝普鈉可樂定甲基多巴利血平二氮嗪腦出血烏拉地爾（1）DBP>140mmHg,硝酸甘油硝普鈉高血壓腦病烏拉地爾尼卡地平*硝普鈉（2）1.EUSI20032。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。3。JNCVII高血壓急癥合并腦血管事件降壓藥物選擇34高血壓急癥合并心血管系統(tǒng)損害時(shí)降壓藥物選擇

35高血壓急癥合并心血管系統(tǒng)損害時(shí)降壓目標(biāo)

降壓幅度/降壓目標(biāo)急性心衰/肺水腫心衰改善一般SBP下降10-15%（3）心梗/心絞痛沒有缺血（Cessationofischemia）（3）動(dòng)脈夾層30分鐘SBP降至100mmHg（1）1.JNCVII2。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19623。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-49236■不增加心肌耗氧量■抑制交感和RAS系統(tǒng)

急性心血管病靜脈降壓藥選擇原則37

亞寧定減少心肌耗氧量384ug/Kg.min的烏拉地爾對(duì)缺血性心臟病心力衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué)影響。

肺動(dòng)脈壓心率烏拉地爾不增加心率，降低肺動(dòng)脈壓江柳春，內(nèi)科急危重癥雜志。1999，5（1）21-2239烏拉地爾增加心輸出量（CO)

良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)p<0.014ug/Kg.min的烏拉地爾對(duì)心力衰竭患者的血液動(dòng)力學(xué)影響

快速高效改善心功能：10min

心輸出量3.4L/min5.1L/min

心臟指數(shù)（CI）2.03.2L/min劉梅林，中華心血管雜志，1997.25（5）359-36140硝酸甘油心衰中應(yīng)用可能出現(xiàn)的不良影響MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199541擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈不增加心肌耗氧量

高血壓急癥合并心梗

靜脈降壓藥選擇時(shí)需考慮的因素42硝酸甘油適合用于心絞痛心梗患者的降壓治療Nitroglycerinisanantianginalandantihypertensiveagentthat,bydirectlyinteractingwithnitratereceptorsonvascularsmoothmuscle,dilatesperipheralcapacitanceandresistancevessels.Bydiminishingpreload,nitroglycerindecreasesleftventriculardiastolicvolumeandpressureandmyocardialwalltension,thusreducingmyocardialoxygenconsumption.Additionally,thesechangesfavorredistributionofcoronarybloodflowtothesubendocardium,whichismorevulnerabletoischemia.Nitroglycerinalsomaydilatebothepicardialcoronaryvesselswithstenosisandtheircollaterals,andincreasebloodsupplytoischemicregions.GeorgeA.Mansoor,MD,MRCP,*andWilliamH.Frishman,MD.ComprehensiveManagementofHypertensiveEmergenciesandUrgencies.HeartDisease2002;4:358–371

43JNCVII推薦硝酸甘油用于急性心絞痛和心梗治療，未將其推薦在其它高血壓急癥的應(yīng)用

44硝普鈉對(duì)心?；颊哂性黾铀劳雎实目赡躀nalargerandomized,placebo-controlledtrial,74nitroprussidewasshowntoincreasemortalitywheninfusedintheearlyhoursafteracutemyocardialinfarction(mortalityat13weeks,24.2%vs12.7%).PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196245不增加心臟射血頻率--心率

動(dòng)脈夾層

靜脈降壓藥選擇時(shí)需考慮的因素46高血壓急癥合并心血管系統(tǒng)損害時(shí)降壓藥物的選擇適合的藥物需謹(jǐn)慎選擇的藥物禁用的藥物急性心衰/肺水腫硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油依鈉普利尼卡地平(1)拉貝洛爾(1)

心梗/心絞痛硝酸甘油艾司洛爾拉貝洛爾

尼卡地平(1)（冠狀動(dòng)脈缺血慎用）依鈉普利(1)硝普鈉增加死亡率（2）動(dòng)脈夾層硝普鈉/烏拉地爾/尼卡地平/與艾司洛爾合用1.JNCVII2。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19623。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-49247高血壓急癥合并腎功能不全時(shí)降壓藥物的選擇48高血壓急癥合并腎功能不全時(shí)的降壓目標(biāo)降壓幅度/降壓目標(biāo)急性腎功能衰竭0-12小時(shí)MBP降低0-25%(1)1。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。

2。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.